06/03/2013                                                                                                                ...
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06/03/2013MJD5      Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años   MJD14            Diagnóstico Oportuno de Cáncer...
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Diapositiva 100MJD20    Siento un tanto riesgoso mencionar al médico del primer nivel que el podrá corregir anemia y      ...
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  1. 1. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años “Porque el cáncer es curable, detectémoslo a tiempo” Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia CURSO ENARM CMN SIGLO XXI www.phamedsolutionsintitute.blogspot.mx INFORMES E INSCRIPCIONES 36246001 Y 36246070 DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Qué es el cáncer? Es un término genérico para un grupo de más de 100 enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo. Otros EL CÁNCER INFANTIL términos utilizados neoplasias y tumores malignos. son Una de las características que EN MÉXICO define el cáncer es la generación rápida de células anormales que crecen más allá de sus límites normales y pueden invadir zonas adyacentes del organismo o diseminarse a otros órganos en un proceso que da lugar a la formación de las llamadas metástasis. OMS. 2005 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Epidemiología mundial del cáncer en Epidemiología del cáncer en la la infancia y la adolescencia infancia y la adolescencia.  La edad de mayor incidencia de cáncer se encuentra entre los cuatro y nueve años de edad.  En general se presenta una mayor incidencia en el sexo masculino.● 160,000 nuevos casos al año de niños con cáncer.  Segunda causa de mortalidad en los países industrializados.● 90,000 morirán por cáncer  5% de todos los padecimientos● 80 % de los niños que padecen cáncer no tienen acceso a un malignos en la población general tratamiento eficaz● 1 de cada dos niños morirá por falta de acceso a un tratamiento RevMedIMSS 2005;43(1):25-37 eficaz 1
  2. 2. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Epidemiología del cáncer en la infancia Neoplasias más frecuentes en México, y la adolescencia en México en menores de 18 años Diagnóstico Porcentaje 103 millones de habitantes (INEGI 2005) Leucemias 34.4 Linfomas 19.5 47% tienen menos de 18 años de edad Tumores SNC 10 Incidencia de 120 casos nuevos / millón / año Retinoblastoma 8.5 en población de 0 a 18 años Tumores óseos 6.5 Tumores renales 5.6 Segunda causa de mortalidad en México: Tumores germinales 5.1 Sarcomas de partes blandas 4.8 - 1977 4° lugar (5-14) Neuroblastoma 2.7 Histiocitosis 1.5 otros 1.4 - 2001 2° lugar (5-14) Fuente: Registro histopatológico de Neoplasias en México 1993-1996 DGE-SSA Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Factores predisponentes para cáncer Genética del cáncer en menores de 18 años ● Cáncer es el resultado de • Factor causal multifactorial mutaciones múltiples en • Factores genéticos el ADN de las células tumorales • Factores ambientales • Factores socio-económicos La etiología en la mayoría de las neoplasias ● Las mutaciones que contribuyen al desarrollo del cáncer afectan pediátricas es desconocida; sin embargo hay a tres clases de genes: factores predisponentes que incrementan el Oncogenes, genes supresores riesgo de cáncer. de tumor y genes de reparación del ADN. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ALGUNOS FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS ¿ Qué está haciendo México en materia PARA CÁNCER INFANTIL de cáncer en menores de 18 años? Tipo de cáncer Factor de riesgo Leucemia aguda Radiación ionizante, raza, factores linfoblástica genéticos Leucemia aguda Factores genéticos, agentes mieloblástica quimioterapéuticos El 5 de Enero 2005 por Tumores cerebrales Radiación ionizante sobre el decreto Presidencial se crea cráneo, factores genéticos el Consejo Nacional para la Linfoma de Hodgkin Antecedentes familiar, infecciones Prevención y Tratamiento del Linfoma no Hodgkin Inmunodeficiencia, infecciones Cáncer en la Infancia y la Osteosarcoma Radiación ionizante, factores Adolescencia genéticas Retinoblastoma Herencia Anomalías congénitas, factores Tumor de Wilms genéticos Tumor germinal –niño- Criptorquidia 2
