El documento describe la evaluación pulmonar preoperatoria. Resume que la evaluación consiste en identificar pacientes en riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias mediante la determinación de factores de riesgo relacionados al paciente (como tabaquismo, enfermedades pulmonares, edad) y al procedimiento (cirugías torácicas o abdominales superiores). También involucra pruebas de función pulmonar como espirometría para evaluar obstrucciones o restricciones y así valorar el riesgo.
2. Introducción.
Complicaciones Postoperatoria aumenta
morbimortalidad.
Amerita conocer los cambios fisiologicos que surge por
cirugia y anestesia.
Reconocer los factores de riesgo pulmonar.
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3. Evaluación pulmonar preoperatoria
Evaluación preoperatoria.
Consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las
intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la
historia natural de la enfermedad.
Riesgo quirúrgico.
Probabilidad de complicaciones resultantes de la
preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y
convalecencia posoperatorio.
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4. IMPLICA......
.....
IDENTIFICAR PACIENTES EN RIESGO DE COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS
VALORAR MAGNITUD DEL RIESGO
IDENTIFICAR FACTORES MODIFICABLES PARA DISMINUIR EL RIESGO
Valoración preoperatoria.Valoración preoperatoria.
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5. QUE ES EVALUACION PULMONAR
PREOPERATORIA
CONJUNTO DE EXPLORACIONES QUE SE REALIZAN ANTES DE LLEVAR A
CABO UNA INTERVENCION QUIRURGICA CON EL OBJETO DE
IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE RIESGO ELEVADO DE SUFRIR
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
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6. Cambios de la función
pulmonar con cirugia.
1) Volumenes Pulmonares.
2) Función diafragmatica.
3) Intercambio Gaseoso.
4) Control de la respiración.
5) Mecanismos de defensa pulmonar.
7. Volumenes Pulmonares
Patrón Pulmonar anormal postquirurgico es restrictivo.
Reducción moderada a severa en la capacidad vital (CV
en un 70%).
Pequeña reducción en la capacidad funcional residual
(CFR en un 50%).
Principalmente con cirugia toracica y abdominal alta y
pueden durar hasta l semana.
8. En las cirugías abdominales altas, con incisión
operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se
evidencia una disminución de la capacidad vital cercana
al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras
24-48 horas posterior a la cirugía.
Riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%.
Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas
tienen un mayor riesgo
La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos
cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea
comparada con anestesia general.
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9. Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los
pacientes posquirúrgicos, en pacientes seniles la mortalidad
posoperatoria asociada con neumonía es mas de 50% de los casos.
Compilaciòn pulmonar (CP).
Prolonga la estadía en el hospital o contribuye a la morbimortalidad.
Incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria con ventilación
mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de
enfermedad pulmonar de base.
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10. FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL
PACIENTE
FUMADOR
El fumador incrementa el riesgo aunque no tenga enfermedad
pulmonar crónica.
Riesgo relativo comparado con los no fumadores es de 4.3
Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas para disminuir
el riesgo de CP.
ESTADO DE SALUD GENERAL.
La escala de estado físico de la America Society of
Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de
mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.
La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a
los pacientes de riesgo.
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11. Clasificación ASA
Clase 1 paciente sano
Clase 2 enfermedad sistémica leve
Clase 3 enfermedad que limita
actividad pero no es incapacitante
Clase 4 enfermedad incapacitante
con riesgo vital constante
Clase 5 paciente moribundo
fallecerá dentro de las siguientes
horas con o sin intervención.
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular
evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93:
1280-1317.
12. clase 1 0,06 - 0,08 %
clase 2 0,27 -0,4 %
clase 3 1,8 - 4,3%
clase 4 7,8 - 23 %
clase 5 9,4 - 51 %
Morbimortalidad perioperatoria asociada a la
clasificación ASA
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non
cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.
13. EDAD
No es un factor predictivo de CP.
