Evaluación neumologica preoperatoria

1. Evaluación Preoperatoria
Pulmonar

2. Introducción.
 Complicaciones Postoperatoria aumenta
morbimortalidad.
 Amerita conocer los cambios fisiologicos
que surge por cirugia y anestesia.
 Reconocer los factores de riesgo
pulmonar.

3. Cambios de la función pulmonar con
cirugia.
1) Volumenes Pulmonares.
2) Función diafragmatica.
3) Intercambio Gaseoso.
4) Control de la respiración.
5) Mecanismos de defensa pulmonar.

4. Volumenes Pulmonares
 Patrón Pulmonar anormal postquirurgico
es restrictivo.
 Reducción moderada a severa en la
capacidad vital (CV en un 70%).
 Pequeña reducción en la capacidad
funcional residual (CFR en un 50%).
 Principalmente con cirugia toracica y
abdominal alta y pueden durar hasta l
semana.

5. Otros volumenes que se ven alterados
 Capacidad Pulmonar Total ( TLC).
 Capacidad Inspiratoria (IC).
 Volumen de Reserva Expiratoria (ERV).
 Volumen Residual (RV).
 FEV1.

6. No se ve alterado.
 FEV1/FVC%.
 Esto indica que una obstrucción mayor no
ocurre.

7. Causas que alteran el FRC
 Dolor Postquirurgico y contracción
muscular.
 Disfunción diafragmatica.

8. Relación FRC y CC
 FRC es el volumen pulmonar al final de
una espiración tidal normal.
 Capacidad de Cerrado (CC) es el volumen
pulmonar al cual la pequeña via aerea en
las bases comienzan a cerrarse durante la
espiración.
 Lo anterior se da por disminución de la
tracción radial de la via aerea.

9. Relación FRC y CC
 Es la llave en la evolución de los cambios
postoperatorios de la función pulmonar.
 Normalmente FRC es mayor que CC.
 Cuando CC es mayor, volumen pulmonar
cae para incrementar lo suficiente durante
la respiración tidal pero no se abre todos
los alveolos (atelectasias).
 Si FRC es mayor que el CC, durante la
respiración tidal, se produce areas de baja
V/Q.

10. Condiciones que alteran la relación FRC
y CC
 Disminuye FRC:
*Posición Supina.
*Obesidad.
*Embarazo.
*Anestesia General.
*Dolor Abdominal.
 Aumenta CC:
*Edad Avanzada.
*Fumado.
*EPOC
*Edema Pulmonar.

11. Función Diafragmatica
 Disfunción diafragmatica es un factor
contribuyente a disminuir volumenes
pulmonares postoperatorio.
 Hay una disminución de la carga eferente
a nervios frenicos, como resultado de
reflejos inhibitorios que se originan a nivel
de receptores simpaticos, vagales o
esplacnicos.

12. Intercambio Gaseoso
 Hipoxemia arterial postoperatoria puede
ocurrir.
 Implica 2 fases:
a)Primera fase en las primeras horas luego
de anestesia y cirugia (primers 24h).
b)Segunda fase que persiste por varios dias
o semanas de la cirugia.

13. Mecanismos que intervienen en primera
fase.
 Efecto residual de anestesia.
 Alteración Ventilación-Perfusión.
 Vasoconstricción Pulmonar hipoxemica
inducida por anestesicos.
 Shunt derecha-izquierda.
 Hipoventilación alveolar.
 Gasto cardiaco deprimido.
 Aumento del oxigeno consumido de
musculos perifericos.

14. Mecanismos que intervienen en 2da fase.
 Reducción en FRC y cambios en la relación
FRC-CC.
 Hipoventilación alveolar.
 Aumento del espacio muerto ventilatorio.
 Disminución de la tensión de oxigeno
venosa mixta debido a :
A) incremento del consumo de oxigeno.
B) Disfunción Gasto Cardiaco.
C) Disminuye la capacidad transporte O2.

15. Control de la respiración/Depresión
Respiratoria.
 Dos Factores son responsables:
a) Efecto residual de agentes anestesicos y
preanestesicos en el control respiratoria
inspiratoria y reduce la respuesta ventilatoria a
hipercapnia, hipoxia y acidemia.
b) Narcoticos deprimen el control hipoxemico e
hipercapnico, reduce VT, reduce VM y aumenta
PaCO2, altera patron respiratorio, puede
precipitar apneas del sueño.

