Este documento describe la fisiopatología del dolor postoperatorio y diferentes estrategias para su manejo. 1) El dolor postoperatorio se debe a la sensibilización periférica y central producida por la lesión quirúrgica. 2) La analgesia multimodal que combina diferentes fármacos y técnicas como opioides, AINEs y bloqueos nerviosos es la estrategia recomendada para su tratamiento. 3) La analgesia epidural es muy efectiva y segura si se realiza de manera adecuada.
3. La analgesia postoperatoria debe realizarse en
todos los periodos:
Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
Postoperatorio mediato (24-72 horas).
Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
4. Atenuación de dolor POP: morbilidad y
mortalidad POP
Hay respuesta al estrés neuroendocrina
Sust. Inflamatorias locales (citocinas, PGs, leucotrienos)
Interacciones hipotalamicas-hipofisiarias-
adrenocorticales y simpaticoadrenales
Tipo anestesia, lesión Cx.
Atenuación: Acelera recuperación POP
6. Respuesta al estrés:
Aumento coagulación.
Inmunosupresión POP
Hiperglicemia: Mala cicatrización. Fx inmunitaria
Activación SNS: contribuye a morbilidad y mortal.
> consumo O2 miocárdico
aporte de O2 miocárdico
Contribuye al ileo paralitico
Fx respiratoria disminuida, según Cx y control dolor
7. Dolor agudo POP mal controlado es un factor de
predicción para desarrollo de dolor crónico POP.
Dolor crónico: Amputación
miembros, toracotomía, esternotomía, cx seno, cx
vejiga.
Control de dolor POP precoz:
Mejor rehabilitación POP
Mejora recuperación a corto y largo plazo
12. Se administra antes de la incisión quirúrgica.
Puede ser incompleta o insuficiente
Cubre la lesión por incisión (intraoperatoria) y la
inflamatoria (POP)
Máximo beneficio: bloqueo completo del estímulo
nocivo, con extensión en el periodo POP
Efectividad controvertida.
13. Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva
son:
Evitar la sensibilización central y periférica
producida por la lesión quirúrgica.
Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.
14. SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
Producida por una agresión tisular directa (acto
quirúrgico) que media una reacción inflamatoria.
Produce excitación simpática.
(prostaglandinas, bradiquininas, histamina, leucotri
enos, péptidos, noradrenalina, etc.) que van provocar
el descenso del umbral de los nociceptores.
Está ligada al desencadenamiento de la cascada del
ácido araquidónico.
15. La sensibilización central se debe a:
excitabilidad de neuronas del asta posterior de la
médula, capaces de desencadenar una actividad
simpática refleja.
Estimulación de centros medulares de control
respiratorio y circulatorio.
Estimulación de centros hipotalámicos, van a
generar respuestas neuroendocrinas capaces de
mantener y aumentar la respuesta de estrés
quirúrgico.
16. Combinación de 2 o más fármacos y/o métodos
analgésicos.
Tipo analgesia multimodal es anestesia y analgesia
peridurales.
Rápida recuperación, estancia hospitalaria.
estrés metabólico. Permite movilización precoz.
17. Utilización de AINE y técnicas de analgesia regional
(bloqueos nerviosos periféricos y de plexos).
Opioides vía endovenosa con sistemas de PCA
(analgesia controlada por el paciente), más AINE y/o
bloqueos.
Epidurales continuas con bombas de infusión o
en bolos más AINE.
18. AINE y opioides e.v.
Epidurales donde se combinan anestésicos locales y
adyuvantes como opioides, bloqueantes de los
receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA), benzodiacepinas, agonistas alfa 2
adrenérgicos entre otros.
Infiltración de campo con anestésicos locales más
AINE y/o opioides.
19.
20. OPIOIDES: VENTAJAS Y CARACTERÍSTICAS
Efectos analgésicos a nivel central. También efectos
periféricos.
Ventaja teórica: no tiene techo analgésico.
Eficacia limitada por tolerancia o efec.
secundarios.
Manejo dolor POP moderado – severo vía IV
21. ANALGESIA IV CONTROLADA POR EL PTE (PCA)
PCA puede programarse:
Dosis bolo de demanda. Esencial para eficacia
analgésica.
Intervalo de cierre. Puede afectar la eficacia
analgésica.
Infusión Basal
Poca eficacia en ptes que no suelen recibir
opiodes.
Empleo en ptes tolerantes a los opioides o
pediátricos
22. PCA
Da analgesia POP superior, mejora satisfacción del
pte, menos CO pulmonares.
Efectos secundarios similar a dosis únicas.
Depresión respiratoria < 0,5%
23. Inhibición de Ciclooxigenasa (COX) y sínt. PGs
COX -1: agregación plaquetaria, hemostasia, protección
de mucosa gástrica.