  3. 3. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Prevención Estrategias  Educación continua a personal Médico y Paramédico de 1er. Nivel de atención para la detección oportuna y el tratamiento oportuno SIGNOS Y SÍNTOMAS DE  Educación a la población en general para ALARMA EN CÁNCER modificación de los hábitos cancerígenos y de identificación de factores de riesgo.  Inmunización contra el virus de la hepatitis B  Inmunización contra el virus del papiloma humanoDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Supervivencia Diagnóstico temprano del cáncer infantil Objetivos:  Tratamiento oportuno  Mejor pronóstico y supervivencia  Disminución secuelas orgánicas y psicológicas  Menor costo  Mejora en la calidad de vidaDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Estrategias para diagnóstico Oportuno en cáncer infantil El pediatra llega a diagnosticar  Educación a la comunidad: padres, cuidadores y entre uno y cuatro nuevos profesores. casos de cáncer por año.  Capacitación continua dirigida al equipo de salud a nivel atención primaria.  Actualización permanente al pediatra y médico ¿Cuantos casos de cáncer general, al nivel de atención secundaria y servicio de urgencia diagnosticará el medico  Capacitación continua al personal paramédico de de primer nivel? salud. 3
  4. 4. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Factores que afectan el Consideraciones sobre diagnóstico temprano cáncer en el niño  Biología del tumor  Son tumores de crecimiento rápido.  Tardanza de los padres en consultar por falta de educación en la población en general respecto de estos padecimientos  Diversidad de sintomatología en las diferentes neoplasias.  Ignorancia para sospechar el diagnóstico por parte del médico de primer contacto  Síntomas y signos habitualmente  Conocimiento y actitud del pediatra inespecíficos.Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Síntomas que pueden asociarse a cáncer infantil  Fiebre  Palidez y/o hemorragia ¿Cuándo sospechar Cáncer  Cefalea y signos neurológicos en el niño?  Dolor óseo  Adenopatías  Masas y/o tumores  Alteraciones oculares  Perdida de peso (por sí sólo es muy raro)Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Fiebre Palidez y/o hemorragia  Intermitente  Palidez:  Persistente  Progresiva  Acompañada de síntomas sistémicos  No mejora con hierro ni folatos  Sudoración, palidez, pérdida de peso,  Su puede acompañar de hepato-esplenomegalia astenia y adinamia  Se presenta como fiebre de origen  Hemorragia (Sangrado anormal)  Hematomas y equimosis sin causa aparente desconocido en un 10% de los casos  Aparición de petequias  No mejora con tratamiento antibiótico  Gingivorragia, epistaxis  Deben descartarse enfermedades  Se asocia menos con tumores sólidos infecciosas e inmunológicas. 4
  5. 5. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cefalea Cefalea  Matinal, recurrente, progresiva Causas Malignas Causas Benignas  Asociada a vómitos persistentes Cualquier tumor cerebral Cualquier estado infeccioso  Interrumpe el sueño Metástasis tumorales Sinusitis, otitis, foco  Asociada con alteraciones neurológicas dentario  Cambios de carácter Leucemia meníngea Meningoencefalitis  Presencia de alteraciones visuales o Invasión cerebral de algún Crisis de migraña edema de papila tumor (sarcoma de partes Hipertensión arterial blandas paranasal  Asociada a exploración neurológica orbitario, retinoblastoma) Eventos vasculares- alterada cerebrales Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Dolor Óseo Dolor Óseo  Persistente e intensidad creciente Causas Malignas Causas Benignas Leucemias Traumatismos, contusiones  Limitación funcional Artritis post infecciosa  Aumento de volumen o asimetría del segmento afectado Osteosarcoma Histiocitosis células de Langerhans Artritis reumatoide  No cede con analgésicos habituales Sarcoma de Ewing Otras patologías reumatológicas Síndrome de fibromialgia Metástasis en huesos Necrosis ósea aséptica Osteomielitis Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Adenomegalias Causas de linfadenopatía 1. Infecciosas 2. Inmunitarias o del tejido conectivo 3. Otras autoinmunitarías 4. Neoplasias 5. Disfunción fagocítica e inmunodeficiencias Cortesía Dr. Esteban López Gaitán 6. Enfermedades por atesoramiento Hospital Infantil de Morelia 7. Trastornos hematopoyéticos 8. Relacionada con vacunasSíntoma que se convierte en una causa 9. Síndromes reactivosfrecuente de consulta para Médicos de 1º y 10. Fármacos o tóxicos2do. Nivel de atención, que puede ser 11. Varíasoriginado por una simple infección o unaneoplasia. 5
