Revisión de los principales tipos de neoplasias malignas en el paciente pediátrico. Leucemia y Tumores de Fosa Posterior 2013

1. Dr. Carlos E. Salazar Mejía

2. 
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Segunda causa de muerte en menores de un
año, tras los accidentes.
Supervivencia global 74%

3. 
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Leucemias (30%)
Tumores Cerebrales (20%)
Linfomas (14%) [8% no Hodking, 6% Hodking]
Neuroblastoma (10%)
Tumores óseos (7%) [Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing]
Tumores renales (8%) [Wilms]
Sarcoma de partes blandas
Tumores de células germinales
Retinoblastoma
RECUERDA
Cáncer infantil más frecuente: LLA Tipo B
Tumor sólido más frecuente: Tumores del SNC FP (Astrocitoma, Meduloblastoma)
Tumor sólido extracraneal más frecuente: Neuroblastoma

4. 
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Enfermedad clonal maligna de las células hematopoyéticas en
la que los blastos sustituyen al tejido hematopoyético
normal, provocando un descenso en las tres series celulares.
Panmielopatía: Ventaja proliferativa y de supervivencia +
incapacidad de diferenciación.
97% Agudas (77% linfoblásticas, 20% mieloblásticas)
3% Mieloide Crónica (Edad media DX 60 años)

5. 
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1.
Radiación ionizante
Factores genéticos
Gemelos univitelinos, inestabilidad cromosómica, síndrome de Down

Factores químicos
1.
Benzeno, cloranfenicol, agentes alquilantes, antraciclinas
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Retrovirus (HTLV 1)

6. Según etiología
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De novo
Secundaria
Según la línea hematopoyética de origen
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Leucemia aguda mieloblástica o no linfoide
Leucemia aguda linfoblástica (linfocitos B o T)

7. 
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L1: Leucemia aguda de blastos pequeños (75%)
L2: Leucemia aguda de blastos grandes (20%)
L3: Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado e imagen
en cielo estrellado. (5%)

8. 
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M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
LMA mínimamente diferenciada (3-5%)
LMA con escasa maduración (15-20%)
LMA con maduración (25-30%)
LMA promielocítica (10-15%)
LMA mielomonocítica (20-30%)
LMA monoblástica (2-9%)
Eritroleucemia (3-5%)
LMA Megacarioblástica (3-5%)
La presencia de mieloperoxidasa (+) o bastones de Auer
en las células es diagnóstico de estirpe mieloide.

9. Marcadores de Línea
 Línea mieloide – Mieloperoxidasa
 Línea linfoide T – CD3 citoplasmático
 Línea linfoide B – CD19, CD22 citoplasmático
Marcadores inmaduros (DX Leucemia Aguda)
LAL B y LAL T
TdT+
LAL B y LAL T / LAM
CD34

10. 
Hasta en un 80% de los casos, se puede objetivar alguna alteración
cromosómica en las leucemias agudas, lo más frecuente son las
traslocaciones que provocan activación de protooncogenes.
LMA
 t(8;21) AML/ETO LMA M2
 t(15;17) PML/RAR LMA M3
 Inv (16) LAM M4 con eosinofilia
LLA
 t(9;22) C. Philadelphia produce proteína de fusión BCR-ABL, típica de
LMC, alteración de peor pronóstico en una LLA, común en adultos.
 t(12;21) TEL/AML-1 LLA infantil, buen pronóstico.
 t(4;11) infantil, LLA B1, mal pronóstico
 t(1;19) infantil, mal pronóstico.
 t(8;14) C-MYC. LLA L3 Burkitt

11. Citopenia periférica

Síndrome anémico
Neutropenia progresiva-infecciones de repetición
Trombopenia – Hemorragias
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CID (LMA M3 y M5)
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Infiltración Blástica
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Hepatoesplenomegalia
Adenopatías
Dolor óseo
Infiltración SNC (LLA y LMA M4 y M5)
Masa mediastínica por crecimiento de Timo (LLA T)
Infiltración de piel y encías (LMA M4 y M5)
Infiltración testicular (LLA)
Fibrosis de médula ósea (LMA M7)

12. 
Citopenia.

Blastos en sangre periférica.


