1. 34
INSUFICIENCIA CARDÍACA EN
PEDIATRÍA. PLAN DE ACTUACIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. JM Galdeano Miranda1, Dr. C. Romero Ibarra2, Dr. O. Artaza
Barrios3.
S. de Cardiología Pediátrica1,2. Servicio Cardiovascular3
H. de Cruces. Barakaldo1. H. Vírgen del Camino. Pamplona2. H. Luis
Calvo Mackenna. Santiago de Chile3.
INTRODUCCIÓN La mayoría de los niños con insuficien-
cia cardiaca tienen una causa que es
Se define la Insuficiencia Cardíaca en susceptible de cirugía correctora. Ac-
Pediatría (ICP), como la incapacidad del tualmente con el desarrollo de las nue-
corazón para mantener un gasto cardia- vas técnicas de cirugía precoz de las
co o volumen minuto adecuado a los re- cardiopatías congénitas, los casos de in-
querimientos del organismo. suficiencia cardíaca congestiva en la
La insuficiencia cardiaca es en el niño edad pediátrica son menos frecuentes.
la manifestación de una enfermedad
grave, generalmente una cardiopatía ETIOLOGÍA
congénita, que con frecuencia tiene un
tratamiento eficaz. Esto hace de sumo Las causas que provocan insuficiencia
interés que el pediatra esté familiarizado cardiaca en el niño son amplias y varia-
con sus manifestaciones clínicas y con bles y dependen de la edad en que se
su tratamiento para poder realizar un producen y de los mecanismos respon-
diagnóstico precoz y adoptar las medi- sables. Generalmente se producen du-
das terapéuticas adecuadas. rante el primer año de vida y sobre todo
La Etiología, Fisiopatología y las con- en los tres primeros meses y producidas
secuencias de la ICP son diferentes en preferentemente por cardiopatías con-
el niño y en el adulto. En estos últimos génitas.
la anomalía responsable de insuficiencia En la vida prenatal el hidrops fetal es
cardiaca es generalmente una disfunción signo de fallo congestivo y suele ser de-
del ventrículo izquierdo secundaria a is- bido a arritmias o anemia por incompa-
quemia o hipertensión arterial, mientras tibilidad Rh. En el recién nacido y en el
que en los niños, es debida a cortocir- lactante las causas más frecuentes son
cuitos izquierda-derecha, o lesiones las cardiopatías congénitas con grandes
obstructivas del ventrículo izquierdo. cortocircuitos o lesiones obstructivas
Conviene de paso recordar que en el ni- severas; en los niños escolares las lesio-
ño el “ventrículo sistémico” puede no nes obstructivas izquierdas y la disfun-
ser el ventrículo izquierdo sino el dere- ción miocárdica; y en los adolescentes,
cho o un ventrículo único. las arritmias crónicas, las cardiopatías
-1-

2. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
adquiridas y las secuelas de cardiopatías venosas hepáticas o cerebrales.
operadas. Cardiopatías cianógenas con flujo
Muchos tipos de trastornos pueden dar pulmonar aumentado: transposición
lugar a un aumento de las demandas de grandes vasos, tronco arterioso y
cardiacas o a un fallo de la función car- drenaje venoso pulmonar anómalo
diaca. Las causas no cardiacas que total. Regurgitaciones valvulares
pueden dar lugar a insuficiencia cardia- aurículo ventriculares o sigmoi-
ca incluyen procesos que aumentan la deas: insuficiencia mitral, insufi-
precarga como la insuficiencia renal, ciencia tricúspide e insuficiencia
procesos que aumentan la postcarga aórtica.
como la hipertensión arterial, procesos − Cardiopatías que producen sobre-
como la anemia en que lo que está alte- carga de presión o aumento de
rada es la capacidad de transporte de postcarga.
oxígeno, y otros procesos con aumento Estenosis aórtica severa, estenosis
de las demandas como ocurre en las mitral severa, estenosis pulmonar
sepsis. Las causas cardiacas, que son el severa, coarta-
grupo principal, incluyen los trastornos ción aórtica, interrupción del arco
del ritmo cardiaco (bloqueo completo, aórtico y ventrículo izquierdo hipo-
taquicardia supraventricular, taquicardia plásico.
ventricular, disfunción del nodo sinu- − Otras anomalías cardiacas congé-
sal); las cardiopatías congénitas que nitas
producen sobrecargas de volumen de Origen anómalo de la coronaria iz-
presión (aumento de la precarga o de la quierda en la arteria pulmonar, fístu-
postcarga); procesos que dan lugar a las coronarias, disfunción mio-
disfunción o fallo sistólico ventricular cárdica del recién nacido, taquia-
(miocarditis, miocardiopatía dilatada, rritmias y bloqueo aurículo-
isquemia miocárdica); y procesos que ventricular completo.
dan lugar a disfunción o fallo diastólico
ventricular (miocardiopatía hipertrófica, II). Miocardiopatías
miocardiopatía restrictiva, taponamiento
pericárdico) Con disfunción sistólica o diastólica.