Por si sola no es una razón para impedir la cirugía.
Esta mas relacionada con las condiciones coexistentes.
OBESIDAD
Incrementa el riesgo de CP.
La mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa
No es factor de riesgo significativo para CP
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14. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Tienen un riesgo incrementado de CP.
Riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7.
Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe
evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no
tienen capacidad optima para el ejercicio.
Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios,
teofilina y antibióticos.
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15. ASMA
Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias
Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.
Ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de
infección u otras complicaciones post-operatoria.
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16. FACTORES DE RIESGOS
RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
El lugar de la cirugía es el factor más
importante para predecir el riesgo
pulmonar.
Las cirugías intra-abdominales o torácicas
determinan alteraciones fisiopatológicas
pulmonares que pueden ser agrupadas en
4 categorías:
Alteraciones de los volúmenes y
capacidades pulmonares, del patrón
ventilatorio, del intercambio gaseoso y de
las defensas pulmonares.
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17. INTERCAMBIO DE GASES
DESEQUILIBRIOS EN LA PERFUSION Y LA VENTILACION EN
ESPECIAL EN ZONAS DE DECLIVE.
DISMINUYE PAO2.
18. ANALISIS DE LOS GSA.
NEUMOPATA RECONOCIDO
ESPIROMETRIA CON ALTERACIONES
CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR
TANTO LA HIPOXEMIA COMO LA
HIPERCAPNIA SON INDICADORES DE
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES
POST OPERATORIAS.
19. Intercambio Gaseoso
Hipoxemia arterial postoperatoria puede ocurrir.
Implica 2 fases:
a)Primera fase en las primeras horas luego de anestesia y
cirugia (primers 24h).
b)Segunda fase que persiste por varios dias o semanas de la
cirugia.
20. MECANICA PULMONAR
LOS MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR SE ALTERAN
TOS
CILIOS
CAMBIOS DEL MOCO
DISMINUYE LA DISTENSIBILIDAD Y AUMENTA EL TRAB.
RESPIRATORIO
21. EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA
Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al
ejercicio, tos crónica o disnea inexplicable deben hacer
sospechar de un aumento de CP.
El examen físico pueden identificar enfermedades
pulmonares:
Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración
prolongada, sibilancias.
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22. RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA dificultad para→
intubación o ventilación
MASA MEDIASTÍNICA dificultad para ventilación,→
sindrome de la vena cava superior, compresión de
la arteria pulmonar
NIVELES AIRE-LIQUIDO absceso, diseminación de la→
infección
DERRAMES PLEURALES
CARDIOMEGALIA
ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR
QUISTES VESICULARES peligro de rotura,→
compresión pulmón adyacente….
Valoración preoperatoria.
26. TEST DE FUNCION PULMONAR
PREOPERATORIA
El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial.
Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar.
Un comunicado del Colegio Americano de Médicos recomendó la espirometría en:
Historia de tabaquismo o disnea, quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass
coronaria o cirugía abdominal superior
Disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de
cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja.
La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma, para determinar el grado
de obstrucción.
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27. ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF
VEF1 CVF 65% 75%
50% 65%
50%
2. EDAD 65 ANOS
3. OBESIDAD 15 %
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR
B. OTROS.
5. TABAQUISMO
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.
1
1
2
3
1
1
2
1
1
1
1
INDICES DE RIESGOS PULMONAR
28. ESCALA DE TORNIGTON
RIESGO LEVE
RIESGO MODERADO
RIESGO SEVERO
DE 0 A 3 PUNTOS
DE 4 A 6 PUNTOS
DE 7 A 12 PUNTOS
Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de
presentar CP, los riesgos moderados 23% y los
con riesgos altos 35%.
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29. Es una exploración en la que a partir de una
inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6
segundos.