Recuento leucocitario puede ser
alto, bajo o normal.
Punción medular, objetivando
infiltración por blastos superior al
20% de la celularidad medular.

13. 
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
Inducción: Vincristina, prednisona, L-asparaginasa y
antraciclinas.
Consolidación: Metotrexato, Ara-C.
Mantenimiento: 6-mercaptopurina y metotrexato, puede
agregar vincristina y prednisona. Durante 2 años.
Siempre se debe hacer neuroprofilaxis junto a cada ciclo
de QT. Metotrexato, Ara-C y esteroides intratecales.
LLA t(9;22) asociar Imatinib (inh. Tirosina cinasa)
Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

14. 

Inducción: Antraciclina y Ara-C. Neuroprofilaxis en variantes M4 y M5.
Consolidación: Igual a la inducción o con Ara-C a dosis alta.
Intensificación
 LMA buen pronóstico: Ara-C dosis alta
 LMA mal pronóstico: Transplante alogénico de precursores
hematopoyéticos.

LMA M3 Acido transretinoico y QT durante 2 años.
Monitorización de enfermedad residual con PCR de PML/RAR, en caso de
persistencia, se puede emplear trióxido de arsénico o transplante
autólogo de precursores hematopoyéticos.

15. 
Remisión completa
Desaparición de signos y síntomas de enfermedad, blastos en
médula inferiores al 5%, y recuperación de la hematopoyesis normal
sin blastos circulantes, con neutrófilos >1500/mm3 y plaquetas
>100,000/mm3.

16. Factores pronósticos desfavorables en la LMA
Edad avanzada (>60 años)
Mal estado general
Leucocitosis al diagnóstico >200,000/mm3
Variantes M0, M5, M6, M7
Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico
LAM secundarias
No alcanzar remisión tras primer ciclo de inducción
Factores de alto riesgo en LLA
Edad en niños menores de 1 año y mayores de 9
Edad en adultos mayor de 30 años
Leucocitosis > 30,000/mm3 en LLA B y >100,000mm3 en LLA T
Infiltración SNC
Alteraciones genéticas t(9;22), hipoploidía, t(4;11), t(1;19), MLL, cariotipo complejo
Respuesta lenta en el dia +14 (blastos >10%) y al final de la inducción
Enfermedad residual positiva tras el tratamiento

18. 


Segunda causa de cáncer después
de las leucemias (20%)
Tumores sólidos más frecuentes
en la edad pediátrica (40-50%)
Entre el 54-70% de los tumores
cerebrales infantiles (2-12 años)
se originan en la fosa posterior.
Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

20. Edad
% de tumores infratentoriales
0-6 meses
27%
6-12 meses
53%
14-24 meses
74%
2-16 años
42%
Edad de presentación mas frecuente en México: 5-10 años
Sexo masculino discretamente más afectado
•Tumores de células gliales son los más frecuentes
(astrocitoma, ependimoma, glioblastoma multiforme)
•Tumores neuroectodérmicos (meduloblastoma, pineoblastoma)
Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

21. 
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Desconocida
Anomalías cromosómicas
Barbitúricos
Traumatismo
Radiación ionizante
Neurofibromatosis 1 y 2

22. 
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1.
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6.
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8.
9.
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1.
2.
3.
Asintomáticos
Síntomas y signos de HT intracraneal
Cefalea
Náusea
Vómito matutino
Diplopía
Papiledema
Triada de Cushing (HTA, bradicardia, respiración irregular)
Nistagmo horizontal en hemisferio cerebelar, horizontal, vertical o
rotatorio en tallo.
Abultamiento fontanelar y Macrocráneo en lactantes.
Alteración de la personalidad
Signos neurológicos focales
Afección de vías largas
Crisis epilépticas
Ataxia

23. 