Las principales causas de IC en los ni- − Congénitas: miocardiopatía hiper-
ños se pueden clasificar en tres grupos: trófica familiar, miocardiopatías de-
bidas a trastornos del metabolismo y
I). Cardiopatías congénitas enfermedades de depósito o enfer-
medades neuromusculares.
La malformación cardiaca congénita − Adquiridas: procesos infecciosos
puede provocar mal funcionamiento del (sobre todo víricos), toxinas, enfer-
miocardio por sobrecargas de volumen medad de Kawasaki, medicamentos
o de presión. A su vez dentro de las cardiotóxicos como las antracicli-
mismas se pueden distinguir: nas, taquicardia supraventricular o
− Cardiopatías que producen sobre- bloqueo aurículo-ventricular.
carga de volumen o aumento de la − Afectación miocárdica funcional:
precarga. Cardiopatías no cianóge- hipoxia, acidosis, hipocalcemia, hi-
nas con cortocircuito izquierda- poglucemia, taponamiento cardíaco
derecha y flujo pulmonar aumenta- y disfunción diastólica por mala dis-
do: comunicación interventricular, tensibilidad o relajación de los ven-
canal aurículo-ventricular, ductus trículos.
arterioso persistente, ventana aorto- −
pulmonar, malformaciones arterio- III). Disfunción miocárdica
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3. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
En este término se pueden definir una
Se produce después de la cirugía repa- serie de conceptos que se van a expresar
radora o paliativa de cardiopatías con- en los siguientes párrafos de este capítu-
génitas. Se estima que entre un 10 y un lo y que son los que siguen:
20% de los pacientes con transposición − Contenido de oxígeno es el producto
de grandes vasos operados mediante de la saturación de oxígeno y la
técnica de Mustard o Senning tienen fa- concentración de hemoglobina, al
llo del ventrículo derecho sistémico que se añade una pequeña contribu-
cuando llegan a la edad de adulto joven. ción por parte del oxígeno disuelto.
Lo mismo parece suceder con las car- − Gasto cardíaco es el producto de la
diopatías que funcionalmente actúan frecuencia cardíaca y el volumen la-
como “ventrículo único” y han sido pa- tido.
liadas mediante cirugía tipo Fontan. − Volumen latido es la cantidad de
sangre expulsada en cada latido, y
FISIOPATOLOGÍA depende de la precarga, postcarga y
del estado inotrópico del miocardio.
Como ya se señalara la ICP se define − Precarga es el volumen de llenado
como la incapacidad del corazón o sis- del corazón
tema circulatorio para satisfacer las de- − Postcarga es la resistencia que se
mandas del organismo. Es precisamente ofrece a los ventrículos en la eyec-
la deficiencia de oxígeno a los tejidos la ción o salida de la sangre.
última consecuencia de la insuficiencia − Estado inotrópico o contractilidad es
cardiaca y circulatoria, y dicho aporte la eficacia de la contracción del
depende del contenido de oxígeno en la músculo cardíaco.
sangre y del gasto cardíaco.
Figura 1. Fisiología cardíaca
Fisiología cardíaca
PRECARGA POSTCARGA
Sat.O2
Hemoglobina
Contractibilidad x frecuencia
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4. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
A la vista del esquema el aporte de oxí- habitual de disfunción en los adultos.
geno a los tejidos puede ser mejorado -y Por el contrario, en los niños la función
con el mismo la insuficiencia cardíaca-, sistólica suele estar conservada, porque
mediante ajustes en la precarga, la post- son los cortocircuitos izquierda-derecha
carga, la contractilidad miocárdica, la congénitos la causa más frecuente de
frecuencia cardíaca, la saturación de ICP. La insuficiencia cardiaca será dias-
oxígeno arterial y la concentración de tólica en aquellas circunstancias en que
hemoglobina. la función de elasticidad y distensibili-
En otros artículos suele dividirse la in- dad del músculo cardiaco estén afecta-
suficiencia cardiaca en aguda o crónica das y exista dificultad al llenado de los
en función de la rapidez de instauración; ventrículos.
en clínica o subclínica según que los Cualquier noxa que altere la Fisiología
síntomas sean evidentes o no; en com- normal del sistema circulatorio da lugar
pensada, descompensada o refractaria si a insuficiencia cardiaca. Según esta
la repuesta al tratamiento es eficaz, no premisa el corazón puede fracasar en su
lo es o no es posible conseguir compen- función debido a aumentos en la precar-
sar al paciente con la terapia; y también ga, aumentos en la postcarga, disminu-
en izquierda o derecha y en sistólica o ción de la contractilidad miocárdica, o
diastólica. Estas dos últimas subdivisio- debido a un llenado diastólico inade-
nes se exponen a continuación algo más cuado.
explícitamente.
