Anestesia en cirugia oncologica
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Este documento discute el papel de la anestesia en la cirugía oncológica. Explica cómo ciertos mediadores liberados durante el estrés quirúrgico pueden promover la diseminación tumoral y las metástasis. Analiza cómo diferentes fármacos anestésicos como los opioides, AINES, hipnóticos y anestésicos locales pueden afectar factores pro- y anti-angiogénicos e inmunológicos. Finalmente, concluye que aunque no hay evidencia concluyente, la anestesia regional puede tener beneficios
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Anestesia en cirugia oncologica
- 1. Anestesia en cirugía oncológica. Dionisio Marín Jiménez R2 Anestesiología Reanimación y Terapeútica del Dolor Hospital General Universitario de Alicante.
- 2. Diseminación tumoral Teoría “seed and soil” Mediadores implicados: Factor de crecimiento endotelial (VEGF) Metaloproteasas de matriz extracelular (MMPs) Prostaglandina E2 (PGE-2) Factores proinflamatorios (TNF-a, TGF-B,)
- 3. Papel de la cirugía Estrés quirúrgico Diseminación hematógena Disminución de los factores antiangiogénicos Inflamación Inmunosupresión
- 4. ¿El tipo de anestesia utilizada tendrá alguna relevancia?
- 6. Puntos de la Anestesia que pueden tener relevancia en la cirugía oncológica. Opioides AINES Hipnóticos Anestésicos locales Anestesia regional.
- 7. Opioides
- 8. Modulación del Sistema inmune por los opioides Inmunidad Innata Macrófagos • ↓Opsonización • ↓Oxido nítrico • ↓ Producción de IL 1 y TNF a • ↓ IL 12 • Altera la Fagocitosis Células NK • ↓ Actividad NK
- 9. Modulación del Sistema inmune por los opioides Inmunidad Adquirida Linfocitos T • ↓ Expresión de marcadores de superficie • ↓ Función T helper • ↓ Relación CD4/CD8 • ↓ Actividad citotóxica y la respuesta proliferativa • ↓ Síntesis de IL 2 y IFN γ • ↑ Síntesis de IL-4 y IL-10 • Induce la diferenciación Th2
- 10. Modulación del Sistema inmune por los opioides Inmunidad Adquirida Linfocitos B • ↓ Producción de anticuerpos • ↓ Respuesta mitogénica • ↓ Expresión Complejo Mayor de Histocompatibilidad 2 • ↑ Producción de IgG policlonal
- 11. Opioides y Angiogénesis Estimulan la proliferación y la supervivencia de las células endoteliales. Activan el ciclo celular Favorecen la angiogénesis Activa la vía MAPK/ERK Kalpna Gupta et al. (Cancer res, 2002). Morphine Stimulates Angiogenesis by Activating Proangiogenic and Survival-promoting Signaling and Promotes Breast Tumor Growth.
- 12. AINES
- 13. AINES Inhiben las Ciclooxigenasas COX 1 y COX 2 Varios tipos de Cancer (pecho, próstata, gastrointestinales) presenta una sobreproducción de COX 2 La PGE2 es uno de los productos de la COX-2 Algunos estudios han mostrado el beneficio de la administración de AINES en la prevención de cáncer. Al disminuir el dolor, y la respuesta inflamatoria potencialmente afecta los mecanismos que favorecen las metástasis.
