Clase brindada por la Dra Alejandra Casales y el Dr Sebastián Berardi, ambos residentes de primer año del Hospital Provincial de Neuquén, Dr Eduardo Castro Rendón. En la misma se ahonda sobre la utilización del propofol, la ketamina, el etomidato, el tiopental y el midazolam como inductores intravenosos.

1. AGENTES INDUCTORES
INTRAVENOSOS
RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGÍA HTAL. PROVINCIAL DR. CASTRO RENDÓN. NEUQUÉN
MÉDICOS RESIDENTES:
•BERARDI SEBASTIÁN
•CASALES ALEJANDRA

2. Inducción Anestésica:
Periodo de tiempo de la anestesia general, en el cual se busca
la pérdida de la conciencia.

3. •PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES

4. PROPOFOL
FORMULACIÓN
Propofol al 1%, aceite de soja al 10%, fosfolípido de huevo
purificado al 1,2% como emulsivo, glicerol al 2,25% como
compuesto de ajuste de la tonicidad.

5. Modelo farmacocinético tricompartimentalizado

6. FARMACOCINÉTICA
Evolución temporal de las concentraciones
de propofol en sangre total tras una dosis
de inducción de 2 mg/kg.
Evolución de las concentraciónes
sanguineas (linea continua)
y concentraciónes cerebrales linea
de puntos
ADMINISTRACIÓN IV EN BOLO:
•Semivida de equilibrio (t1/2ke0)

7. Semividas sensibles al contexto de los fármacos
anestésicos intravenosos más utilizados.
ADMINISTRACIÓN CONTINUA:
VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS:
•SEXO
•EDAD
•OBESIDAD
•INSUF. RENAL Y HEPÁTICA

8. Farmacodinamia:
Interactúa en el sitio GABA (gammaaminobutírico)
Efectos hipnóticos y
sobre las funciones
superiores
Efectos convulsivantes
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
Dolor durante la inyección

9. Menos de 60 años 2 al 2,5 mg·kg-1.
DOSIFICACIÓN
Más de 60 años 1,6 y 1,7 mg·kg-1
Inducción
Primeros 10 minutos: 10 mg/kg/hora
10 minutos: 8 mg/kg/hora
Mantenimiento: 6 mg/kg/hora37
Mantenimiento utilizando bomba
de jeringa
Administración en sistemas TCI o
base Primea
Ventana terapeútica según
técnica: 2 – 8 ug/ml plasma
Mantenimiento
Efectos secundarios

10. •PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES

11. TIOPENTAL
• Formulaciones de 0,5 y 1 g de polvo hidroscópico amarillo.
• Debe reconstruirse con agua para inyección o con SF (no es estable en
RL).
• La concentración mínima es del 2,5% (1% en pediatría). La solución es
fuertemente alcalina.
• Dosis de inducción habitual: 3-4 mg/kg
• Se puede también reconstituir en 250 ml de glucosado al 5% (para
sedación).
• Estable 15 días en ambiente refrigerado

12. TIOPENTAL
 Barbitúrico azufrado, homólogo del pentobarbital
 Se descubre entre 1930-1935 posibilitando el
desarrollo de la anestesia intravenosa.
 Segunda guerra mundial (1941): se administra
masivamente a heridos con shock hipovolémico y
se observan resultados deletéreos de asfixia y
muerte.

13. FARMACOCINÉTICA
• A dosis habituales (4-5 mg/kg)
presenta cinética de 1º orden:
una fracción constante del
farmaco se elimina por unidad de
tiempo.
• A altas dosis (300-600mg/kg)
presenta cinética de orden 0: se
saturan los receptores y una
cantidad constante se elimina
por unidad de tiempo.
Metabolismo:
-Hepático Citocromo P450 (monooxigenasas)
-Oxidación: ácido barbitúrico (inactivo)
-2-3% se desulfura produciendo pentobarbital
-los metabólicos posteriormente son glucoroconjugados y se
eliminan por vía renal.

14. Vida 1/2 de
eliminación
Volumen de
distribucón
Aclaramiento
Anciano
Pte pediátrico
Embarazo
Obesidad
Insuf. renal
Insuf. hepática
Alcoholismo
FACTORES DE VARIACIÓN

15. MECANISMO DE ACCIÓN
• Sigue siendo hipotético. Es probable que
sea la sinapsis neuroneuronal.
• Aumenta el tiempo y disminuye la
apertura de canales de cloro; aumenta la
hiperpolarización por GABA; facilitan o
aumentan las acciones sinápticas de NT
inhibidores y bloquean a los NT
excitatorios.
• No actúa directamente en canales de cloro o receptores del GABA.
• Baja la respuesta de neuronas corticales a NT excitadores (acetilcolina o
glutamato).
• Produce depresión global sin fenómenos de excitación del SNC.