  6. 6. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 1. Localización: Evaluar que regiones ganglionares afecta: • Cervicales • Axilares • Inguinales, etc. Cortesía Dr. Juán Carlos Ling. Oncólogo pediatraDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: Evaluación inicial: 2. Tamaño: No existe un tamaño a partir del 3. Características físicas del ganglio: cuál se valore que una adenopatía es  Inflamatorias: Sensibilidad, cambio de patológica, y depende de la región afectada, coloración, fluctuación, aumento en la considerándose patológicos: temperatura, consistencia renitente. • Cervicales y axilares > 1cm  No inflamatorias: Indoloro, consistencia • Inguinales > 1.5cm dura, fijo a planos profundos, sin cambios de color ni temperatura. • Epitrocleares > 0.5cm • Supraclaviculares TODOS. • En las adenopatías que superan los 2 cm, el estudio debe ser minucioso.Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 4. Edad del paciente: En niños son habituales las Tratamiento: adenomegalias debido a la mayor reactividad inmune y la mayoría son de origen benigno. Dirigido a la causa de las adenomegalias: 5. Contexto clínico en el que se encuentra la • Si se documenta un proceso infeccioso adenomegalia: con adenomegalias localizadas y con • Fiebre sin proceso infeccioso evidente. datos inflamatorios iniciar tratamiento • Pérdida de peso antimicrobiano y anti-inflamatorio. • Sudoración nocturna • Si las adenomegalias son generalizadas • Mal estado general y se acompañan de síntomas sistémicos se debe referir al siguiente nivel de • Hepato o esplenomegalia atención. • Palidez 6
  7. 7. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿Cuándo debo solicitar valoración urgente por MASAS ABDOMINALES un oncólogo o hematólogo pediatra?  Un 20% de los tumores sólidos se1. Cuando las adenomegalias incrementen en ubican en abdomen. número o tamaño durante el tratamiento2. Adenomegalias crónicas, persistentes, sin  Se presentan como masa etiología infecciosa que persistan por más palpable muchas veces de de 6 semanas. crecimiento rápido, asociado a3. Ganglios de más de 2cm de diámetro con veces a dolor abdominal, hematuria, hipertensión, ausencia de signos infecciosos. ictericia, sangrado transvaginal.4. Adenomegalia supraclavicular.5. Presencia de síntomas sistémicos.  Importante considerar: edad, localización, consistencia, movilidad. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Masas abdominales mas frecuentes por edad Ejemplos de síntomas y patologías asociadas < 1 año 1 – 5 años 5 – 10 años > 10 años Síntomas Patologías • Diarrea crónica Neuroblastoma Neuroblastoma Wilms Linfoma Burkitt Germinales • Nódulos Subcutáneo Neuroblastoma • Equimosis periorbitaria Neuroblastoma Hepatoblas- Neuroblastoma Germinales Linf. Burkitt toma • Cefalea y vómitos Tumor SNC • Fiebre + citopenias Leucemia, Linfomas Germinales Linf. Burkitt Sarcomas Sarcomas • Anemia+púrpura+fiebre Leucemias Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Ejemplos de síntomas y patologías asociadas Ejemplos de síntomas y patologías asociadas Síntomas Patologías • Dolores osteoarticulares Leucemias, Tumor Síntomas Patologías óseo, Neuroblastoma • Leucocoria y/o Retinoblastoma • Claudicación dolorosa Tumor óseo Estrabismo • Derrame pleural Linfoma, hemorrágico Leucemia • Claudicación dolorosa Sarcomas, Histiocitosis, • Otorrea persistente Rabdomiosarcoma, Neuroblastoma o hemorrágica Histiocitosis • Hematuria Tumor de Wilms 7
  8. 8. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CONDUCTA FRENTE A LA SOSPECHA DE CÁNCER EN UN NIÑO  Realizar anamnesis y examen físico completo, consignando hechos destacados. Derivar al siguiente nivel  Pediatra de nivel secundario descatará o bien fundamentará la sospecha. El enviará a tercer nivel, de acuerdo a la red establecida, para que allí se confirme o descarte el diagnóstico.  No demore la derivación realizando exámenes sofisticados o específicos, en general, según el caso, es suficiente hemograma , radiografía y “Porque el cáncer es curable, a veces ecografía detectémoslo a tiempo” Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿QUÉ VALORAMOS EN LA BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA?  