Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: etiología,epidemiología, comorbilidad, clasificación segun severidad,diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico.

1. Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Escuela de Medicina “Dr. José Francisco Torrealba”
Hospital Militar Dr. “José Ángel Álamo”
4to año de pregrado
Clínica Medicina Interna I
EPOC
Klara Rodríguez
Julio Soto
Alexander Navarro
Octubre 2014

2. EPOC: Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Trastorno pulmonar que se caracteriza por la
existencia de una obstrucción de las vías aéreas
generalmente progresiva e irreversible.
Debido a la superposición de estas
enfermedades en individuos, y a que
comparten algunos factores causales,
se consideran en el mismo grupo de
enfermedades:
- Bronquitis Crónica
- Enfisema
Fisiopatología de la Enfermedad. Stephen McPHEE 6ta edición. 2010

3. Etiología y Epidemiología
• Afecta a mas de 10 millones de personas en EUA
- Bronquitis crónica 75%
- Enfisema 25%
• Hombres de raza blanca
• Mayores de 65 años
• Tabaquismo 90%
• Exposición crónica al sílice, algodón y Humo de
leña 10%
• 15-20% fumadores ≥ 20 paquetes/año
• Deficiencia de inhibidor alfa-proteasa
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014

4. Factores de Riesgo
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

5. Conceptos
• Bronquitis Crónica: lesión y engrosamiento de la
mucosa que ocasiona estrechamientos crónicos de
las vías respiratorias, definido por tos productiva
durante tres meses del año, por dos años
consecutivos. Reversible.
• Enfisema: del griepo soplar o insuflar,
agrandamiento de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales con destrucción de las
estructuras que soportan al alveolo. Disnea
progresiva sin tos productiva. Irreversible.
Fisiopatología de la Enfermedad. Stephen McPHEE 6ta edición. 2010

6. Comorbilidad
• HTA 40-60%
• Insuficiencia Cardiaca 25%
• IRC 21%
• Cardiopatía isquémica 9%
• EVC 9.9%
• Ca pulmón 2-5 veces mas que la población general
• Depresión 25%
• DM 2: 1.5-3 veces mas que la población general
• Osteoporosis 25%
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014

7. Fisiopatología Bronquitis Crónica
Epitelio bronquial
Macrófagos alveolares
Linfocitos
CD8
Neutrófilos
Proteasas
- Destrucción de la pared
alveolar
- Hipersecreciín de moco
- Broncoconstricción
Fisiopatología de la Enfermedad. Stephen McPHEE 6ta edición. 2010

8. Fisiopatología Enfisema
Macrófagos
Oxidantes del humo
del tabaco
Oxidantes
inflamatorios
Stress oxidativo
Neutrófilos
Disbalance
proteasas/antiproteasa
Cambios
estructurales
1.Destrucción del
lecho capilar-alveolar
2.Pérdida del sostén
retroceso elástico
3.Depósito de
colágeno
4.Fibrosis de la vía
aérea
5.Hipertrofia glandular
6.Grandes espacios
bullosos
Proteolítica y
elastolítica
Fisiopatología de la Enfermedad. Stephen McPHEE 6ta edición. 2010

9. Stress oxidativo en EPOC
• Tabaco activa células inflamatorias.
• Estas liberan especies de O2 reactivos.
Acciones:
1. Disminución de antiproteasas.
2. Hipersecreción de moco
3. Hiperpermeabilidad plasmática
4. Broncoconstricción
5. Activación del Factor nuclear-kB: Aumento de
secreción de IL8 y FNT: Acumulación de PMN
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

10. Fisiopatología Enfisema
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

11. Diagnóstico
Anamnesis
• La exposición a factores de riesgo.
• Los antecedentes de asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales,
infecciones respiratorias en la infancia y otras enfermedades
respiratorias.
• Antecedentes familiares de EPOC
• Patrón de desarrollo de los síntomas
• Exacerbaciones y hospitalizaciones por causas respiratorias.
• Comorbilidades
• El impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida del
paciente, como puede ser la limitación de la actividad, la
pérdida de trabajo y el impacto económico, los cambios en los
hábitos familiares y los sentimientos de depresión o ansiedad.
• Posibilidad de abandono de hábito tabáquico.
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

12. Diagnóstico Bronquitis Crónica
Examen Físico
• Tos productiva: esputo espeso, purulento, hemoptisis
escasa.
• Sibilancias: estrechamiento y obstrucción
• Crepitantes insp y esp: ↑ moco, función deficiente del
sistema Mucociliar.
• Taquicardia
• Gasometría arterial: hipercapnia, acidosis respiratoria.
• Hematocrito alto: respuesta a la hipoxemia
• HTP: ICC
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

13. Diagnóstico Bronquitis Crónica
Examen Físico
• ↓ Ruidos respiratorios
• Sibilancias y crepitantes poco comunes
• Gases arteriales: hipercapnia, acidosis respiratoria y
alcalosis metabólica compensadora.
• Hematocrito alto: respuesta a la hipoxemia
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

