El documento describe el manejo del dolor postoperatorio en el trasplante renal. Explica que el dolor inadecuadamente tratado después de un trasplante renal se asocia con complicaciones como oliguria e isquemia renal. Detalla las opciones analgésicas disponibles según la escalera analgésica de la OMS, incluyendo analgésicos no opioides, opioides menores y mayores. Concluye que en la unidad de trasplante renal del autor, se usan principalmente analgésicos del primer escalón como paracetamol y metamizol para control

1. Manejo del dolor
postoperatorio
en el trasplante
renal
Sesión clínica. Unidad de Trasplante
Renal y DP.
Rafael Galisteo Domínguez. Unidad de Recuperación Postanestésica y
Dolor Agudo Postoperatorio. Hospital de Valme. Sevilla
Manuel Ángel Calvo. Unidad Trasplante Renal y DP. Hospital Virgen del
Rocío. Sevilla.
Enfermeros

2. Definición de dolor
La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor), desde 1979, lo define como:
Aquella experiencia desagradable sensitiva y
emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos
 Esta definición implica que el dolor no es siempre una
consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él
 Y que los factores “somáticos” (daño de tejido) no
pueden ser separados de factores “psicológicos”
(aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos)

Kopf A, Nilesh BP. Guía para el manejo del dolor en condiciones
de bajos recursos. Washington: International Association for the
Study of Pain. 2010. http://www.iasp-pain.org

3. Definición de dolor




El dolor es subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que algo le duele
La intensidad es la que el paciente expresa
Y duele tanto como el paciente dice que le duele
Por lo tanto, el dolor deberá ser contemplado
desde la doble vertiente de:
◦ Lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que
algo está alterado)
◦ Y lo biológico-somático (dimensión psíquica e
interpretación personal)
Toquero F, Zarco J. Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: International Marketing &
Communications, S.A. 2004.
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dolor_0.pdf

4. Componentes del dolor


Sensorial, nociceptivo o nocicepción:
sensación dolorosa por la que el individuo se
percata del estímulo nociceptivo (descrito
como quemante, presión, punalada, corte)
Afectivo o algotímico:
El dolor también es experiencia emocional
desagradable
Es el sufrimiento asociado al dolor (descrito
como
atormentador, cruel, terrible, insoportable)
(Kopf y Nilesh, 2010)

6. Tipos de dolor



Según su duración: agudo y crónico
Según el curso: continuo e irruptivo
Según la intensidad:




Leve: puede realizar actividades habituales
Moderado: interfiere con las actividades
habituales
Severo: interfiere con el descanso
Según localización


Somático: dolor musculoesquelético
(tejido, como
piel, huesos, músculos, ligamentos)
Visceral: lesión o enfermedad en un órgano
interno (tórax, el abdomen y la pelvis)

7. Tipos de dolor: según la
farmacología

Responde bien a los opiáceos: dolores
viscerales y somáticos

Parcialmente sensible a los opiáceos:
dolor óseo y el dolor por compresión de
nervios periféricos.

Escasamente sensible a opiáceos: dolor
por espasmo de la musculatura estriada y
el dolor por infiltración-destrucción de
nervios periféricos

8. Tipos de dolor, según patogenia:
características clínicas
Neuropático
Somático
Sordo,
continuo y
localizado
Profundo,
opresivo y
referido
Quemante,
lancinante,
alt. Sensorial
Materias
óseas
Materias
Hepáticas,
peritoneales
y pleurales
Neuropatías,
compresión
medular
Tto
Analgésicos
Analgésicos
Psicógeno
Visceral
Ejemplo Carácter
Nociceptivo
Analgésicos +
coadyuvantes
Interviene el
ambiente
psico-social
que rodea al
individuo.
Predomina
la dimensión
afectiva
emocional
sin causa
orgánica
que lo
justifique

10. Valoración del dolor: anamnesis
Localización: mapa, trayecto, irradiación…
Aparición del dolor y tiempo de evolución:
desde cuándo….
 Perfil temporal:


◦ Ritmo: continuo, recurrente…
◦ Evolución: continua, en crisis
Forma de comienzo: agudo, brusco,…
Circunstancias acompañantes:
relacionado con alguna causa,
 Síntomas asociados:
vómitos, fiebre, mareo…
 Características del dolor: sordo, quemante


(Toquero y Zarco, 2004)

11. Valoración del dolor: anamnesis







Tipo de dolor
Repercusión sobre el paciente: física y
psicológica.
Intensidad —> escalas.
Situaciones de mejora o empeoramiento
Empleo y efecto de los analgésicos
Patologías asociadas
Medicaciones concomitantes y
coadyuvantes
(Toquero y Zarco, 2004)