COX-2: dolor, inflamación y fiebre.
Tradicionales inhiben COX-1 y COX-2
Indicados en dolor de leve a moderado únicos.
Adyuvante de Opioides de moderado a severo.
Disminuye necesidad opioides en un 50%
24. Efectos secundarios:
hemostasia: Alt. Fx PLT por inhibición del TX-A2 por
inhibición COX-1
Disfx. renal: En ptes alto riesgo (hipovolemia, fx renal
alterada, alteracion electrolitos)
Hg GI: Por inhibición de las COX-1
Cicatrización ósea y osteogénesis.
25. Propiedades antagonistas NMDA: atenuación de la
sensibilización central.
Coadyuvante como analgésico multimodal.
No produce alucinaciones.
efectos secundarios de los opioides.
< 2 mg/kg IM
< 1 mg/Kg IV
< 20 mg/kg/min infusión
26. Agonista MU débil, inhibe recaptación serotonina
y noradrenalina.
Eficaz en dolor POP moderado
Ventajas: Falta de depresión respiratoria y de la
motilidad GI, bajo potencial abuso.
Efect. Secundarios:
mareo, somnoliencia, náuseas, vómitos, cefalea.
Precaución en ptes con convulsiones o presión
intracraneana.
27. DOSIS ÚNICA OPIOIDES NEUROAXIALES
Hidrofílicos (morfina e hidromorfona)
Permanece más en el LCR, analgesia retrasada, más
larga, > efectos secundarios.
Lipofílicos (fentanilo, sulfentanilo)
Analgesia rápida, menos efectos secundarios
Lipofilico: útil cx ambulatorias. Duración < 4 hrs
50 – 100 mcg llevados a 10 cc SSN normal.
28. Eficaz y seguro. Analgesia superior a los opioides
sist.
Epidural-general: menor dolor POP, recuperación
acelerada del pte.
ANESTESICOS LOCALES:
No son tan eficaces.
Acción en la vaina de la raíz nerviosa y el ganglio
dorsal de la raíz.
Poco habitual.
29. OPIOIDES
Pueden utilizarse solos.
No producen bloqueo motor o hipotensión por
bloqueo simpático
Lipofilicos: efectos sistémico
Hidrofilicos: efecto espinal
30. ANESTESICOS LOCALES – OPIOIDES
Ventajas sobre su uso solo.
Analgesia POP superior, dosis de anestésico
local.
Analgesia superior respecto PCA
Bupivacaina <
0,125%, ropivacaina, levobupivacaina < 0,2%
Gran bloqueo sensitivo, mínimo efecto de la Fx motora.
8 mg/hr bupivacaina más 30 mcg/hora de fentanilo
31. FARMACOS ADYUVANTES
Poca aceptación.
Clonidina y adrenalina
Clonidina: limitada por hipotensión, bradicardia, y
sedación.
Ketamina
32. LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
Catéter epidural congruente con dermatoma
incisional
Analgesia POP óptima, menos efect. secundarios y
menor morbilidad. Menor necesidad de mdtos.
33. HIPOTENSION
Bloqueo de fibras simpáticas por anestésicos locales.
Incidencia 0,7 – 3%.
BLOQUEO MOTOR
2-3% bloqueo motor de MsIs. Puede desarrollar
ulceras.
Dosis de anestésico local menor, catéter congruente
con dermatoma.
Resuelve 2 hrs luego de susp. Infusión. (hematoma
espinal, absceso espinal, migración catéter)
34. NÁUSEAS Y VOMITOS
Ocurre 20- 50% de los ptes con dosis únicas.
45 – 80% con dosis de infusión.
Menor incidencia con fentanilo que morfina.
PRURITO
Incidencia 60%. Causa desconocida. Activación
central de centro picor medular.
Menor con fentanilo que morfina.
Naloxona, naltrexona, droperidol.
35. DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Opioides en dosis adecuada no dan > depresión
que dosis sistémicas. Incidencia 0,1 – 0,9%
Fact. Riesgo: Dosis en aumento, edad
avanzada, uso concomitante con opioides sist., cx
torax, comorbilidades
Uso con naloxona es eficaz aunque puede ser
necesario infusión continua.
36. RETENCIÓN URINARIA
Disminución de la fuerza de contracción del
Detrusor.
Mayor incidencia con dosis neuroaxiales que
sistemicos. 70 – 80%
Anestesicos locales 10 – 30%
37. Permite individualización de las necesidades
analgésicas POP.
Ventajas respecto CIE y PCA:
< uso de mdtos, > satisfacción por el pte y analgesia sup.
Técnica segura y eficaz.
Solución óptima y parámetros de administración
no están claros.
38. Atenúa respuesta fisiopatológica a la Cx.
morbilidad y mortalidad respecto a mdtos
sistémicos.
incidencia CO POP GI, pulmonares y cardiacas.