16. Mecanismo de defensa pulmonar.
 Tos.
 Transporte mucociliar.

17. Mecanismos de defensa pulmonar
 Dolor postoperatorio, excesivo uso de
narcotico, inhiben la tos.
 Claramiento mucociliar esta alterado hasta
una semana despues de cirugia abdominal
alta.
 Ineficaz reflejo de la tos contribuye a
reducir el claramiento mucociliar.

18. Factores que alteran los mecanismos de
defensa mucociliar.
 Daño ciliar luego de entubación
endotraqueal, inhalación gases mixtos
secos hiperoxicos.
 Reduce la velocidad de la mucosa traqueal
debido a la presencia de tubo
endotraqueal.
 Inhibición del transporte mucociliar debido
a anestesicos.
 Atelectasias.

19. Complicaciones Pulmonares asociados a
cirugia.
 Atelectasias.
 Infecciones: Traqueobronquitis,
Neumonia.
 Exacerbaciones de enfermedades
pulmonares cronicas.
 Insuficiencia respiratoria y ventilación
mecanica prolongada.
 Tromboembolismo pulmonar.

20. Complicaciones Pulmonares asociado a
cirugia toracica.
 Bypass Arteria Coronaria: Daño del nervio
frenico, derrame pleural tardio.
( Incidencia 10%).
 Toracotomia con resección pulmonar:
Fistula bronquiopleural o empiema.
Incidencia 5-20%.
 Esternotomia Media: Infección de la herida
( Mediastinitis u Osteomielitis). Incidencia
1-2%.

21. Factores Asociados a complicaciones
pulmonares postoperativo
 Factores de riesgo preoperatorio.
 Factores de riesgo intraoperatorio.
 Factores de riesgo postoperatorio.

22. Factores de riesgo preoperatorio.
 Problemas Pulmonares Cronicos.
 Fumado.
 Edad.
 Obesidad.
 Estado Nutricional.
 Antecedente de infecciones en tracto
respiratorio.

23. Factores de riesgo intraoperatorio
 Tipo de anestesia.
 Duracion de la anestesia.
 Sitio de la cirugia.
 Tipo de incisión quirurgica.

24. Factores de riesgo postoperatorio
 Inmobilización.
 Inadecuado control del dolor.

25. Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Cronica.
 Complicaciones operatorias varian del 25
hasta el 100%.
 Dependen del tipo de cirugia, magnitud de
disfunción respiratoria ya existente,
criterio de definición de complicación.
 El riesgo aumenta en más del 50% si FEV1
esta debajo de 65% de lo predicho.
 El riesgo aumenta en pacientes
hipercapnicos.

26. Continuación
 Pacientes con un FEV1 tan bajo como 450
ml tolera una cirugia en forma segura.
 Ante una cirugia se debe sopesar el costo
vrs beneficio.
 Incremento de complicaciones se da por
alteración de la capacidad de cerrado e
incrementa la probabilidad de atelectasia y
alteración V/Q.

27. Enfermedades Pulmonares Restrictivas
 El riesgo de complicaciones es
desconocido.
 Se espera que el riesgo operatorio en este
tipo de paciente es alto por 2 razones:
A) FRC esta reducida.
B) Alterado la habilidad de aclarar las
secreciones del arbol respiratorio.

28. Complicaciones relacionadas a
enfermedades restrictivas.
 Sarcoidosis: Complicado por aspergiloma y
hemoptisis.
 Cirugia correctiva de cifoescoliosis.
 Miastemia Gravis asociado a timoma.

29. Sarcoidosis
 Sarcoidosis evoluciona a fibrosis y cambios
cavitarios en lobulos superiores.
 Tienden a hacer aspergilomas en
cavidades.
 Por su pobre función pulmonar se manejan
de forma conservadora.
 Si su manejo conservador fracaza requiere
toracotomia y resección pulmonar.
 En postoperatorio: Fistulas
broncopleurales y empiemas.

30. Cifoescoliosis
 Se recomienda cirugia si esto conlleva a
deterioro de la función pulmonar.
 Complicaciones ocurren en un 20% de
pacientes.
 Compicaciones relacionadas a pleura:
Neumotorax, derrame pleural, fistula
broncopleural, empiema.

31. Factores de riesgo en cifoescoliosis
 Escoliosis No idiopatica.
 Procedimiento espinal anterior.
 Edad mayor de 20 años.
 Retardo mental.
 Hipoxemia preoperatoria.
 Test Funcional Pulmonar Obstructivo.