Serie roja:  Hb, hematocrito, volúmenes eritrocitarios, ancho de distribución eritrocitaria y reticulocitos VALORACIÓN DE LA  Serie blanca: BIOMETRÍA HEMÁTICA  Conteo de leucocitos y diferencial, presencia de formas atípicas o jóvenes  Plaquetas:  Conteo del número de plaquetas, tamaño de éstas y ancho de distribuciónDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosUTILIDAD DE LA REVISIÓN DEL FROTIS SERIE ROJA  Valoramos la forma, el tamaño y  Hemoglobina.- Parámetro utilizado características de las células sanguíneas para medición de anemia (funcional)  Unidad de medición: g/dL Varía de acuerdo a la edad, sexo, actividad física, Valoramos el número de plaquetas   alimentación y altura sobre el nivel del mar (apreciación)  Hematocrito.- Parámetro utilizado  Buscamos intencionadamente formas para medición de policitemia celulares anormales (funcional)  Unidad de medición: Porcentaje  Descartamos parásitos intracelulares  Porcentaje de la masa eritrocitaria con respecto a la del plasma 8
  9. 9. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años PARÁMETROS DE WINTROBE*  Ancho de distribución eritrocitaria:  MCV (volumen corpuscular medio):  Valoramos la anisocitosis que existe entre las células rojas  Valora indirectamente el tamaño del eritrocito  Anisocitosis = Diferencia de tamaño (normal: 76-100fL)  Abreviaturas: ADE, RDW  MCH (concentración media de Hb):  Reticulocitos:  Valora indirectamente la coloración del eritrocito  Formas jóvenes de eritrocitos (normal: 27-32)  Aumentados en las anemias hemolíticas  Disminuidos en:  Leucemias  MCHC (concentración media de Hb  Síndromes de falla medular corpuscular)  Valora la cantidad de hemoglobina de cada eritrocito de forma indirecta (normal: 28-32g/%) * Varían con la edad Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIFERENCIAS ENTRE LAS PATOLOGÍAS CON ANEMIA Serie blanca TALASEMIA VALOR PORCENTAJE INDICE DEFICIENCIA DE A. MEGALO- PORCENTAJE DE ERITROCITARIO HIERRO BLÁSTICA (A. HEMOLÍTICA) LEUCEMIA EDAD NORMAL DE DE NEUTRÓFILOS LINFOCITOS LEUCOCITOS Nacimiento: 60% Nacimiento: 30% MCH BAJO NORMAL BAJO NORMAL Neonatos 4000-19500/ml Primer mes: 40% Primer mes: 50% MUY MCV BAJO ELEVADO BAJO NORMAL Lactantes 6000-17500/ml 30% 60 – 70% Pre- RDW ELEVADO NORMAL NORMAL NORMAL 5000-15500/ml 40% 55% escolaresRETICULOCITOS NORMAL O NORMAL O NORMAL O BAJO BAJO ELEVADOS BAJO Escolares 4500-13500/ml 50% 40%CARACTERÍSTICA TROMBOCITOSI POLISEGME BASOFILIA Adolescent BLASTOS 4500-13500/ml 60% 35% ESPECIAL S OCASIONAL NTADOS DIFUSA es Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años PLAQUETAS ¿CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER? Valores normales:  Presencia de pancitopenia (disminución  Mínimo 150000/ml en hemoglobina, plaquetas y  Máximo 450000/ml neutrófilos) Si las plaquetas son mayores a  Presencia de bicitopenia (disminución 450000/ml por lo general en un niño es en 2 de 3 de los siguientes): debido a infección, proceso autoinmune o hemoglobina, plaquetas o neutrófilos deficiencia de hierro pero MUY RARA vez es indicativo de NEOPLASIA (adultos) 9
  10. 10. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUÁNDO SOSPECHAR ¿CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER? CÁNCER?  Citopenia (Disminución de alguna de las 3 series de la BH) Si presenta alguna de las alteraciones + mencionadas hasta este momento, entonces Visceromegalias o tumor solicitar valoración por hematólogo u oncólogo pediatraDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿CUÁNDO SOSPECHAR TIPS IMPORTANTESESPECÍFICAMENTE LEUCEMIA?  Alguna alteración anteriormente mencionada  La biometría hemática en una leucemia o en algún cáncer sólido que infiltra médula ósea  Presencia de blastos, “linfocitos atípicos” o SIEMPRE empeora formas inmaduras de la serie mieloide en sangre periférica  La biometría hemática DEBE ser solicitada de  Predominio de “linfocitos” en la biometría forma completa hemática (más del 80%)  Leucocitosis sin proceso infeccioso activoDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años SIEMPRE SE DEBEN BUSCAR LOS SIEMPRE EN UNA BIOMETRÍA VALORES NORMALES DE CUALQUIERHEMÁTICA DEBE SER REVISADO EL EXAMEN DE LABORATORIO DE LOS NIÑOS EN LAS TABLAS PEDIÁTRICASFROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA AL ACEPTADAS MICROSCOPIO Anexo 1 10
