Presentación de la insuficiencia cardíaca en pediatría.

1. Insuficiencia cardiaca

2. Definición
 Complejo síndrome clínico que resulta por cualquier anomalía
estructural o funcional:
 Incapacidad para mantener un GC adecuado a las necesidades
metabólicas de los tejidos.
 Impide la habilidad del ventrículo para llenarse de sangre o expulsarla.
 Causas cardiacas y no cardiacas.

3. Epidemiologia
 No hay influencia de raza o sexo.
 Menores de 19 años:
 Cardiopatías congénitas (61-82%; 1%)
 Miocardiopatías.
 1.13 casos/ 100,000 niños cada año.
 Cardiomiopatía dilatada; Miocarditis infecciosa.
 Causas menos frecuentes.
 Cardiopatía isquémica.
 Diagnostico oportuno.
 Transposición completa de los grandes vasos con IC
 90% a los 10 años; fallecimiento de 90% al año.

4. Etiología
 Causas mas frecuentes:
 Anomalía estructural: Cardiopatías congénitas (82%)
 Sin anomalía estructural: miocardiopatía dilatada.

6. Fisiopatología
 Aporte de oxigeno depende del contenido de O2 y GC.
 Contenido  saturación de oxigeno y concentración de Hb.
 GC: VL x FC.

7.  Mecanismos de compensación:
 Dilatación e hipertrofia ventricular.
 ↑ de precarga  Dilatación e ↑ de volumen diastólico  fuerza contráctil.
 ↑ de postcarga  hipertrofia ventricular  ↑ presión de expulsión.
 Remodelado ventricular.
 Proceso crónico  ↓ capacidad de contracción (disfunción ventricular).
 Activación de sistemas neurohormonales.
 Disminucion en GC  Barorreceptores  SNS y SRAA  retención de Na, agua,
vasoconstricción y aumento de cronotropismo e inotropismo.
 Mantenimiento de GC  ineficaz con activación cronica.  IC.

8. Manifestaciones clínicas
 90% de niños con CC desarrollan IC en el primer año de vida
(< 6 mes).
 Diagnostico es fundamentalmente clínico.
Taquicardia
Taquipnea

9. Clasificación
 NYHA.

10. Exámenes complementarios
 Exámenes de laboratorio.
 Gasometría, hemograma y química sanguínea.
 Radiografía de tórax (frontal y lateral).
 Cardiomegalia. ICT.
 Datos de CC. Vascularidad pulmonar.
 Electrocardiograma.
 Taquicardia, hipertrofia, alteraciones de ritmo o
conducción.

11.  Ecocardiograma.
 Técnica estándar para valoración de función ventricular.
 Fracción de acortamiento  28% a 42%
 Fracción de eyección  55-65%
 Angiografía por resonancia magnética
 Cuantificación de función, volumen y masa de ventrículos.
 Regurgitación en valvula.
 Péptido nariurético tipo B sérico.
 Neurohormona cardiaca liberada por aumento de presión de pared ventricular.

12. Tratamiento
 Dependiente de etiología y edad (Inicio).
 Medidas generales.
 Reposo estricto solo en casos severos.
 Posición semierecta durante el sueño.
 Restricción de actividades según severidad.
 Niños  incremento de aporte calórico.
 Sonda nasogástrica (infantes con fatiga extrema).

13. Tratamiento especifico en IC aguda.
 Poco frecuente.
 Inicio de miocarditis o postoperatorio de CC.
 Mantener la permeabilidad de vía aérea.
 Agonistas adrenérgicos α y β.
 UCI.
 Pacientes con bajo GC.
 Efectos adversos: arritmias.
 Dopamina.
 ↑ contractilidad y vasoconstricción periférica leve.
 2-30 µg/kg/min.

14.  Dobutamina.
 Efecto inotrópico + y reducción leve de resistencia vascular periférica.
 2-20 µg/kg/min.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa (Milrinona).
 Efecto inotrópico + y vasodilatación periférica.
 Pacientes con bajo GC, hipertensión pulmonar.
 Conjunto con dopamina o dobutamina en UCI.
 Dosis.
 IV 0.25-1 µg/ kg/min.
 Efectos adversos: hipotensión.

15. Tratamiento especifico en IC crónica
 Diuréticos.
 Primera modalidad de terapia en IC.
 ↓ volumen sanguíneo circulante  ↓ sobrecarga pulmonar y presión de llenado
ventricular.
 Furosemida.
 Mas utilizado en casos pediátricos.
 VO 1-4 mg/kg/día en 1 a 4 dosis. IM o IV 1-2mg/kg/dosis cada 6,8,12 horas.
 Efectos secundarios.
 Hiponatremia, hipocloremia, hipokalemia (suplementación de K o
ahorradores de K)y alcalosis metabólica.

16.  Espironolactona
 Reduce la perdida de potasio.
 VO, 2 mg/kg/día en dos dosis.
 Menor efecto que otros diuréticos. Uso con furosemida.
 Clorotiazida.
 10-40 mg/kg/día en 2 dosis.
 Menos potente que furosemida, suplementación con potasio.

17.  IECA y ARA II.
 Mecanismos de acción.
 Vasodilatación (reducción de poscarga) y disminución de la remodelación
ventricular.
 ↓ tono venoso  ↓ precarga.
 Indicaciones en IC.
 Disfunción moderada y severa de VI, cardiomiopatías, insuficiencia aortica y
mitral severa, Shunts izq-der.
 Efectos adversos.
 Hipotensión (debilidad, mareo, sincope) e hiperkalemia. Tos (IECA).
 Contraindicaciones.
 Hipotensión severa, estenosis aortica severa, insuficiencia renal e hiperkalemia.
 Uso en conjunto con fármacos como diuréticos y digoxina.

18.  Captopril.
 VO, 0.5- 6 mg/kg/día en 3 dosis.
 Enalapril.
 VO, 0.1- 1 mg /kg/día en 1 o 2 dosis.
 ARA II en casos que no toleren los IECA.
 Digoxina.
 Disminución de su frecuencia de uso en la actualidad.
 ↑ contractilidad cardiaca.
 Casos con inefectividad de diuréticos e IECA.
 Efectos adversos.
 Anorexia, nausea, vomito, fatigabilidad, alteraciones del ritmo cardiaco
(bradicardia, extrasístoles, bloqueo AV).

19.  Beta bloqueadores.
 Disminuyen el remodelado ventricular. ↓ FC y contractilidad.
 Propranolol: vo, 1-2 mg/kg/día cada 8 horas.
 Carvedilol: vo, 0.1-1 mg/kg/día cada 12 horas.
 Efectos secundarios: bradicardia, hipoglucemia, broncoconstriccion.

20. Tratamiento no farmacológico
 Marcapasos.
 IC por CC  Bradicardia sintomática, perdida de sincronismo atroventricular,
taquiarritmias de reentrada intraauricular.
 Resincronización.
 Reestablecer sincronía auriculoventricular.
 Dispositivo subcutáneo y electrodos en AD, VD y VI.
 Trasplante cardiaco.
 IC terminal refractaria al tratamiento medico y quirúrgico
 Supervivencia: 85% (1 año); 40% (20 años).

21. Bibliografía
 Galdeano, M., Romero, C. Insuficiencia cardiaca en pediatría.
 Nelson Texbook of Pediatrics. Kliegman. 19a edición, 2011.
 Fernandez, L. Insuficiencia cardiaca. An Pediatr Contin, Vol. 3, No. 2, 2005.