32. Miastemia Gravis
 Durante su vida requerira Timectomia.
 Requeriran hasta 3 dias de ventilación
mecanica en el postoperatorio.
 Presión espiratoria estatica maxima
reducida en menos del 66% de lo predicho
requerira periodo prolongado de
ventilación mecanica.
 Anticolinesterasas seran suspendidas
antes cirugia y reiniciada 24 a 48 hrs
posterior.

33. Enfermedad Vascular Pulmonar
 El riesgo postoperatorio es desconocido.
 Se debe de pensar en la hipoxemia
postoperatoria.
 Reserva pulmonar en estos pacientes es
pequeña.

34. Historia de tabaquismo
 Incrementa el riesgo postoperatorio.
 El riesgo se incrementa en forma
significativa al tener un indice tabaquico
mayor de 20 paquetes años.
 Riesgo disminuye si interrumpe el tabaco
8 semanas previas a cirugia.
 El tabaco altera el epitelio respiratorio y la
función pulmonar.

35. Clasificación ASA
 ASA I: Paciente sano, cirugia electiva.
 ASA II: Paciente con enfermedad de un solo
sistema, o enfermedad bien controlada y que no
afecta su vida diaria.
 ASA III: Enfermedad multisistemica o bien
controlada la enfermedad del sistema mayor,
limita la actividad diaria.
 ASA IV:Enfermedad severa e incapacitante, pobre
controlada.
 ASA V: Paciente en peligro de muerte y no se
espera que sobreviva más de 24 hrs.

36. Obesidad
 Acumulación grasa en pared toracica, abdomen,
reduce la distensibilidad total respiratoria en más
del 60%.
 Esto aumenta al tomar posición supina.
 Aumenta volumen minuto, consumo de oxigeno,
producción de CO2.
 Disminución en Volumen Residual Espiratorio.
 Hay areas de atelectasias y alteración en V/Q.
 Mayor predisposición a aspirar.

37. Continuación
 Principal complicación son las atelectasias.
 Factor claro de sindrome apnea
obstructiva del sueño.
 Pueden estar enmascarados por
analgesicos y narcoticos.

38. Estado Nutricional.
 Respuesta ventilatoria reducida a la
hipoxia.
 Disminuye la función del musculo
diafragmatico.
 Alterada la inmunidad humoral y mediada
por celulas.
 Una agresivo soporte nutricional
preoperatorio no a demostrado mejorar su
pronostico.

39. Antecedentes de infecciones
respiratorias.
 Reactividad via aerea e incremento de la
resistencia puede persistir por varias
semanas luego de la infección.
 Disfunción diafragmatica puede estar
latente en infecciones virales.
 Se recomienda si es posible postponer
fecha de cirugia electiva.

40. Tipo de anestesia.
 Pueden algunos causar alteración de la
oxigenación y la eliminación del CO2.
 Cambios en los movimientos toracicos y
diafragmaticos.
 Incrementa espacio muerto, alteración
V/Q, Shunts.
 En ocasiones se debe optar más por
anestesia local.

41. Duración de la anestesia.
 Incidencia pulmonar aumenta en cirugias
arriba de 3 a 4 hrs.
 Pacientes con procedimentos de 4 hrs
tienen mayor oportunidad de neumonia en
el postoperatorio.

42. Sitio Quirurgico.
 Complicaciones dependeran del sitio
quirurgico.
 Tromboembolismo:
a)Menos de l% en procedimientos no
toracoabdominal.
b)Menos de 5% en cirugia abdominal baja.
c)Mas del 5% en cirugia toracica y
abdominal alta.

43. Factores que influyen en complicación
de toracotomia.
 La presencia de una enfermedad pulmonar
previa.
 La cantidad de pulmón funcional que sera
tomado.
 La extención de pulmón que es
disfuncional.

44. Tipo de incisión quirurgica
 En cirugia abdominal, la incisión vertical
trae mayor complicación que la
horizontal ,en laparotomia.

45. Analgesia Postoperatoria inadecuado
 Dolor inhibe la tos y la respiración
profunda, no permite la mobilización
temprana.
 Paciente no reporta el dolor en muchas
ocasiones.

46. Inmovilización
 Tiempo prolongado de encamamiento
puede traer complicaciones.
 FRC disminuye de 500 a 1000 ml al mover
a paciente a posición supina, aumenta
riesgo de atelectasias.
 Mayor riesgo de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo.
 Mal aclaramiento de secreciones.