  11. 11. 06/03/2013 MJD1 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN  Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides, comúnmente llamadas LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA “blastos”, originada en la médula ósea y que infiltra diversos órganos, dando como resultado disminución en una o varias líneas celulares hematológicas Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN  Blastos.- Células inmaduras caracterizadas por ser de mayor tamaño su forma madura, cromatina laxa y presencia de nucléolos en el núcleo Frotis de sangre periférica con bastos linfoides L2MJD2 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA 10% 5%  Cáncer mas frecuente en pediatría (34% de todos los cánceres pediátricos)* 7% 34% Leucemias  Tipo mas frecuente de las leucemias Linfomas (75% del total) SNC Retinoblastoma  Edad más frecuente: 2 a 5 años 9% Osteosarcoma  En México se presenta con mas T. Wilms frecuencia en el DF, Nuevo León, Otros Jalisco y Puebla** 16% *Fuente: Registro histopatológico de Neoplasias en México 1993-1996 DGE-SSA 19% ** Rivera-Luna, R., “Oncología pediátrica, conceptos básicos y clínicos”, 2002, pág 27. Rivera-Luna, R., “El niño con cáncer”, 1ª edición, 2007, pág.: 10 11
  12. 12. Diapositiva 62MJD1 Yo agregaría la definición de blastos María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 65MJD2 En México se presenta con mayor frecuencia en el Distrito Federal, Nuevo León, Jalisco y Puebla María Juana Díaz, 07/02/2007
  13. 13. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES CUADRO CLÍNICO  Tabaquismo materno y paterno  Hepato-esplenomegalia (68%)  Exposición a radiaciones*  Palidez  Medicamentos  Fiebre (61%)  Predisposición genética  Linfadenopatías (adenomegalias) (50%)  Enfermedades virales  Sangrado (petequias/equimosis) (48%)  Inmunodeficiencias  Dolor óseo (23%)  Fumigantes caseros**  Derivados del benceno**  Fertilizantes y organofosforados Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 559 *Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Oct 1999; 8, pp.: 925-934 **Cancer Epidemilo Biomarkers Prev, July 2004; 13(7), pp.: 1230-1235Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO Sin embargo la leucemia se puede presentar además con:  Datos de alteración neurológica cuando infiltra al SNC  Aumento del volumen testicular no doloroso cuando infiltra a este órgano Cortesía Dr. Juan Carlos Ling Oncólogo PediatraDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cuando hay infiltración al SNC encontramos diversos datos neurológicos Cortesía Dr. Juán Carlos Ling Oncólogo Pediatra Cortesía Dr. Juán Carlos Ling Oncología pediátrica 12
  14. 14. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CÓMO LUCE EL PACIENTE?  Decaído  No juega  Disminuye su ingesta de alimentos o no come  Se cansa fácilmente Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD3 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO  Interrogatorio con exploración física  Alteración de 1 o más líneas celulares completa en la biometría hemática y predominio  Dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis, de linfocitos adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia  Anemia  Neutropenia (<1500 neutrófilos totales/ml)  Biometría hemática completa  Trombocitopenia (<150000 plaquetas/ml)  Radiografía de tórax (descartar masa mediastinal)  Presencia de blastos en sangre periférica  En 5% de los pacientes la BH puede ser normal por lo que se debe evaluar todo el contexto del pacienteMJD4 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD13 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO  En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO nos  Cualquier dato de sospecha de leucemia es obliga a sospechar leucemia indicativo de referencia al siguiente nivel de atención lo antes posible  Síndrome infiltrativo = Hepato y/o esplenomegalia, adenomegalias 13
  15. 15. Diapositiva 76MJD3 Creo que vale la pena un foco rojo por la presencia de blastos en sangre María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 77MJD4 Creo que vale la pena explicar brevemente que es el Síndrome Infiltrativo como reforzamiento María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 78MJD13 Creo que vale la pena explicar brevemente que es el Síndrome Infiltrativo como reforzamiento María Juana Díaz, 07/02/2007