Anestésicos locales respecto a opioides epidurales
tienen recuperación más rápida de la motilidad GI.
Analgesia abdominal y torácica CO pulmonares.
Mejoran: congruencia catéter-incisión
39. Siempre valorar riesgo – beneficio de cada pte.
Hematomas, abscesos epidurales.
Infecciones graves (meningitis, absceso espinal)
< 1 cada 10.000
40. Inyección única o infusión continua.
Analgesia superior respecto a opioides sist.
< riesgo de efect. adversos de opioides, y de hematoma
espinal.
Utilización en anestesia intraoperatoria y adyuvante en
analgesia POP.
Duración variable, hasta 24 hrs
41. ANALGESIA TORÁCICA O NO EPIDURAL
Bloqueos paravertebrales. Más eficaz.
(cx tórax, seno, abdominal alta, fx costales)
Intercostales. Analgesia POP corto plazo.
Incidencia neumotorax por cada nervio
bloqueado.
1,4% por nervio. 8,7% por pte.
Analgesia interpleural (analgesia inferior) poca
utilización.
42. ANALGESIA INTRAARTICULAR
Opioides intraarticulares pueden dar analgesia por
24 hrs.
Disminuye incidencia de dolor crónico.
No hay ventaja en el grado de analgesia respecto a
administración sistémica
43. No farmacológicas.
Estimulación eléctrica transcutánea
(TENS), acupuntura, manejo psicológico.
Pueden reducir requerimientos de dosis de
opioides.
TENS: mecanismo no claro.
Modulación impulsos nociceptivos y liberación de
encefalinas endógenas.
44. Estancias prolongadas.
Náuseas y vómitos. (opioides)
Analgesia multimodal. (opioides y no opioides)
Bloqueos nerviosos periféricos, infiltración herida
cx.
45. Fisiología, farmacodinamia, farmacocinética.
Procesamiento información nociceptiva.
Barreras comunicación.
Afectivas, cognitivas, sociales, ideológicas.
> CO POP: (delirio POP) Ppal en dolor POP grave
no controlado.
46. Fx de fibras Aδ y C, umbrales dolor,
R/ estímulos dolorosos baja intensidad, pero R/ a
estímulos de gran intensidad.
Tolerancia de dolor baja. Alta incidencia dolor
crónico.
Menos requerimientos analgésicos.
Analgesia epidural.
Analgesia multimodal.
47. Dolor POP difícil de controlar.
Necesidad dosis mayores.
Tolerancia: Propiedad farmacológica. Aumento
cantidad para mantener nivel determinado
analgesia.
Dependencia Física: aparición abstinencia por su
interrupción brusca. Propiedad farmacológica.
Adicción: uso compulsivo de la sustancia, causa
daño físico, psicológico, social
48. Se espera autovaloraciones altas del dolor.
Determinaciones objetivas (capacidad respirar
profundo, toser, deambular)
Anticipar un aumento en las necesidades
analgésicas
Mdtos coadyuvantes. Analgesia regional.
Discutir manejo con el pte.
Rotación opioide.
49. Morbilidad, mortalidad.
Mitos.
Valoración de dolor difícil.
IV o regional apropiado para dolor moderado, grave.
4 años: capacidad cognitiva y física para PCA.
Limitación PCA: infusiones continuas o intermitentes.
Depresión respiratoria rara.
Efectividad de AINES
Analgesia epidural caudal.
50. Percepción de un estímulo que puede dañar a los
tejidos. Es el primer paso en la vía del dolor.
Nocicepción
Receptor neurológico que diferencia entre
estímulos inocuos y nocivos.
Nociceptor
Situación anormal en la que un estímulo no nocivo
se percibe como doloroso. Es frecuente en el dolor
neuropático, como por ejemplo en la neuralgia
postherpética. Alodinia
51. Sensación anormal, espontánea o
evocativa, comúnmente llamada "hormigueo" y se
puede presentar al comprimir un nervio de algún
miembro.
Parestesia
Parestesia dolorosa. Sensación desagradable por
definición, como por ejemplo la sensación de pies
quemantes en la neuropatía alcohólica.
Disestesia
52. Respuesta dolorosa anormalmente intensa a
estímulos repetitivos. En ocasiones se le llama
disestesia sumatoria.
Hiperpatia
Tipo de parestesia en la que el paciente tiene la
sensación de que hay insectos caminando sobre su
cuerpo. Sensación alucinatoria frecuente en
pacientes con delirium tremens.
Formicación
53. Estado en el que un receptor periférico o una
neurona central responde a los estímulos de
manera más intensa de lo que lo haría en
condiciones basales o a un estímulo al cual
normalmente no sería sensible
Sensibilización
Dolor en un área distante al sitio de la lesión.
Dolor referido