Espirometría
30. El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante toda la espiración:
F V CF V C
Capacidad Vital Forzada
Parámetros en una espirometría
31. El volumen que es capaz de expulsar
el paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1FEV1
VVolumen EEspiratorio FForzado
en el 11° segundo
33. OBSTRUCCION
RESTRICCION
Interpretación de la espirometría
Velocidad del aire:
el aire sale más
despacio de lo que
debería salir
Volumen de aire:
sale menos
cantidad de lo que
debería salir
35. PATRON RESTRICTIVO
ENF. PULMONAR DIFUSA
PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO PULMONAR: RESECCION, TUMOR, ATELECTASIA
LESIONES DE LA PLEURA
ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS, TRAUMA,
XIFOESCOLIOSIS
ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR
36. - Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del
aire de los pulmones.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su
volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70< 70 = Obstrucción= ObstrucciónIndice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70< 70 = Obstrucción= Obstrucción
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70
37. - Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de
referencia.
FVC % < 80%
FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal
FVC % < 80%
FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal
38. - Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte
OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.
FVC % < 80 %
FEV1 % < 80 %
FEV1/FVC < 70
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) < 70
40. 1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad
pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y
trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y
EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea
superior .
¿Cuándo está indicado hacer una espirometría ?
41. 1. Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6
años, ancianos, trastornos cognitivos, …
2. Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda
representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor
inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina,
cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA
reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa.
¡Durante una crisis grave de asma!
3. Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas,
traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,
…
¿Cuándo NO está indicado, ó incluso
CONTRAINDICADO, hacer una espirometría ?
42. 1. Neumotórax
2. Aumento de presión intracraneal
3. Síncope y mareo
4. Dolor torácico
5. Tos paroxística
6. Broncospasmo
7. Infecciones
¿Qué complicaciones (raras) puede producir la
realización de una espirometría ?
49. Duración de la anestesia.
Incidencia pulmonar aumenta en cirugias arriba de 3 a 4
hrs.
Pacientes con procedimentos de 4 hrs tienen mayor
oportunidad de neumonia en el postoperatorio.
50. Sitio Quirurgico.
Complicaciones dependeran del sitio quirurgico.
Tromboembolismo:
a)Menos de l% en procedimientos no toracoabdominal.
b)Menos de 5% en cirugia abdominal baja.
c)Mas del 5% en cirugia toracica y abdominal alta.
52. Analgesia Postoperatoria
inadecuado
Dolor inhibe la tos y la respiración profunda, no permite
la mobilización temprana.
Paciente no reporta el dolor en muchas ocasiones.
53. Inmovilización
Tiempo prolongado de encamamiento puede traer
complicaciones.
Aumenta riesgo de atelectasias.
Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo.
Mal aclaramiento de secreciones.
54. MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES PULMONARES
Preoperatorio:
Dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía
aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de
re expansión.
El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos
laparoscópicos.
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55. Post operatorio:
Medidas de expansión pulmonar ya sea con ejercicios de respiración
profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de
complicaciones en un50%.
El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de
analgesia epidural post operatoria.
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63. BIBLIOGRAFIA
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99
Ann intern med.2006;144;596-608
Smetana GW: Preoperative pulmonary
evaluation. NEJM 1999; 340(12):937-
44
Datta D, Lahiri B: Preoperative
evaluation of patients undergoing lung
resection surgery. CHEST 2003;
123:2096-2103
Notas del editor
Una de las pruebas de las que disponemos siempre y que debemos de ver antes de ciurgia porque nos puede aportar mucha informacion es la radiologia de torax preoperatoria, en la que existen una serie de datos importantes, como son los que veis ahí
En caso de que el paciente tenga una rx con patron reticular y pruebas funcionales de primer nivel normales seria indicacion para la realizacion de una DLCO.
OJO porque los valores de corte tradicionales se han cuestionado por multiples autores, de manera que Cerfolio y colaboradores consideran que el concepto de una FEV1.De 0.8 ml postoperatoria no podra ser aplicable durante mucho tiempo por las nuevas tecnicas y cuidados criticos.