La insuficiencia cardiaca es izquierda Mecanismos de compensación
cuando es el lado izquierdo del corazón
el que está principalmente afectado y el Cuando aumenta el volumen de llenado
responsable de la sintomatología. Las ventricular, la precarga, el corazón se
manifestaciones de la misma se deben al dilata e incrementa el volumen diastóli-
aumento en la presión venocapilar pul- co para producir una mayor fuerza con-
monar e incluyen el edema pulmonar, tráctil. Pero cuando la presión teledias-
polipnea, tos, y la fatiga. Se habla de in- tólica o de llenado se sobrepasa, se pro-
suficiencia cardiaca derecha cuando es- vocará una congestión sanguínea con
tá afectado el lado adyacente y las ma- edemas, tanto pulmonares como perifé-
nifestaciones, consecuencia del aumento ricos.
en la presión venosa sistémica, son la En el otro extremo, ante el aumento de
hepatomegalia, ascitis, ingurgitación la postcarga el corazón generalmente se
venosa, y los edemas periféricos. Esta hipertrofia para generar más presión y
división, que es fácilmente reconocible vencer las obstrucciones de salida. La
en los adultos, no es tan clara en la edad hipertrofia ventricular compensadora
pediátrica. En los niños la insuficiencia dará lugar a una mejor contractilidad
cardiaca suele manifestarse simultá- miocárdica, y todo ello hasta un cierto
neamente con signos tanto del lado iz- límite, pasado el cual ya se produce una
quierdo como derecho del corazón, in- relajación diastólica anormal y conges-
suficiencia de una manera global deno- tión venosa pulmonar o sistémica.
minada también como "insuficiencia El primer mecanismo compensador será
cardiaca congestiva". la activación del sistema simpático con
Sistólica y diastólica. La insuficiencia un aumento de las catecolaminas circu-
cardiaca es sistólica cuando fracasa la lantes. Éstas, estimulan los receptores
función de expulsión sanguínea, la beta del corazón de forma directa dando
eyección. Como su nombre indica, la lugar a un incremento de la frecuencia
fracción de eyección está disminuida y cardiaca, de la contractilidad miocárdica
el ventrículo dilatado, y es el modo y en consecuencia el gasto cardíaco. Sin
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5. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
embargo cuando la actividad simpática los edemas y la hepatomegalia los sig-
es intensa, se produce una taquicardia nos sistémicos.
aún mayor y vasoconstricción periférica
con aumento del consumo de oxígeno CLÍNICA
miocárdico. Son signos de actividad
simpática la taquicardia y la hipersudo- El diagnóstico de la ICP es clínico. No
ración o diaforesis. hay exámenes complementarios que su-
El segundo mecanismo es el que se pro- plan la capacidad del equipo de salud de
duce mediante la cadena metabólica del detectar oportunamente síntomas y sig-
sistema renina-angiotensina-aldosterona. nos. Éstos, van a depender de la patolo-
Cuando se produce una hipotensión ar- gía de base, del grado de insuficiencia
terial, la hipoperfusión tisular estimula miocárdica, y de los mecanismos com-
los riñones para retener sal y agua en un pensadores que entran en funcionamien-
intento de aumentar el volumen sanguí- to una vez producida la ICP.
neo circulante. La renina es secretada Disminución de la eficiencia y contrac-
por los riñones y provoca liberación de tilidad cardíaca. Se manifiesta median-
angiotensina-1 la cual a su vez se con- te dilatación y/o hipertrofia cardíaca,
vertirá en angiotensina-2, que es un po- pulso alternante, pulsos débiles, ritmo
tente vasoconstrictor e incrementa las de galope u oliguria. Son signos de la
resistencias vasculares periféricas y la estimulación simpática la taquicardia,
presión arterial. También estimula la sudoración-diaforesis y la vasoconstric-
síntesis y secreción de aldosterona cuya ción periférica.
función es la de retener sal y agua, y así Aumento de precarga o congestión ve-
mejorar la precarga. Este aumento de nosa pulmonar: disnea, taquipnea, sibi-
precarga o del volumen telediastólico lancias, tos, cianosis (en caso de edema
aumenta a su vez el volumen de llenado pulmonar), ortopnea y disnea paroxísti-
y por ende el volumen de eyección se- ca nocturna.