16. FARMACODINAMIA
 3-8 mg/kg genera narcosis a los 30-45 segundos.
 Genera depresión del SARA, del tálamo ventrobasal, corteza
cerebral, sist. Cerebeloso y vestibular, centros de ventilación
y circulación y médula espinal.
 No se acompaña de analgesia
 EEG Dosis: disminuye actividad
lenta, aumenta actividad
rápida
Dosis: ondas amplias y lentas
Dosis: ondas lentas con silencios
 SNA: deprimen la transmisión sináptica neuroneuronal en ganglios
simpáticos 1ero por antagonismo con la acetilcolina, 2do por inhibición
de su liberación (a altas dosis).

17.  Respiratorio:
Genera depresión respiratoria central apnea transitoria (menor a 1’) depen-
diente de la dosis y de la velocidad de inyección.
 Cardiovascular:
Disminuye el gasto cardíaco y el índice sistólico
efecto inotrópico negativo
precarga
transitoria del tono simpático
Frecuencia cardíaca
Resistencia vascular periférica
 También tiene efectos gastrointestinales, en el sist. Inmune, hepáticos, oculares,
endócrinos y metabólicos.

18. COMPLICACIONES
 Generales
alérgicas: rash, shock anafiláctico (raro)
crisis porfiria aguda: por aumento de ácido d-aminolevulínico
sintetasa
 Locales
Inyección subcutánea o IM: irritación local y necrosis cutánea
Intraarterial: error grave: isquemia local + desaparición de pulsos
distales + palidez + cianosis = grangrena y secuelas nerviosas!

19. UTILIZACIÓN EN ANESTESIA
 Premedicación: no tiene efecto ansiolítico
 Inducción: se logra una inducción suave sin fenómenos excitatorios
se recomienda en secuencia rápida en pacientes que no están en
ayunas
al 2,5% tiene baja frecuencia de complicaciones locales y
trombosis
venosas
efectos secundarios del despertar poco frecuentes
CONTRAINDICACIONES
 Porfiria
 Podría agravar la depresión respiratoria en pacientes con obstrucción respirato-
ria o alteraciones de la vía aérea
 Inestabilidad cardiovascular grave o shock
 No se adminitrará en ausencia de acceso y material intravenoso así como mate-
rial adecuado para el manejo de la vía respiratoria.
 Incompatible en sn con algunos relajantes (vecuronio): precipitado + obstruc-
ción de la vía

20. TIOPENTAL EN REANIMACIÓN
 HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Dosis de carga: 10 mg/kg en 20 min.
Dosis de mantenimiento: 70-80 mg/kg/día
Vigilar con EEG y determinaciones plasmáticas regulares.
 ESTADO DE MAL CONVULSIVO
SOLO en status epiléptico refractario
Dosis de carga: 2mg/kg en bolo iv lento cada 5 min hasta q desaparezcan las crisis
Dosis de mantenimiento: 3-5 mg/kg/hr con jeringa automática

21. •PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES

22. Es un derivado
imidazólico, hidrófobo a
pH fisiológico. Se formula
en una disolución al 0,2%
en propilenglicol al 35% o
en emulsión lipídica con
el fin de aumentar su
solubilidad.
ETOMIDATO

23. FARMACOCINÉTICA
Semivida de distribución inicial de 2,7 min.semivida de redistribución de 29 minSemivida de eliminación de 2,9 a 5,3 h

24. FARMACODINÁMICA
Efectos en el sistema nervioso central
Efectos cardiovasculares
Se mantienen estables:
• la presión arterial media (PA).
•Las presiones pulmonares.
•La presión venosa central,.
•El volumen de eyección sistólico (VES)
• Las resistencias vasculares
sistémicas (RVS).
•La frecuencia cardíaca (FC) sólo
experimenta una ligera aceleración inicial
Dosis de 0,3 mg/kg

25. Efectos respiratorios
Bolo de 0,3 mg/kg
Aceleración de la frecuencia respiratoria.
Disminución del volumen corriente (Vt).
Dosis de 0,45 mg/kg
La FR no aumenta y la reducción del Vt
produce una hipoventilación con
hipercapnia moderada
Efectos indeseables
Manifestaciones excitatorias
Efectos locales
Accidentes inmunoalérgicos

26. Efectos endocrinos y metabólicos

27. Administración en bolos
•0,3 mg/kg inyectada a lo largo de 20-40 segundos
•En pacientes pediátricos la dosis de inducción es 0,4-0,5mg/kg.
Administración en perfusión
•Dosis de 10-30 μg/kg/min
•Se puede usar la perfusión desde la inducción a una
dosis de 100 μg/kg/min, obteniéndose el sueño en dos
minutos.
•En niños se aconseja una dosis de 40-50 μg/kg/min.