- 14. Hipnóticos
- 15. Hipnóticos Propofol Agentes Inhalatorios • Promoción de NK • Reducción de la motilidad e invasividad de células cancerosas • Disminución del factor inducido por hipoxia 1ª (HIF-1α) • Inhibición de la COX • Aumento de factores inducibles por Hipoxia HIF • Aumento de los factores de crecimiento IGF
- 17. Anestésicos locales Inhibición del TNF a Inhibición de la vía EFGR Disminución de la proliferación de MSCs Lidocaína y ropivacaína(reactivación de genes supresores de tumor) Lidocaína y Bupivacaína (inducción de apoptosis) Lidocaína IV (inmunomoduladora)
- 19. Anestesia/Analgesia Regional. • disminuye la respuesta a estrés neuroendocrino ↓ Estrés postquirúrgico • Preservación de la actividad NK • Aumento de IL 2 IL 10 • Disminución de linfocitos Th2 ↓ Inmunosupresión • Ahorrador de opioides y de sus efectos secundarios • Dolor mediador potencial de carcinogénesis Buen control del dolor
- 20. Anestesia/Analgesia Regional. • Facilita la fisioterapia respiratoria • Permite la expectoración con menos dolor • Epidural torácica disminuye la disfunción diafragmática ↓ Morbilidad respiratoria • Bloquea el tono simpático • Ahorrador de opioides ↓ Íleo paralítico
- 21. Resultados de los estudios sobre Anestesia regional
- 22. Resultados de los estudios sobre Anestesia regional Una serie de estudios restrospectivos mostraron la tendencia a la disminución de recurrencia en cáncer de mama, gastrointestinales, piel, cabeza y cuello. Posteriormente se publicaron una serie de estudios que no mostraron beneficio en las tasas de recurrencia en aplicación de anestesia regional en cáncer de mama, próstata, ovario y estomago Y las ultimas revisiones sistemáticas y metaanálisis…. Muestran mejoría de la supervivencia, pero no en la recurrencia. Todos concluyen que SON NECESARIOS MÁS ESTUDIOS PARA ACLARAR EL TEMA
- 23. Conclusiones El manejo perioperatorio puede determinar la evolución del paciente No hay evidencia en la disminución de la recurrencia con la Anestesia Regional, pero por sus posibles beneficios en el postoperatorio está indicada en cirugía mayor oncológica. Los AINES pueden tener un efecto beneficioso. Los OPIOIDES pueden tener un papel perjudicial, pero si es necesario para controlar el dolor se deben administrar. No hay evidencia respecto a los hipnóticos que se deben utilizar, aunque los estudios experimentales se posicionan a favor del Propofol.
Notas del editor
- El hecho de que ciertos tumores tienen predilección para hacer metástasis en órganos específicos dio lugar a la hipótesis “seed and soil” según la cual para que se produzca una métástais es necesario una interacción favorable entre las células metastásicas”seed” y el microambiente del órgano donde se produce la metástasis “soil”. El factor de crecimiento endotelial estimula vías que permiten la proliferación y migración de célular endoteliales, incrementando la permeabilidad vascular y produciendo una neovascularización que aumenta la nutrición tumoral. La metaloproteasa de matriz celular permite la degradación y remodelamiento de la matriz celular, permitiendo el crecimiento tumoral. La prostaglandina E2 inhibe la apoptosis, estimula la angiogeneisis, y puede llegar a activar el receptor del del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) Las citoquinas proinflamatorias TNF-a y TGF-B son mediadoras de la inflamación, que pueden promover la diseminación al facilitar la entrada de las células tumorales en la circulación linfática y posteriormente en la circulación general.
- Los macrófagos son la primera línea de defensa contra los patógenos invasores, cualquier alteración de su función va a alterar de forma severa las defensas y hacer que el huésped sea mas sensible a infecciones y tumores. Los opioides han demostrado alterar una serie de funciones de los macrófagos como son la opsonización, la fagocitosis y la producción de algunas citoquinas como la IL1 y el TNFa, al parecer estas están producidas por la activación de los receptores Mu. Las células Natural Killer, junto con los macrófagos forman la mayor parte del sistema inmune innato, estas células son capaces de lisar sus células objetivo directamente sin un contacto previo. La administración tanto aguda como crónica de morfina ha mostrado una disminución de la actividad de las células NK, pero a diferencia de con los mácrofagos, en este caso parece ser que la inmunosupresión es por un mecanismo indirecto mediado por la acción de la morfina a nivel del SNC.
