1. Anatomía quirúrgica funcional del hígado

2. Según COUINAUD son independientes cada uno, con su propia influencia vascular y drenaje biliar

3. Absceso Hepático
Dr. Armando Reque García
Cirujano Pedíatra
Docente de Cirugía I – Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Ucayali
Jefe de la Unidad de Cirugía Pediátrica
Dpto. de Cirugía del Hospital Regional de Pucallpa

4. ABSCESO HEPÁTICO
 Colección de pus múltiple o solitaria dentro
del hígado como resultado de infección por
bacterias, protozoos u otros agentes.
MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of
Medicine's controlled vocabulary used for indexing articles for
MEDLINE/PubMed.

5. Origen
1. Colangiolar, es decir, a partir de una
colangitis primaria o secundaria.
2. Vascular, sea venosa portal o arterial
hepática.
3. Por continuidad, como complicación de
una colecistitis aguda necrótica perforada
hacia el lecho vesicular.
ABSCESO HEPÁTICO

6.  Los 49 casos evaluados se distribuyeron
 así: 29/49 (59%) AHA, 16/49 (33%) AHNA y
4/49
 (8%) absceso hepático mixto (AHM). El
promedio
 de edad de los pacientes con AHA y AHNA
fue de
 36 y 45 años, mientras que la relación
hombremujer
 fue de 24/5 y 11/5 respectivamente.

7. Absceso hepático piógeno
 Una ó múltiples áreas de pus en el parénquima
hepático debido a infección bacteriana. Esto puede
ser causado por una variedad de bacterias locales o
diseminadas desde algún lugar de infección tal como
apendicitis, colecistitis, peritonitis y después de
transplante hepático.
 Single or multiple areas of PUS due to bacterial infection within the hepatic parenchyma. It can be caused
by a variety of BACTERIA, local or disseminated from infections elsewhere such as in APPENDICITIS;
CHOLECYSTITIS; PERITONITIS; and after LIVER TRANSPLANTATION.
 MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of Medicine's controlled vocabulary
used for indexing articles for MEDLINE/PubMed.

8. Abscesos hepáticos múltiples piógenos

9.  Pueden ser de diferente dimensión o número.
Microabscesos: Abscesos muy pequeños o
múltiples, que pueden confluir para
convertirse en uno o varios abscesos
mayores, que puedan requerir cirugía.
Absceso hepático piógeno

10. ABSCESO HEPATICO PIOGENO
 05 – 22 casos por 100,000 admisiones;
 Edad: 30 – 60 años; también en niños,
 Factores predisponentes: DBM(10 – 15% son
diabéticos), enfermedad hepática crónica,
VIH-SIDA, malignidad.
Medicine 1998; 7(74): 3427-3433

11. Absceso hepático piógeno - Patogenia
Rutas de infección:
1. Vía Biliar: Colangitis secundaria a obstrucción por coledocolitiasis ó neoplásica.
40 – 50%
2. Por vía portal: Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc. todo ello
asociado o no a una pileflebitis. 5 – 15%
3. Por extensión directa de una infección de una estructura contigua: Colecistitis.
5 – 10%
4. Por vía hematógena a través de la arteria hepática a partir de un proceso
infeccioso a distancia. 5 – 10%
5. Por infección secundaria a una herida penetrante (por ejemplo, biopsia
hepática).
6. Por sobreinfección de una patología hepática previa (por ejemplo, quiste
hidatídico).
7. Criptogenético, es decir, sin origen evidente. 10 – 20%

12. Foco de origen en 728 abscesos
hepáticos recogidos de varias
series.
Vía Número %
Biliar 292 40.1
Portal 117 16.1
Hematógena 53 7.3
Extensión directa,
infección
42 5.8
Traumatismo
penetrante
33 4.5
Criptogenético 191 26.2
Total 728 100
Medicine 1998; 7(74): 3427-3433 REV. GASTROENTEROL .PERU 2003; 23:17 – 21
Absceso hepático piógeno - Patogenia
Pacientes con absceso hepático, de la Unidad de
Radiología Vascular e Intervencionista (URVI) del
Hospital E. Rebagliatti Martins. Enero del 2001 y
Junio del 2002. (24 pacientes y 36 abscesos).
CAUSAS PACIENTES
Criptogénica 9 (37,5%)
Post quirúrgica: 8 (33,3%)
Colecistectomía 3 (12,5%)
Quistectomía + colecistectomía 2 (8,33%)
Cirugía de quiste hidatídico 1 (4,16%)
Cirugía de quiste hidatídico +
Hepatectomía 1 (4,16%)
Colangitis 2 (8,33%)
Q. Hidatídico complicado 1 (4,16%)
Post extracción dentaria 1 (4,16%)
Post quimioembolización 1 (4,16%)
Neumonía 1 (4,16%)
Quiste hepático infectado 1 (4,16%)