La omisión mas importante al explorar a un niño con cefalea
y vómitos es olvidar explorar la retina y el nervio óptico.
Oscurecimiento de la visión, o visión borrosa es un síntoma
grave que indica vasoconstricción intensa de los vasos
cerebrales y…HERNIACIÓN CEREBELOSA INMINENTE

24. 
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

HC
Exámen físico: Pares craneales, vestíbulo-cerebelar, alteraciones
en sensibilidad, movilidad y estado de conciencia.
Gabinete: Rx Cráneo anteroposterior y lateral evidenciarán
separación de suturas en niños menores de 18 meses, así como
calcificaciones, lesiones líticas.
Gammagrafía
TAC simple y contrastada
MRI simple y con gadolinio
Angiografía pre-qx
El diagnóstico definitivo es con estudio histopatológico.
 Biopsia excisional
 Resección parcial o completa

Esto no es posible en tumores de tallo o puente.

25. 


Dexametasona reduce edema peritumoral.
Drenaje ventricular externo en hidrocefalia
Manitol para reducir la presión intracraneana.
Craneotomía
 Cuando son encapsulados se pueden resecar en su
totalidad.
 Pre qx: Anticonvulsivos (Difenilhidantoina 4-8mg/kg/dia)


Radioterapia
Gamma Knife (no útil en zonas mayores de 3-4 cms)

QT- Nitrosureas, procarbazina, 5
fluoruracilo, metotrexato, cisplatino.

Sobrevida variable

26. 
El más común entre las neoplasias intracraneales pediátricas.

Incidencia máxima antes de la segunda década.

Se localiza principalmente en los hemisferios cerebelares

Lesión quística con un nódulo captante de material de contraste.

Fibras de Rosenthal

Tratamiento quirúrgico curativo en 95-100% de los casos.

Buen pronóstico.

27. 




Grado
Grado
Grado
Grado
1
2
3
4
Astrocitoma Pilocítico Juvenil
Astrocitoma Difuso
Astrocitoma Anaplásico
Glioblastoma Multiforme
El grado se otorga en relación a la presencia de atipia nuclear,
proliferación vascular, mitosis y necrosis.

29. 
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Segunda neoplasia intracraneal mas común
Tumor maligno mas frecuente a este nivel.
Hombres 2:1
Cerebelo, la mayoría en línea media del vermix y techo del cuarto ventrículo.
Son características las formaciones en Roseta de Homer-Wright.
Sintomático en menos de tres meses (sx HTIC)
10-35% metástasis cráneo-espinal al momento del diagnóstico.
5% muestra metástasis extracraneal.
Tumor solido que capta contraste de manera homogénea.
Altamente radiosensibles.
Pronóstico muy bajo en niños menores de 4 años.
Sobrevida del 56% a 5 años y 43% a 10 años.
Mark S. Greenberg Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

31. 
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Entre más joven, mas probabilidad de tipo anaplásico.
Emergen comúnmente del suelo del cuarto ventrículo.
8-10% de los tumores cerebrales en niños.
Hidrocefalia, ataxia.
Macroscopía: Tumor comunmente
quistico, grisáceo, calcificado, necrosis central.
Histología: Corona radiada (pseudorosetas)
Alto riesgo de metástasis al neuroeje.
Tratamiento QX+RT
Sobrevida del 25 al 30% a 5 años.

33. 9.4% de los tumores intracraneales en niños
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Difuso intrínseco pontino (el más común, el más letal)
Tectal
Cervicomedular
Tienen predilección por el lado izquierdo troncal. Más en puente.
Altamente agresivo
Cuadro pontino:
 Afección de pares craneales y de vías largas, ataxia, papiledema.
 Sexto y Séptimo pares comúnmente afectados.
 Nistagmo vertical

34. 

Tratamiento (QX, RT, QT) Frustrante…
Supervivencia media 9-12 meses aún con tratamiento.

36. 
CTO 8va Edición Hematología. 2011
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Mark S. Greenberg; Handbook Of Neurosurgery 6th Edition. Pediatric Brain Tumors. Pag 480

Tumores de fosa posterior en pacientes pediátricos y su correlación clínica, radiológica y
anatomopatológica; Ignacio Cano Muñoz, Nancy Enriquez Caballero; Anales de Radiología México
2010; 4:185-205. Diciembre 2010