12. Valoración del dolor: anamnesis
Intensidad —> escalas
 Escala numérica: valora el dolor mediante
números que van de 0 a 10 en relación
con la intensidad del dolor, siendo el 0 la
ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor
posible

(Toquero y Zarco, 2004)

13. Valoración del dolor: anamnesis






Intensidad —> escalas
Escala visual analógica (EVA): es el método subjetivo
más empleado
No emplea números ni palabras descriptivas
Consiste en una línea recta (horizontal o vertical) de
10 cm de longitud
En los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y
máximo
El paciente debe marcar con una línea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor
(Toquero y Zarco, 2004)

14. El dolor en el postrasplante renal
Representantes de organizaciones de
cuidados paliativos, tratamiento del dolor
y sociedad civil
 Persiguen se reconozca el tratamiento del
dolor como un derecho humano
fundamental

Declaración y Compromiso Conjunto sobre los Cuidados
Paliativos y el Tratamiento del Dolor como Derechos Humanos
http://hospicecare.com/uploads/2011/8/jdsc_sp.pdf

15. Criterios de dolor controlado
 EVA<3
en reposo
 Dosis extras de analgesia<2 en
24horas
 Sueño inalterado
 Mejor movilidad
 Restablecimiento del estado
emocional
 Incorporación funcional

16. El dolor en el postrasplante renal



En el contexto del trasplante renal, la
analgesia deficiente se asocia a la presencia
de oliguria, retención urinaria e incremento
en el tono del esfínter urinario
Y el incremento en la frecuencia cardíaca
asociada al dolor modifica el gasto cardíaco y
favorece la presencia de isquemia renal y
cardíaca
Esta serie de alteraciones por sí mismas,
modificará el curso de recuperación del
enfermo sometido a un trasplante renal
Covarrubias-Gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el
enfermo con trasplante renal. Revista Mexicana de
Anestesiología. 2009. 32(1):148-153.

17. El dolor en el postrasplante renal
No contamos con estudios
epidemiológicos que documenten
puntualmente su prevalencia
 El 96% de los enfermos hospitalizados
presentan dolor durante su internamiento
 El 80% de los sujetos que son
intervenidos quirúrgicamente, presentan
dolor postoperatorio
 Nuestra experiencia: casi todos los
pacientes experimentan dolor en el
postrasplante

(Covarrubias-Gómez, 2009)

18. Dolor postquirúrgico: problema de
colaboración frecuente
Problemas de colaboración reales
 La enfermera detecta problemas reales (dolor agudo)
 Pero el control y la autoridad para resolver el problema es
del médico
 La enfermera solo es responsable de sus propias acciones
1. Dolor (abdominal/lumbar) secundario a la cirugía y a la falta
de movilización

Para resolver/paliar este problema se suele precisar
medicación analgésica, ansiolítica o hipnótica que debe
prescribir el médico
18

19. Dolor postquirúrgico: diagnóstico
enfermero de independencia
 Es poco frecuente que el dolor postquirúrgico se
pueda abordar como dE de independencia
 La enfermera diagnostica, trata y es capaz de
resolver el problema (dolor agudo) por sí sola
 El control y la autoridad para resolver el problema
es de la enfermera
 Los factores causales del problema deben estar
relacionados con conductas del paciente
 Por lo que pueden ser resueltos por el propio
paciente y la enfermera, desarrollando las áreas
de dependencia que causan el problema
(fuerza, conocimiento o voluntad)
19

20. Dolor postquirúrgico: diagnóstico
enfermero de independencia
 Ejemplo de formulación diagnóstica:
1. Dolor agudo r/c la postura corporal debida
a encamamiento, limitación de
movimientos y falta de movilización m/p
expresiones verbales del paciente
 Si para resolver/paliar este problema se
precisa la prescripción del médico, deja de
ser diagnóstico de independencia y pasa a
ser PC
20

22. Es necesario estar acreditados por la ACSA

23. Variables a considerar en el
manejo analgésico postrasplante
renal
La disminución de la tasa de filtración
glomerular
2. La reducción del flujo sanguíneo renal
3. La posibilidad de acumulación de
fármacos con excreción renal
4. El riesgo de alteraciones cognitivas
asociadas a la neurotoxicidad urémica
1.
(Covarrubias-Gómez, 2009)