  16. 16. 06/03/2013MJD5 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD14 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO  Infecciones  Virales (Mononucleosis infecciosa)  Bacterianas (Salmonelosis, shigelosis)  Envío inmediato a unidad de referencia con BH o sólo con la sospecha diagnóstica  Púrpura trombocitopénica idiopática  Deficiencia de hierro  Enfermedades autoinmunesMJD16 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD17 ¿POR QUÉ DEBO REFERIR INMEDIATAMENTE URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS LEUCEMIA?  Hemorragia intracraneana  Síndrome de lisis tumoral  Caracterizado por hiperfosfatemia, hiperkaliemia e  Para mejorar su pronóstico hiperuricemia  Debido a la destrucción masiva de los blastos linfoides el  Para evitar complicaciones graves secundarias riñón no depura los metabolitos arriba mencionados a una urgencia oncológica  Insuficiencia renal  Edema  Hipertensión  Disminución en el gasto urinario Urgencia oncológica = Condiciones secundarias Son mas frecuentes en: al proceso neoplásico que ponen en peligro la  >100000 leucocitos/ml vida del niño  Visceromegalias masivas  Leucemia con masa mediastinal Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD9 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD10 Palidez/anemia Fiebre Alteración de la BH Hepatomegalia BH y o blastos en sangre Esplenomegalia Rx tórax periférica Dolor óseo Adenomegalias ¿Qué debo hacer Sí ¿Estable? ante la sospecha de No Solicitar valoración por Hematólogo u un caso de leucemia Oncólogo pediatra Anuria Deterioro linfoblástica aguda? Anemia Edema neurológico Sangrado abundante Valoración por UTIP Manejo de alteración Traslado urgente metabólica a siguiente nivel Soporte de atención hematológico 14
  17. 17. Diapositiva 79MJD5 Señalar a que corresponden las siglas ya que algunos médicos de primer nivel se pueden confundir María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 80MJD14 Siento un tanto riesgoso mencionar al médico del primer nivel que el podrá corregir anemia y trombocitopenia, puede prestarse a que el médico maneje con fierro y algun otro medicamento y no refiera hasat corregir dilatando el manejo María Juana Díaz, 07/02/2007MJD15 Si se considera pertinente que lo haga valdría la pena decir como puede el hacerlo María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 81MJD16 Siento un tanto riesgoso mencionar al médico del primer nivel que el podrá corregir anemia y trombocitopenia, puede prestarse a que el médico maneje con fierro y algun otro medicamento y no refiera hasat corregir dilatando el manejo María Juana Díaz, 07/02/2007MJD17 Si se considera pertinente que lo haga valdría la pena decir como puede el hacerlo María Juana Díaz, 07/02/2007Diapositiva 84MJD9 Agregaria anemia y procesos infecciosos de evolución tórpida María Juana Díaz, 07/02/2007MJD10 agregaria alteraciones más comunes de la BH y de SP María Juana Díaz, 07/02/2007
  18. 18. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ NO DEBO HACER? Iniciar tratamiento empírico o con cualquier tipo de esteroide Retrasar la valoración por el especialista Dar como diagnóstico definitivo LEUCEMIA al paciente o familiar Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN Grupo heterogéneo de malignidades hematológicas derivadas de las células precursoras de las diversas líneasLEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA celulares de la médula ósea (mieloide, monocitoide, eritroide y megacariocítica)Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA  Representa del 20 al 25% del total de leucemias  Sobrevida baja (40 al 60%)  Picos de edad: Neonatal y adolescencia Diferentes tipos de leucemias Rivera-Luna, R. “El niño con cáncer”, 1ª edición, 2007, pág. 12 mieloides 15
  19. 19. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES Ambientales  Radiación ionizante CONDICIONES PREDISPONENTES  Exposición a químicos  Hereditarias/Congénitas  Pesticidas Gemelo con LMA  Derivados del petróleo Síndrome de Down  Derivados del benceno Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad  Agentes quimioterapéuticos cromosómica) citotóxicos Síndrome de Noonan  Exposición prenatal al alcohol Neurofibromatosis tipo I  Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana Otros Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO  Visceromegalias 50% Espectro muy amplio, desde  Fiebre 30% escasas manifestaciones  Palidez  Dolor óseo 20% clínicas o paciente  Linfadenopatías 10 a 20% asintomático, hasta CID al  Infiltración a tejidos blandos momento del diagnóstico  Cloromas (tumores extra medulares de blastos mieloides) Rivera-Luna, R. “Hemato-oncología pediátrica, principios generales”, Editores de Textos Mexicanos, 1ª edición, 2006, pág.: 238 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Interrogatorio con exploración física dirigida Biometría hemática completa Presencia de blastos mieloides en sangre periférica Alteración en 1 o las 3 series de la BH Blastos mieloides, Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2 16