gún la ley de Frank-Starling. Aumento de precarga o congestión ve-
Ambos mecanismos compensadores in- nosa sistémica: hepatomegalia, ingurgi-
tentan mejorar el gasto cardiaco y la tación yugular, edema facial y edemas
presión arterial y tienen efectos muy periféricos.
beneficiosos, pero que si posteriormente
se mantienen de forma prolongada pue- Cuadro clínico según grupos de edad
den dar lugar a efectos no deseados y
ser la causa de las manifestaciones clí- Recién nacidos y lactantes
nicas de insuficiencia cardiaca. Cuando
el organismo no se llega a compensar, Por lo general se diagnóstica la ICP
se produce congestión venosa pulmonar cuando hay signos congestivos eviden-
y sistémica, y aumenta el consumo de tes como el cansancio o la dificultad pa-
oxígeno del miocardio. El aumento ex- ra la alimentación del lactante y su es-
cesivo de la presión telediastólica del casa ganancia ponderal; y todo ello a
ventrículo izquierdo de llenado, aumen- pesar de tener unos aportes adecuados.
ta la presión en la aurícula izquierda y La irritabilidad, hipersudoración, respi-
por continuidad en las venas pulmona- ración dificultosa, palidez y a veces cia-
res, dando lugar a un edema intersticial nosis son asimismo otras manifestacio-
pulmonar. Dicho edema impide el inter- nes de la enfermedad.
cambio gaseoso, provocando taquipnea, El examen físico debe ser completo y
disnea y dificultad respiratoria. La ta- meticuloso incluyendo la palpación de
quicardia y la dilatación ventricular se- los pulsos en las extremidades superio-
rán los signos cardiacos observados y res e inferiores. Igualmente debe tomar-
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6. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
se la presión arterial con un manguito diafragmáticos, o índice cardiotorácico,
adecuado para la edad del niño. Al ex- es superior a 0,6 en el lactante o 0,5 en
plorarle hay que apreciar su estado nu- el niño mayor. Junto con el tamaño de
tricional, la presencia de signos de va- la silueta cardíaca es importante apre-
soconstricción periférica, de polipnea y ciar el flujo pulmonar ya que en los
eventualmente cianosis. grandes cortocircuitos de izquierda a
Se debe hacer hincapié en el examen derecha, que suelen ser la causa más
sistemático de los pulsos. Si éstos fue- frecuente de ICP en niños, dicho flujo
ran más débiles y retrasados en las ex- pulmonar estará aumentado.
tremidades inferiores habría que pensar El Electrocardiograma no es diagnós-
en una coartación de aorta, y si fueran tico, pero nos proporciona orientaciones
saltones en cortocircuitos arteriales de las hipertrofias o alteraciones del ritmo.
izquierda a derecha, como el conducto También mostrará los efectos caracterís-
arterioso persistente. En la auscultación ticos de la digital: la onda T disminuye
pulmonar se pueden encontrar estertores de amplitud, se hace isoeléctrica o se
húmedos y sibilancias como signos de invierte en una o más derivaciones, el
edema. En el examen cardíaco lo carac- intervalo P-R se prolonga, el intervalo
terístico es la taquicardia y el ritmo de Q-T se acorta y se observará también
galope, la presencia de soplos orientará una depresión de la porción terminal del
hacia la patología responsable. Al pal- segmento S-T.
par el abdomen se buscará una hepato- En los análisis habrá que descartar la
megalia como signo de congestión vas- existencia de una anemia que podría
cular así como edemas periféricos, pero agravar la situación clínica, una acidosis
estos son más propios de niños mayores metabólica o una disminución en la sa-
y de adultos. turación de oxígeno.
El Ecocardiograma define aspectos
Escolares y adolescentes anatómicos y funcionales del corazón,
diagnosticando la presencia de una mal-
Los signos y síntomas son similares a formación estructural congénita o lesio-
los de los adultos, destacando la disnea nes obstructivas. A través del Doppler,
de esfuerzo, ortopnea, e incluso la dis- se pueden valorar la cuantía de los cor-
nea paroxística nocturna. Se incluyen tocircuitos y los grados de estenosis, así
además una auscultación pulmonar pa- como estimar flujos y presiones. Por
tológica, hepatomegalia y la presencia otra parte el Ecocardiograma es un me-
de edemas periféricos. dio para valorar la contractilidad mio-
cárdica y la fracción de eyección ventri-
Exámenes complementarios cular, datos que son importantes para
confirmar el diagnóstico y hacer el se-
Como ya se señalara, el diagnóstico de guimiento de la efectividad terapéutica.