24. Analgésicos disponibles

Analgésicos no opioides
◦ Esteroideos
◦ No esteroideos:
 Derivados del para-amino-fenol: paracetamol
 Pirazolonas: metamizol
 Antiinflamatorios no-selectivos o AINEs (derivados
del ácido acético, ácido propiónico, y ácido
salicílico): ibuprofeno, diclofenaco, AAS
 Antiinflamatorios selectivos de la ciclo-oxigenasa
2 (oxicanos y coxib): celecoxib, parecoxib y
etoricoxib

Analgésicos opioides: débiles y potentes
(Covarrubias-Gómez, 2009)

25. ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
3º escalón
2º escalón
1º escalón
OPIACEOS
MAYORES
OPIACEOS
MENORES
Codeína
AINES
Paracetamol
Metamizol
+/-
Buprenorfina
Tramadol
(adolonta)
NO OPIACEOS
Fentanilo
Oxicodona
Si
EVA>3
COADYUVANTES
Morfina
Metadona

26. Medicación coadyuvante








Fármacos que pueden utilizarse
simultáneamente con los analgésicos
incluidos en los distintos escalones de la
escalera analgésica
Antidepresivos
Anticonvulsivos
Esteroides
Neurolépticos
Antihistamínicos
Benzodiazepinas
Bifosfonatos,…….

28. Analgésicos disponibles


No existen diferencias significativas respecto
a la analgesia postoperatoria obtenida entre
los analgésicos no-esteroideos: paracetamol
vs AINE y AINE vs COXIBS
Sin embargo, se ha caracterizado que los que
presentan cualidades aintiinflamatorias
(AINES y COXIB), reducen significativamente
la excreción urinaria de sodio y potasio, y la
depuración de creatinina entre un 21% a
28%, al primer día de su administración
(Covarrubias-Gómez, 2009)

29. Analgésicos disponibles
Cabe destacar que pese a que los COXIB
presentan una menor alteración sobre la
coagulación, gastrotoxicidad, y a que la
incidencia de hipertensión es menor al
2%;
 Presentan un efecto procoagulante, que
pudiera incidir sobre la frecuencia de
trombosis vascular renal
 Por ello, no son recomendados en el
enfermo que presenta
hiperazoemia, disminución del flujo
sanguíneo renal o de la tasa de filtración
glomerular

(Covarrubias-Gómez, 2009)

30. Analgésicos disponibles




Dado que durante el postoperatorio
presentan alto riesgo de trombosis e
isquemia renal
Ese grupo de fármacos (AINEs y COXIB),
carece de indicación en el postrasplante renal
Por otro lado, el paracetamol, a pesar de que
presenta una reducción en la excreción
urinaria de sodio y agua de forma similar a
los AINE y COXIB
Carece de inhibición plaquetaria e irritación
gastrointestinal, haciéndolo un analgésico
atractivo para este grupo de pacientes
(Covarrubias-Gómez, 2009)

31. Nuestra experiencia
En nuestra UTR, se usan casi
exclusivamente analgésicos del 1º
escalón, como paracetamol y metamizol
(indicados para sólo en dolor levemoderado), para manejar el dolor
leve, moderado e intenso
 Y el metamizol se usa con mucha reserva
por el riesgo de agranulocitosis
 Rara vez se usan opiodes menores
[tramadol (adolonta)] y mayores
[morfina/meperidina(dolantina)] para
controlar el dolor moderado-intenso


32. Analgésicos disponibles: control
del dolor en el postrasplante
Manejo postoperatorio del trasplante renal en la Unidad de
Reanimación. Hospital Clinic de Barcelona. Hospital General de
Valencia.
http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/An
estRea/Paginas/elibro.aspx

33. Analgésicos disponibles


Un estudio en el Hospital de Cruces comparó
la eficacia y seguridad de dos pautas de
analgesia en el postoperatorio del trasplante
renal
El protocolo analgésico A constaba de
metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6
h., reforzando si era preciso, con cloruro
mórfico en bolo inicial de 3 mg. iv y perfusión
continua de 30 mg en 24 horas
Ramos F, Granda ML. Tratamiento del dolor en el
postoperatorio del trasplante renal. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol. 2003;6 (1):12/16

34. Analgésicos disponibles
Protocolo B: metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6
h., morfina en bolo inicial de 3 mg iv, con bolos
adicionales de 2 mg cada 10 minutos hasta conseguir
un grado de dolor en la escala de Lickert inferior a 3
 Después se continuaba con perfusión continua de
morfina 0,6 mg/h. + droperidol 0,06 mg/h., mediante
bomba CADD-PCA (analgesia controlada por el
paciente), durante las primeras 24 h.
 El paciente podía administrarse mediante esa misma
bomba hasta tres bolos de 1 mg/h. de morfina con un
intervalo de 15 minutos durante las primeras 32 h.
postcirugía