  20. 20. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO  En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO, presencia de CLOROMAS o sospecha de coagulación intravascular diseminada nos obliga a enviarlo a hospital de referencia Blastos mieloides, Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD20 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MJD21 ¿POR QUÉ DEBO REFERIR INMEDIATAMENTE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA? Infecciones, ejemplos:  Mononucleosis infecciosa  Shigelosis, salmonelosis  Para evitar complicaciones graves secundarias a una urgencia oncológica  Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide) Púrpura trombocitopénica idiopática Deficiencia de hierro Otras neoplasias Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Son mas frecuentes con >200000 leucocitos/ml  Alteraciones hemorrágicas  Leucostasis.- Acumulación de leucocitos en  Coagulación intravascular diseminada: Sangrado vasos sanguíneos pequeños condicionando por sitios de punción o sangrado abundante hipoxia/infarto o hemorragia  Sangrado en el Sistema Nervioso Central  Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma, sangrado intracraneano  Sangrado en mucosas  Taquipnea, dificultad respiratoria  Visión borrosa  Insuficiencia cardiaca congestiva Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 606 17
  21. 21. Diapositiva 100MJD20 Siento un tanto riesgoso mencionar al médico del primer nivel que el podrá corregir anemia y trombocitopenia, puede prestarse a que el médico maneje con fierro y algun otro medicamento y no refiera hasat corregir dilatando el manejo María Juana Díaz, 07/02/2007MJD21 Si se considera pertinente que lo haga valdría la pena decir como puede el hacerlo María Juana Díaz, 07/02/2007
  22. 22. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO¿QUÉ DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DE UNCASO DE LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA?  Se deberá sospechar leucemia en todo paciente con palidez, petequias, equimosis, ataque al Ante la sospecha clínica o de laboratorio estado general, pérdida de peso y con alteración de leucemia mieloide aguda, enviar de una o más líneas celulares en la biometría urgentemente al siguiente nivel de hemática. atención En caso de presentar sangrado importante o paciente inestable, enviar a unidad de referencia inmediatamenteDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO  En caso de sospecha de CID y para disminuir el riesgo de sangrado a nivel de sistema nervioso central:  Reposo absoluto  Evitar el llanto  No realizar esfuerzos  No realizar procedimientos invasivos  Envío urgente a unidad de referenciaLeucemia mieloblástica aguda (M2) Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Definición  Son un conjunto de neoplasias que TUMORES DEL SISTEMA derivan de diversas estructuras del NERVIOSO CENTRAL encéfalo, bulbo raquídeo y médula espinal, cuya sintomatología está dada por infiltración o efecto de masa, dependiendo de la región afectada 18
  23. 23. 06/03/2013 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: CENTRAL: Clasificación Factores predisponentes Factores Tumor Epidemiología: Tumores gliales Astrocitomas Inductores Ependimomas • Tabaquismo* Segunda causa de cáncer Tumores de • Exposición a insecticidas**en niños plexos coroides • Consumo de Gliomas mixtos En la etapa Incidencia alimentos Tumores inespecíficos prenatal  1er pico 1ª década Tumores Gangliocitoma liberadores de neuronales Neurocitoma nitrosaminas  2do pico 7ª-8ª década mixtos (carnes precocidas,Hombres 2:1 Mujeres Tumores Tumores embutidos) En México se presenta en las embrionarios neuroectodérmic Ambientales Radiación ionizante Gliomas, meningiomasgrandes ciudades, os primitivosprobablemente relacionado con Méduloblastoma Polioma virus y virus Infecciones virales Tumores inespecíficoslas Unidades Médicas de Tumores pineales