la ICP se basa en la anamnesis y en el
examen físico; los exámenes comple- TRATAMIENTO
mentarios nos ayudan a comprobar la
causa de base. El tratamiento de la ICP, debe iniciarse
La radiografía de tórax, tanto frontal una vez establecido el diagnóstico clíni-
como lateral es de gran utilidad ya que co a la vez que se toman las medidas
en la mayoría de los casos se observa para establecer la patología causal, por-
una cardiomegalia. La misma se de- que si fuera susceptible de tratamiento
muestra cuando la relación entre el diá- quirúrgico o de cateterismo intervencio-
metro transversal máximo del corazón y nista. El tratamiento medicamentoso se
la distancia entre los dos ángulos costo
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7. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
establecerá hasta el momento de la co- El tratamiento de la insuficiencia car-
rrección. diaca deberá de tener en cuenta los co-
El tratamiento de la insuficiencia car- nocimientos recientemente adquiridos
diaca crónica del niño ha variado sus- sobre el control neurohumoral de la
tancialmente en los últimos años y sigue función cardiaca y su contribución a la
siendo controvertido y relativamente Fisiopatología de la ICP. Los medica-
poco estudiado de manera adecuada. La mentos con acción neurohumoral como
heterogeneidad de los pacientes con ICP los IECA y los betabloqueantes, pueden
en cuanto a la edad y la etiología com- evitar la progresión de la disfunción
plican los estudios sobre la eficacia de miocárdica e incluso mejorar la función
los tratamientos médicos. El estado ac- cardiaca a largo plazo. (2)
tual de la investigación clínica sobre el Sólo el uso de digitálicos y diuréticos
tratamiento de la ICP se puede resumir han sido reportados en un gran número
en los siguientes hechos: de pacientes pediátricos, pero su uso es-
− Los tratamientos aplicados en Pedia- tá basado en estudios en adultos más
tría están basados en estudios reali- que en evidencias de ensayos clínicos
zados en adultos y tanto las causas controlados en lactantes o niños. Nue-
de ICP como los mecanismos de vos tratamientos tales como los IECA y
adaptación son diferentes a las de betabloqueantes adrenérgicos están uti-
aquellos. lizándose actualmente en un pequeño
− Los estudios sobre la eficacia del número de pacientes, pero ni su eficacia
tratamiento en cuanto a la mortali- ni su utilidad han sido demostradas en
dad son complejos para establecer Pediatría. (3)
conclusiones sobre la eficacia del
tratamiento, porque la principal cau- i) Medidas generales
sa de ICP son las cardiopatías con-
génitas, y éstas son susceptibles de − Explicar adecuadamente a los pa-
reparación quirúrgica. dres de la situación de riesgo del ni-
− No hay conclusiones o resultados de ño, de los objetivos de la medica-
“medicina basada en la evidencia” ción, de los eventuales efectos se-
ya que no se han hecho estudios cundarios, y de lo altamente proba-
randomizados, doble-ciego, place- ble que existan graves lesiones con-
bo-control. Cada forma de trata- génitas de base y que éstas requeri-
miento se ha dado como exitosa o rán de complejos procedimientos.
no basada en estudios no controla- − Preocuparse de los aspectos nutri-
dos. (1) cionales. La mayoría de estos niños
Ya que las causas de ICP son diversas y tiene serias dificultades para incre-
pueden mostrarse en distintos pacientes mentar su peso. En el lactante con
en grados variables, el tratamiento mé- ICP la mejor alimentación es la le-
dico de la ICP deberá ser individualiza- che materna. Se recomienda libre
do en cada caso. demanda con tiempos de mamada
El propósito del tratamiento de la IC se- breves y frecuentes. Muchas veces
rá mejorar la perfusión tisular; lo que se requerirá de alimentación com-
incluye: reducir la precarga (diuréticos), plementaria con leche de vaca adap-
aumentar la contractilidad (digoxina), tada a la que se podrá agregar dex-
reducir la postcarga (IECA), mejorar el trinomaltosa 1-4 gr/100cc de leche
aporte de oxígeno (evitando la anemia), y aceites al 1%, para aumentar la re-
y mejorar la nutrición (dieta hipercaló- lación calórica por unidad de volu-
rica). men.