28. Contraindicaciones
•Pacientes propensos a una insuficiencia
corticosuprarrenal.
•Es preferible no administrar este
fármaco a los epilépticos.
•No parece que se pueda aconsejar su
uso en caso de porfiria de origen
hepático

29. •PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES

30. KETAMINA
 Arilcicloalquilamina hidrosoluble.
 Racémico que incluye dos isóme-
ros.
 La ketamina S(+) es cuatro veces
mas potente que la ketamina R(-),
tiene una recuperación más rápida
y menos efectos alucinatorios.

31. FARMACOCINÉTICA
 Molécula de corta duración de acción y cinco veces más liposuble que el tiopental.
 Débil unión a proteínas plasmáticas.
 Semivida de distribución: 7-11 minutos rige efecto anestésico
 Semivida de eliminación: 1-2 hrs rige los fenómenos tardíos del despertar.
 Volumen aparente de distribución: 2.5 a 3,5 lts/kg.
 Metabolismo hepático: citocromo P450
 Norketamina: metabolito con menos potencia anestésica.

32. FARMACODINAMIA
 SNC:
-anestesia de tipo disociativo: sistemas tálamocortical y límbico
-estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior,
con los ojos abiertos. Se acompaña de amnesia y analgesia intensa.
-DE50 para hipnosis: 0,4 mg/kg
-DE50 para anestesia: 0,6 mg/kg
-se une de forma no competitiva al receptor NMDA, puede disminuir los
efectos de sensibilización central secundarios a la suma de estímulos noci-
ceptivos (wind up).
-efecto neuroprotector en caso de traumatismo o isquemia.
-interfiere también con otros NT.
-genera un aumento del FSC por vasodilatación cerebral: P intracraneal
-inhibe a las neuronas de las astas dorsales medulares (WDR) generando
analgesia espinal

34.  EFECTOS CARDIOVASCULARES:
- blancos de acción: SNC, terminaciones simpáticas, músc liso vascular y miocardio.

35.  EFECTOS MUSCULARES
 EFECTOS OBSTÉTRICOS: en el 1er trimestre pueden provocar contracciones.
Es útil en la analgesia del trabajo de parto, de forma aislada o con anestesia loco-
rregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg no producen efecto en la madre,
ni en el feto. Es ideal en embarazadas con problemas hemodinámicos, anteceden-
tes de asma, SFA y antecedentes de hipertermia maligna.
 EFECTO OFTALMOLÓGICO
 TOXICIDAD: no existe dolor durante la inyección. Por vía intratecal puede ge-
nerar lesiones neuronales con desmielinización y degeneración focal a causa de
los
conservantes.

36. POSOLOGÍA
Premedicación: dosis de 3-6 mg/kg por VO o de 2-3 mg-kg por vía IM, en particular
en el niño.

37. INDICACIONES
 Estado de choque, anestesia de urgencia
 Asma aguda grave: en caso de que requiera ventilación artificial, está
indicada para la intubación.
 Paciente alérgico
 Anestesia pediátrica: por sus propiedades sedantes, analgésicas y anestési-
cas, mantenimiento de la ventilación espontánea y varias formas de administra-
ción. Ideal para procedimientos de corta duración.
 Pacientes quemados
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca,
hipertensión intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión in-
traocular.

38. UTILIZACIÓN COMO ANALGÉSICO
 Vías de administración: oral, rectal o incluso intranasal para
premedicación.
La vía IM se ha utilizado en el POP en dosis de 0,5 a 1 mg/kg comenzando su
efecto a los 5 minutos y manteniéndose entre media y dos horas.
 Efectos secundarios: Disminución de la frecuencia cardíaca o de la tensión
arterial por disminución del dolor. Los efectos neuropsíquicos son despreciables
a dosis menores a 2,5 mcg/kg/min.
 Analgesia posoperatoria: Su administración junto con morfina permite
disminuir las dosis de ésta última y reducir la incidencia de efectos adversos
(nauseas y vómitos).
 Administración preoperatoria: el efecto analgésico prolongado de dosis
únicas preoperatorias (menos de 0,5 mg/kg) por vía IV se ha observado en
cirugía ortopédica, visceral, ambulatoria o por vía peridural.
 Al margen del dolor quirúrgico…por VO en pacientes con cáncer y por vía
IM en pacientes con dolor neuropático del trigémino.

39. •PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES

40. •El midazolam se absorbe por completo tras su administración oral.
•Tras su administración por vía i.v., el midazolam se distribuye con
rapidez y su semivida de distribución comprende de 6 a 15 min.
•Unión a proteínas plasmáticas 94 al 98%.
•La semivida de eliminación comprende de 1,7 a 3,5 hs.
•Elevada lipofilia
MIDAZOLAM

41. Efectos en el sistema nervioso central
Efectos en el sistema respiratorio
Efectos en el sistema cardiovascular

42. DOSIS

44. MUCHAS GRACIAS.