(Ramos y Granda, 2003)

35. Bomba CADD-PCA (analgesia
controlada por el paciente)

36. Analgésicos disponibles
Conclusiones:
 El protocolo B es más eficaz que el A, es decir,
 La utilización de metamizol magnésico más
morfina administrada por bomba CADD-PCA
consigue controlar eficazmente el dolor
postrasplante renal
 No se crea adicción ni se produce depresión
respiratoria que precise oxigenoterapia
 Debe añadirse medicación antiemética eficaz
 Debe prevenirse el estreñimiento

(Ramos y Granda, 2003)

37. Conclusiones





Hay pocos estudios: de 165 documentos rescatados
en bases de datos, solo 9 tratan la analgesia
postoperatoria en el trasplante renal
Esto demuestra que aún falta mucho por estudiar
acerca de la analgesia de estos enfermos
Y que los conocimientos que tenemos se basan en
inferencias sobre los fenómenos observados en otras
poblaciones de cirugía
Carecemos de estudios que evalúen realmente la
repercusión global de nuestra intervención
En nuestra Unidad de Trasplante renal, en pacientes
con dolor postoperatorio moderado-intenso, se
debería implementar, cuando estuviese indicado, el
uso de analgésicos del escalón 2º y 3º de la OMS
(Covarrubias-Gómez, 2009)

38. Manejo del dolor
postoperatorio en el
trasplante renal
Sesión clínica. Unidad de Trasplante
Renal.
Rafael Galisteo Domínguez
Manuel Ángel Calvo
Enfermeros

39. Dolor:
• Cutáneo.
• Somático.
• Visceral.
Localización.
Intensidad.
Carácter.
Calidad.
Cronología.

41. Escala numérica
Escala verbal (descriptiva simple)

43. No tratamos
el dolor de forma profiláctica.

45. …….podrán cooperar en el
seguimiento protocolizado de
determinados tratamientos
individualizados, que se establezcan
en una previa indicación y prescripción
médica…..

47. Analgésicos :
• CL. MÓRFICO
• FENTANILO
• TRAMADOL
• PARACETAMOL
• METAMIZOL
AINES
COXIB

48. Anestésicos locales:
• Ropivacaina.
• Bupivacaina.
• Levobupivacaina.

52. Depresión respiratoria.

54. Depresión respiratoria.
Antes de deprimirse el paciente se duerme

Valorar etiología:
◦ D.R. Central:
Anestésicos, opiáceos, hipotermia, déficit neurológico,..
◦ D.R. Periferica: Relajantes musculares, obstrucción vía aérea,atelectasia,TEP,..

Si se administra mórfico siempre vigilar el nivel de sedación:
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel

1:
2:
3:
4:
Despierto. Ojos abiertos.
Adormilado. Despierta fácilmente con estímulos.
Dormido. Despierta con estímulos intensos.
Muy dormido. Difícilmente se despierta.
Protocolo D.R. por opiáceos:
◦
◦
◦
◦
Suspender analgesia + oxigenoterapia
FR < 10
Sedación > nivel 2
FR < 8 Naloxona (1 amp.+ 10 ml de s.fco. A 1 ml / 10 seg.)
Avisar
UDAP

57. MANIPULACION Y RETIRADA DE CATETER EPIDURAL.
En pacientes anticoagulados con heparinas:
HBPM a dosis profilácticas:
◦ 1ª dosis después de la punción epidural.
 HBPM a dosis profilácticas:
◦ Trascurridas 12 hs. de la última dosis y entre 6 y 12 hs.
antes de la siguiente.
 HBPM a dosis terapéuticas:
◦ Pasadas 24 hs. Después de interrumpir el tto., pudiéndose
reiniciar pasadas 6 horas de la retirada.
 Heparinas no fraccionadas (sódica):

◦ Pasadas 4 horas de interrumpir la administración, pudiendose
reiniciar 1 horas después de la retirada.

Valorar la necesidad de estudio de coagulación previo a la
retirada.

60. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

61. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

62. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

63. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

64. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

65. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

66. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

67. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

68. Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012
Tratamientos registrados: 2014

69. CONCLUSIONES.
• Información / formación a pacientes y personal sanitario.
• Evaluación sistemática del dolor: 5ª constante.
• Tratamiento profiláctico del dolor.
• No olvidar los rescates.
• Monitorizar la aparición de efectos secundarios.
• Aplicación de protocolos analgésicos multimodales.
• Seguimiento de pacientes y documentación de resultados.
• Análisis periódico de resultados.
• Creación de una estructura organizativa para la
consecución de los puntos anteriores.