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8. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
− Preocuparse particularmente de que disminución del tono simpático. Estas
estos niños reciban soporte pediátri- observaciones han conducido a la hipó-
co general, dado a que se suele re- tesis de que la digital puede ejercer su
gistrar una tendencia a trasladar el posible efecto beneficioso en la ICP
manejo de estos niños al “especialis- atenuando la actividad neurohumoral y
ta” y olvidar aspectos básicos que en por su efecto inótropo positivo (6). La
estos niños muchas veces marcan la digoxina también disminuye la conduc-
diferencia entre el éxito o el fracaso. ción a nivel del nodo sinusal y el nodo
Al respecto se hace referencia al AV.
cumplimiento del programa de va- Indicaciones de la Digoxina. En gene-
cunación, el evitar la anemia que ral no está indicada para la estabiliza-
pueda agravar la insuficiencia car- ción de pacientes con ICP agudamente
diaca, preocuparse de la salud bucal, descompensada, en esta situación se de-
de la profilaxis de endocarditis bac- berán usar otros inótropos más potentes.
teriana cuando esté indicada, y del La digoxina se recomienda como trata-
manejo oportuno y adecuado de las miento coadyuvante, junto con otros
enfermedades intercurrentes, ya que medicamentos. No parece estar justifi-
éstas suelen descompensar seria- cada su prescripción sistemática y se
mente a los niños con ICP. considera útil por sus efectos sintomáti-
cos en la ICP. (7)
ii) Digoxina Dosificación: La dosis oral total de im-
pregnación es de 0,02 mg/Kg en los
Aunque la digoxina ha sido la piedra prematuros, 0,03 mg/Kg en los neonatos
angular del tratamiento de la ICP desde a término, 0,04-0,05 mg/Kg en los lac-
siempre, los beneficios de este medica- tantes y niños, y 1 mg en los adolescen-
mento son limitados. Las recomenda- tes y adultos. Si se usa la vía IM o IV se
ciones de su uso están basadas en estu- darán las 2/3 partes de la dosis oral.
dios realizados en adultos en los que se Una vez calculada la dosis total de im-
ha demostrado que la digoxina mejora pregnación se administrará al inicio la
los síntomas y el número de ingresos ½ de la dosis; a las 8 horas la ¼ de la
pero no disminuye la mortalidad de los dosis total; y a las 16 horas del inicio la
pacientes, motivo por el que actualmen- ¼ restante de la dosis total. Así se com-
te no es el medicamento de primera pleta la impregnación. Posteriormente
elección en el tratamiento de ICP (4). se pasará a la dosis de mantenimiento
La digoxina ha sido ampliamente usada que será de 1/8 de la dosis total de im-
en pacientes pediátricos con insuficien- pregnación repetida cada 12 horas. Si la
cia cardíaca debida a cardiopatía congé- digitalización no se considera urgente se
nita con cortocircuito de izquierda a de- puede prescindir de la dosis de impreg-
recha e hiperflujo pulmonar. Sin embar- nación y comenzar con la dosis de man-
go los datos sobre su eficacia son diver- tenimiento y llegar de esta forma al
sos, ya que no todos han demostrado efecto digitálico en 4-5 días. Los niveles
efectos beneficiosos (5). terapéuticos son de 2,8 ± 1,9 ng/ml en
Mecanismos de acción de la digoxina. lactantes y 1,3 ± 0,4 ng/ml en niños ma-
Tiene efecto inótropo moderado, provo- yores.
ca una activación del sistema vagal y Algunos medicamentos administrados
restaura la sensibilidad de los baro- conjuntamente con la digoxina, como el
receptores arteriales produciendo una Verapamil, Amiodarona, Propafenona,
disminución del tono simpático. Inhibe Espironolactona y Carvedilol pueden
la Na-K ATPasa, lo que conduce a un aumentar su toxicidad. En estos casos se
aumento de la contractilidad cardiaca y deberá reducir la digoxina en al menos
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9. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
un 25%. La intoxicación digitálica es renal. Produce una venodilatación en el
muy infrecuente en pediatría y sus sig- edema pulmonar, reduce el retorno ve-
nos son: anorexia, nauseas, vómitos, fa- noso o precarga y con ello la presión
tigabilidad fácil y alteraciones el ritmo venosa central.
como bradicardia, extrasístoles y diver- Indicaciones de la Furosemida: La in-
sos grados de bloqueo AV. La mejor dicación clínica principal incluye tanto
forma de evitarla es indicar la dosis co- el tratamiento agudo como crónico de la
rrecta y vigilar el equilibrio hidroelec- insuficiencia cardíaca congestiva.
trolítico. Dosificación: Puede ser administrado
tanto oral como IM o IV. La dosis por
iii) Diuréticos vía oral será de 1-4 mg/Kg/día reparti-
das en 1-3 tomas. Por vía IM o IV 1-2
La diuresis reduce la precarga, y los di- mg/Kg/dosis pudiéndose repetir 2-4 ve-
uréticos alivian los síntomas de conges- ces al día. Las ampollas de Furosemida
tión y edema pulmonar. Aunque el tra- (20 mg en 2 cc) pueden emplearse por
tamiento diurético es indispensable vía oral.