14. Diferencias clínicas
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

15. Diagnóstico: Paraclínicos
Espirometría
• CVF: volumen de aire forzado que exhala
• VEF: cantidad de aire que exhala durante el 1er
segundo de dicha espiración forzada
• VEF1/CVF < 70% : obstrucción al flujo de aire
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

16. Diagnóstico: Paraclínicos
Espirometría
Estadío Espirometría Clínica
0: En riesgo Normal Tos productiva
I: Leve FEV1/FVC < 70%
FEV1  80% ref
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
Con o sin síntomas
II: Moderado FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30
O <80% ref
Con o sin síntomas
III: Severa FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30
O < 50% ref
Con o sin síntomas
IV: Muy severa FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30
O < 50% ref
Insuficiencia respiratoria o
falla cardíaca

17. Diagnóstico: Paraclínicos
Espirometría post broncodilatadores beta adrenérgicos
La obstrucción no es completamente reversible al
uso de los broncodilatadores de acción corta.
La reversibilidad es una característica definitoria de
asma
Respuesta:
˃ 12% (mín. 200ml): Asma
˂ 12% Asma
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

18. Diagnóstico: Paraclínicos
• Radiografía de Tórax
Casos moderados y severos: Signos de hiperinflación
pulmonar
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

19. Diagnóstico: Paraclínicos
• Radiografía de Tórax
Durante la inspiración el aire vence la resistencia
del moco, pero no durante la espiración: queda
atrapado y se forman los espacios bullosos
Radiografía de tórax que muestra enfisema bulloso bilateral gigante que comprime
los lóbulos inferiores
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

20. Diagnóstico: Paraclínicos
• Determinación de alfa 1 antitripsina
• TC: no se considera rutinaria, util en preoperatorio
de enfisema bulloso
• Pruebas de esfuerzo
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

21. Clasificación de la Disnea
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

22. Índice de Severidad
• BODE
(B) índice de masa corporal
(O) obstrucción al flujo aéreo (FEV1)
( D) disnea
(E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba
de la marcha en 6 minutos (TM6M)
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

23. Índice de Severidad
• Puntuaciones BODE
Métodos diagnósticos en Medicina Clínica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. 2007

24. Fenotipos clínicos propuestos por GesEPOC.
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014

25. Objetivos del Tratamiento
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

26. Tratamiento no farmacológico
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
SEPAR-ALAT, 2009

27. Recomendaciones GOLD
• En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe
iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos,
(beta agonista de vida media prolongada,
anticolinérgicos inhalados, corticoesteroides
inhalados)
• Se puede considerar la combinación de terapias
inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y
FEV1 menor del 60%
• Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos
aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de
55mmHg.
• Los clínicos deben considerar prescribir rehabilitación
pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1
menor a 50%
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

28. Esquema del tratamiento recomendado
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
SEPAR-ALAT, 2009

29. The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

30. Broncodilatadores
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

31. Otros tratamientos farmacológicos
• Mucolíticos: reducen el número de
exacerbaciones.
- Carbocisteina y N-acetil- cisteína
• Alfa-1-antitripsina purificada
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

32. Cirugía
• Bullectomía
• Reducción del volumen pulmonar
• Trasplante pulmonar
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

33. Exacerbaciones
• Las exacerbaciones de los síntomas
respiratorios son episodios clínicos cuyas
causas más comunes son las infecciones del
árbol traqueobronquial y la contaminación
ambiental.
• Solo se indicará ATB a aquellos pacientes que
experimentan signos clínicos de infección:
aumento del volumen o cambios en la
coloración del esputo (purulento) y fiebre.
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

34. Antibióticos - Valoración
1. Exacerbación no Complicada: (<4 episodios
/año, no comorbilidad). VEF1> 50%.
Macrólidos, Cefalosporina II-IIIG
2. Exacerbación Complicada: (>65 años;
>4episodios /año VEF1: 35-50%. Amoxicilina-ácido
clavulánico y fluoroquinolona.
3. Exacerbación severa: Sepsis Bronquial.
VEF1<35%. Cefalosporina 3era-4ta G
antipseudomona y fluoroquinolona.
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

35. Soporte ventilatorio
• No invasivo: dispositivos de presión negativa o positiva CPAP
• Invasiva: tubo oro/nasotraqueal o traqueostomía.
Ventilación mecánica
no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
1.Disnea moderada a
grave, utilizacion de
musculos accesorios,
movimientos
paradójicos
abdominales.
2.Acidosis moderada-grave
(pH 7.30-7.35),
hipercapnia (paCo2 45-
60 mmHg)
3.FR mayor 25 RPM
1.Paro respiratorio
2.Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IAM,
shock, ICC)
3.Alteraciones del estado de consciencia
4.Alto riesgo de aspiración, secreciones viscosas
5.Acidosis grave (pH < 7,25), hipercapmia (PaCO2 < 8,0 kpa
o 60 mmHg), hipoxemia (PaO2 < 5,3 kpa o 40 mmHg)
6.Cirugía facial reciente
7.Traumatismo craneoencefálico
8.Obesidad extrema
9.Complicaciones: TEP, sepsis, derrame pleural masivo)
10.Fracaso de la ventilación mecánica no invasiva.
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

36. Diagnósticos Diferenciales
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001

37. Diagnósticos Diferenciales
The Global Iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2001