- Los linfocitos T son efectores de la inmunidad adquirida, y sirven de defensa del organismo contra micoorganismos que sobreviven a la acción de los fagocitos o contra células infectadas que no son detectadas por los fagocitos. Existen dos formas principales de respuesta; En primer lugar la respuesta de hipersensibilidad retrasada, los linfocitos Th1CD4+ reconocen los microorganismos internalizados por los facocitos y activan la respuesta letal de los macrófagos. Por tanto una alteración en los linfocitos Th1 comprometerá la activación de los macrófagos y por tanto las defensas del organismo Por otro lado están los linfocitos T efectores, que son los encargados de destruir las células nucleadas que contienen antígenos citosólicos extraños. La morfina inhibe las citoquinas Il2 e IFG g que promueven Th1 y por otro lado aumenta las citoquinas Il4 e IL10 que favorecen la diferenciación Th2. estas modificaciones tienen relevancia ya que la alteración de la relación Th1/th2 aumenta las infecciones intracelulares.
- Los linfocitos B son las células productoras de anticuerpos, que favorecerán la localización de antígenos extraños,, los opioides disminuyen la respuesta de los linfocitos B a citoquinas y disminuyen la producción de anticuerpos y la expresión de antígenos de histocompatibilidad.
- En este trabajo, estudiaron el efecto de la morfina al activar los receptores opioides presentes en las células endoteliales de la microvasculatura humana, que son el tipo celular mas relevante en la patofisiologia del proceso de neovascularización. In-vitro demostraron que la morfina a concentraciones similares a las concentraciones terapéuticas, estimula la proliferación y la supervivenica de las células endoteliales y activa el ciclo celular y la angiogénesis. Utilizando un modelo in-vivo con tumor de mama, encontraron resultados similares. Al parecer tanto la morfina como los agonistas de los receptores opioides M,D,K promueven la angiogénesis al activar las vías MAPK/ERK
- Los estudios existentes sobre la relación del cáncer con los fármacos hipnóticos son estudios in-vitro, y no hay evidencia científica robusta, pero parece ser que en cirugía oncológica sería más favorable el uso de propofol en la inducción y el mantenimiento de la anestesia.
- Los anestésicos locales tienen efectos directos que pueden modular la supervivencia Tumoral y podrían contribuir a mejorar el resultado del paciente. Las posibles vías de actuación de los AL son: A) inhibición del TNFa inducido por la fosforilación de las moléculas de adhesión 1 B) inhibición de la vía del Receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR) C) Impidiendo la proliferación de las células madre mesenquimales (MSCs) En algunos estudios han la lidocaína y la ropivacaína han mostrado actividad desmetiladora, reactivando genes de supresión tumoral, inhibiendo el crecimiento tumoral. La lidocaína y la Bupivacaina han mostrado que inducen apoptosis en célular de tumor de mama. La lidocaína intravenosa administrada en el perioperatorio también ha mostrado disminuir la alteración del sistema inmune en el post-operatorio.
- El perioperatorio de la cirugía oncológica, se caracteriza por la presencia de células tumorales circulantes y una enfermedad residual mínima, que puede dar lugar a recurrencia de la enfermedad. En teoría la preservación de la homeostasis en esta fase puede mejorar la respuesta del sistema inmune para combatir esas célular. A pesar de que la evidencia no es concluyente mis conclusiones son: La analgesia regional, aunque no ha demostrado ser universalmente beneficiosa en la cirugía oncológica, por la disminución del estrés postquirúrgico, por el buen control del dolor y porque potencialmente disminuye la mortalidad, estaría indicada en cirugía mayor oncológica abierta (toracotomía, laparotomía superior abdominal, etc). La administración de AINES puede ser beneficiosa Intentar utilizar la mínima cantidad de opioides posibles para controlar el dolor del paciente Respecto a los himnóticos, no hay evidencia definitiva que recomiende un tipo u otro, pero los estudios experimentales se posicionan a favor del uso de Propofol.