cuando hay signos congestivos, su ad- Efectos secundarios: Excesiva contrac-
ministración crónica puede ser deletérea ción del volumen extracelular y altera-
y se recomienda interrumpirla si el niño ciones electrolíticas como la hiponatre-
no tiene signos de sobrecarga hidrosali- mia, alcalosis metabólica hipoclorémica
na (8). y la hipopotasemia. Esta última se pro-
La respuesta clínica a un diurético de- duce frecuentemente y pueden ser nece-
pende del aporte de sal y agua al túbulo sarios suplementos de potasio. En algu-
renal. La hipovolemia, un flujo sanguí- nos casos se ha descrito ototoxicidad
neo renal disminuido, un filtrado glome- asociada.
rular reducido, o la depleción de sodio
pueden reducir la eficacia de este trata- (b) Tiazidas
miento.
Los diuréticos pueden ser clasificados (Hidroclorotiazida, Clorotiazida). Ejer-
de acuerdo a sus efectos farmacológicos cen su efecto inhibiendo el transporte de
en diferentes lugares dentro de la nefro- Na y Cl en el túbulo contorneado distal
na en: diuréticos de Asa como la Furo- de la nefrona. Son menos potentes que
semida, diuréticos que actúan en el tú- la Furosemida y la Hidroclorotiazida es
bulo distal, como las Tiazidas, y diuréti- más potente que la Clorotiazida.
cos ahorradores de potasio que inhiben Dosificación: 2-3 mg/Kg/día en 2 tomas
la aldosterona a nivel del túbulo distal vía oral. El efecto diurético es apreciado
como la Espironolactona. a los 60 minutos y puede persistir a lo
largo de 12-24 horas.
(a) Diuréticos de Asa: (Furosemida) Efectos secundarios: hipocalemia, hipe-
ruricemia, hipercalcemia.
Actúan a nivel del Asa de Henle. Son
potentes y los más usados en Pediatría. (c) Diuréticos ahorradores de Potasio:
Inhiben el cotransporte de Cl-Na-K en (Espironolactona)
el asa de Henle, produciendo una dis-
minución de la reabsorción Cl, Na y K Inhibe a la aldosterona en el túbulo dis-
con un aumento de la excreción de agua tal y reduce la pérdida de potasio por
libre. orina. El efecto diurético es menor que
La Furosemida incrementa el flujo san- el de los diuréticos de asa o las tiazidas.
guíneo renal, aumenta la liberación de La mayor parte de las veces se usa junto
renina y reduce la resistencia vascular a uno de los anteriores -como la Furo-
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10. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
semida- ya que refuerza su efecto diuré- Efectos secundarios: Hipercalemia (es-
tico y ahorra potasio. pecialmente cuando se asocia con diuré-
Dosificación: 2-3 mg/Kg/día en 2-3 to- ticos ahorradores de potasio), hipoten-
mas vía oral. sión (cuando se usan dosis elevadas o se
Efectos secundarios: el más importante presentan en forma concomitantes pato-
es la hipercalemia. Hay que tener cui- logías que generen disminución de vo-
dado cuando se administra junto a un lemia), vértigo y mareos. Efectos se-
IECA ya que éstos también retienen po- cundarios muy infrecuentes son el dete-
tasio. rioro de la función renal, trastornos del
gusto y agranulocitosis. Contraindicado
iv) Inhibidores de la enzima converti- en la estenosis renal, hipotensión seve-
dora de angiotensina. (ieca) ra, insuficiencia renal aguda, estenosis
aórtica severa y en la hipercalemia.
Los IECA son medicamentos vasodila-
tadores que bloquean la conversión de Enalapril
angiotensina I a angiotensina II, in-
hibiendo la actividad de la enzima con- Difiere del Captopril en que debe de ser
vertasa y disminuyendo a continuación desesterificado para formar el agente ac-
la producción de aldosterona. Además tivo Enalaprilat. El mecanismo de ac-
reducen la inactivación de las bradiqui- ción y hemodinámico es similar. Tiene
ninas vasodilatadoras, por lo que au- un inicio de acción más lento y una vida
mentan los niveles de las mismas pro- media más larga. La incidencia de efec-
duciendo potentes efectos vasodilatado- tos secundarios parece ser ligeramente
res. Tienen asimismo un efecto sobre la más baja.
remodelación del ventrículo izquierdo, Dosificación: 0.1-0.4 mg/Kg/día (y has-
es decir sobre la adaptación de la geo- ta 1 mg) en una o dos dosis.
metría del ventrículo a los cambios de Efectos secundarios: Hipotensión.
condición de carga. Reducen la resis- Igualmente deben vigilarse los niveles
tencia vascular sistémica e incrementan de potasio, particularmente si se usa
la capacitancia venosa, dando lugar a un asociado a un diurético que lo ahorra.
incremento del gasto cardiaco y a una
reducción de las presiones de llenado en v) Betabloqueantes
niños con fallo cardiaco congestivo.