Pineocitoma simiano 40***concentración. Tumores Ganglioglioma Inmunodeficiencia • VIH neurogliales congénita o Linfomas • Sx de Wiskott-Aldrich mixtos adquiridaRies, LA, “SEER cancaer estadistics review”, 1973-1994, NIHPub No. 97.2789. SEER program, 1997 * Cancer Epidemiol Biomark Prev, feb 1996; 5, pp.: 127-133 ** Environ Health Perspectivves, nov 1997; 105(11), pp.: 1214-1220 ***Journal Clin Oncol, sept 2006; 24(28), pp.: 4356-4365 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO DE ACUERDO A EDAD DEL PACIENTE:  Cuadro Clínico:  Irritabilidad  LACTANTE MENOR:  Aumento del perímetro cefálico  Detención del desarrollo psicomotor Los signos y síntomas de los tumores de  Pérdida de habilidades adquiridas SNC son variados y dependen de:  EDAD  LACTANTE MAYOR Vómito Y PRE-ESCOLAR  Alteraciones en la marcha  DESARROLLO NEUROLOGICO  Paresias  Irritabilidad  SITIO DE LOCALIZACION ESCOLAR Y Cambios de conducta, bajo ADOLESCENTE rendimiento escolar  Cefalea  Vómito  Ataxia  Pubertad precoz  Crisis convulsivas Ann Pediatr, 2007; 66(2): pp.: 115-20 Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUANDO DEBO SOSPECHAR UN TUMOR DEL SNC?  Lactante con irritabilidad, aumento del perímetro cefálico, detención o regresión del desarrollo psicomotor  Alteraciones en la marcha  Cefalea recurrente matutina:  Que mejora con el vómito y durante el día  Con exploración neurológica alterada  Despierta al niño en la noche  Con alteraciones endocrinas (pubertad Resonancia magnética Tumor cerebral precoz, diabetes insípida, etc.) Cortesía Dra. Aurora Medina Sansón Hospital Infantil de México Federico Gómez 19
  24. 24. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL: Diagnóstico: RMN de cráneo con  Lo primordial en el primer nivel de atención es Ependimoma tener la sospecha diagnóstica en base a la historia clínica completa y exploración neurológica  ESTUDIOS EN HOSPITALES ESPECIALIZADOS  Tomografía de cráneo  Resonancia magnéticaDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL: TRATAMIENTO: Diagnóstico diferencial  Envío urgente a siguiente Hidrocefalia (lactante) Diagnóstico Hematoma subdural nivel de atención para: Diferencial: Cefalea tensional  Tratamiento en unidad especializada Síndrome de pseudo tumor a) Vitamina “A”  Descartar urgencia neurológica b) Esteroides  Hipertensión intracraneana Encefalitis viral  Síndrome de compresión medular Meningitis Tuberculoma Traumatismo craneoencefálico Cisticercosis cerebralDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Que debo hacer ante la sospecha de un caso de Tumor del Sistema Nervioso Central?: Sospecha de tumor intracraneano Signos y síntomas no localizados: La semiología e identificación Aumento de la presión Intracraneana: Signos y síntomas localizados: Cambio en el afecto Paresias, hemiparesia de los síntomas permitirá tener Cefalea intensa Hiperrreflexia Cambio en el comportamiento Pérdida o aumento de peso Vómito, convulsiones, Crisis convulsivas la sospecha diagnóstica Deterioro del estado neurológico Alteraciones visuales Alteraciones en el crecimiento Somnolencia progresivo Alteraciones vestibulocerebelosas Cefalea matutina que disminuye Alteraciones endócrinas en el transcurso del día Envío al siguiente nivel de atención (hospital de pediatría) Valoración por Traslado urgente neurólogo pediatra A Hospital de 3er en siguiente nivel de nivel Atención. 20
  25. 25. 06/03/2013Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA DE HODGKINDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN  Neoplasia del tejido linfoide (nódulos linfáticos y bazo) caracterizada por la proliferación de linfocitos, histiocitos, células Célula Reed-Sternberg inflamatorias y presencia de células características de origen monoclonal (Células de Reed-Sternberg). Cortesía Dr. Antonio Perales, Departamento de Oncología pediátrica Hospital Infantil de México Federico GómezDiagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA FACTORES PREDISPONENTES  En los países en desarrollo el  Predisposición genética primer pico ocurre en niños y  Inmunosupresión adolescentes  Adquirida  Raro en menores de 5 años  Congénita  En niños está asociado a niveles socioeconómicos bajos  Asociada a infecciones virales  Epstein Barr virus  En pediatría predomina en el sexo masculino Anales Españoles de Pediatría, 2001; 55(3), pp.: 239-243 21

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