Aunque todos los estudios pediátricos Al considerar que los receptores beta y
son criticables en cuanto a metodología, alfa adrenérgicos juegan un rol impor-
parece que los IECA mejoran el estado tante en la contractilidad miocárdica y
funcional, la calidad y la esperanza de en el remodelamiento celular, se ha pos-
vida. Ya que la administración de ácido tulado que los agentes betabloqueantes
acetilsalicílico puede atenuar los efectos disminuyen el efecto deletéreo de las
de los IECA, el uso de ambos agentes catecolaminas sobre el corazón. De esta
simultáneamente debe hacerse con pre- manera actúan y mejoran la fracción de
caución. En pacientes con retención de eyección, la contractilidad como resul-
líquidos deberán usarse junto a los di- tados de remodelamiento de los mioci-
uréticos. tos, y disminuyen los volúmenes ventri-
culares. Sin embargo hay pocos estudios
Captopril que demuestren dichos efectos en la
edad pediátrica.
Dosificación: Se administra en forma Los betabloquenates, en el momento ac-
oral y se absorbe mejor con el estómago tual, sólo deberían utilizarse en casos
vacío. Dosis: 0.5-6 mg/Kg/día c/8 horas seleccionados cuando el tratamiento con
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11. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
diuréticos, vasodilatadores y digoxina betabloqueantes (con la excepción de su
no ha logrado los resultados esperados y uso en las cardiomiopatías hipertrófi-
bajo la supervisión de un especialista. cas). Sin duda es difícil establecer es-
Distinta es la situación del uso de beta- tándares rígidos, cuando en la edad pe-
bloqueantes en miocardiopatías hiper- diátrica existe una amplia diversidad
tróficas en donde si que han demostrado según cada caso en particular, por lo
su efectividad. tanto será clave una buena comunica-
Dosificación: Propranolol 1-2 ción entre el equipo de salud de la
mg/Kg/día c/8 horas Atención Primaria y el especialista del
Efectos secundarios: Disminución de la nivel secundario o terciario.
frecuencia cardíaca (el gasto cardiaco Para recapitular lo que parece en el
depende de la frecuencia y del volumen momento actual mas consensuado para
de eyección). Puede producir hipogli- el tratamiento establece que las formas
cemia y están contraindicados en el as- ligeras de ICP serán tratadas con IECA
ma bronquial. o digoxina, asociándose diuréticos si
Los betabloqueantes de tercera gene- hay signos de sobrecarga hidrosalina.
ración como el Carvedilol (0.1-1 Las formas moderadas deberán ser tra-
mg/Kg/día), Metoprolol, Bisoprolol, tadas con digoxina, diuréticos e IECA
tienen propiedades vasodilatadoras y asociados. Las formas más severas po-
antioxidantes adicionales, se han utili- drían beneficiarse además de los beta-
zado con éxito en adultos, pero aún no bloqueantes de tercera generación.
hay estudios concluyentes en niños.
vi) Antagonistas de los receptores de
la angiotensina (Ara-ii)
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Losartan
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Dosis: 0.5-2 mg/Kg/día en una sola to- ment for chronic congestive
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res. A diferencia de los IECA no actúan 237-240
sobre las bradiquininas. No han sido ob-
jeto de estudios significativos en Pedia- 2. Kay JD, Colan SD, Graham TP.
tría. Congestive heart failure in pedi-
Gran controversia ha implicado la defi- atric patients. Am Heart J 2001;
nición de protocolos y árboles de deci- 142: 923-8
sión ante la ICP. Muchos grupos ini-
cian de primera línea el tratamiento con 3. O´Laughlin MP. Congestive
digital, luego diuréticos y finalmente heart failure in children. Pediat-
asocian vasodilatadores-IECA. Otros, ric Clinics of North America
influidos quizás por los estudios en 1999; 46(42): 263-273
adultos, han abandonado la digital como
tratamiento de primera línea e inician el 4. Segovia Cubero J. Etiología y
tratamiento con diuréticos asociando en evaluación diagnóstica en la in-
segunda línea vasodilatadores y sólo suficiencia cardiaca. Rev Esp
utilizando la digital cuando la asocia- Cardiol 2004; 57(3): 250-259
ción de diurético y vasodilatadores es
insuficiente. Aún mayor controversia se 5. Massin M, Coremans C. Insuff-
plantea frente al momento de utilizar isance cardiaque chronique chez
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12. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 34
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