13.  Abscesos hepáticos únicos:
El 60% - 70%
Origen portal y hematógenos
 Abscesos hepáticos múltiples:
El 30% - 40%
Origen de vía biliar
 La localización más frecuente es el lóbulo
hepático derecho.
Absceso hepático piógeno - Patogenia

14.  Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, siendo
esto determinado, en parte, por el mecanismo
etiopatogénico.
 Actualmente, los abscesos únicos son
predominantes.
 El tamaño de los abscesos piógenos es variable,
pero la mayoría de las revisiones reflejan un
diámetro máximo medio que oscila entre 5 y 10 cm.,
aunque se han descrito lesiones de hasta 25 cm. de
diámetro.
Absceso hepático piógeno - Patogenia

15. Absceso hepático piógeno - Etiología
 Entre el 35%-50% de los abscesos son polimicrobianos
 Las enterobacterias, especialmente Escherichia coli y
Klebsiella spp son los microorganismos más habituales
 A menudo se aíslan Streptococcus spp. (enterococo,
estreptococos anaerobios como Peptococcus spp. y
Peptostreptococcus spp., y estreptococos microaerofílicos).
 El elevado porcentaje de abscesos estériles descrito en
algunas series suele deberse a una inadecuada toma de
muestras para el cultivo anaerobio.
 Con técnicas de cultivo adecuadas para anaerobios
(Bacteroides spp, fusobacterium spp.), el porcentaje de
positividad llega a ser del 50%, especialmente en los
abscesos polimicrobianos.

16. Absceso hepático piógeno - Etiología

17. Absceso hepático – Cuadro clínico
 Fiebre 80 – 90%
 Escalofríos 60%
 Dolor en hipocondrio derecho 50 – 66%
 Tos y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho en
abscesos subdiafragmáticos.
 El cuadro clínico suele ser agudo o subagudo (la
duración media de los síntomas antes del
diagnóstico es de 26 días).
 En algunos pacientes, la enfermedad se presenta
como un síndrome febril de origen desconocido.

18. Absceso hepático – Cuadro clínico

19. Absceso piógeno
Absceso piógeno drenado

20. Absceso hepático - Diagnóstico
1. Cuadro clínico: Fiebre y escalofríos, dolor en HCD, fiebre de
origen desconocido.
2. Diagnóstico por imágenes:
2.1 Ecografía: Permite determinar naturaleza sólida o quística
de la lesión. Sensibilidad de 80 - 96% de casos.
2.2 Tomografía (TC): tiene una sensibilidad de 95 – 100%. Con
contraste permite detectar lesiones de 0.5 – 1cm.
2.3 La gammagrafia con Tc99m detecta más del 85% de los
abscesos de un tamaño superior a 2 cm.
2.4 La resonancia magnética (RM) también es muy útil, sin
embargo, a diferencia de la ecografía y la TC no permite
efectuar la punción y el drenaje del absceso de una forma
dirigida.

21. 3. Laboratorio
3.1 Leucocitosis con desviación izquierda
3.2 Anemia normocítica, normocrómica
3.3 Velocidad de sedimentación globular (VSG) muy
elevada
3.4 Incremento de las fosfatasas alcalinas y de la
gammaglutamiltranspeptidasa en el 80% y el 90% de los
pacientes. Hipoalbuminemía en 90%.
3.5 Hiperbilirubinemia en patología de la vía biliar asociada. En
25% de pac. con abscesos únicos y en 75% con abscesos
múltiples.
3.6 Transaminasas elevadas es menos constante y cuando ocurre,
suelen aumentar sólo de dos a cuatro veces su valor normal.
Absceso hepático - Diagnóstico

22. 4. Punción aspiración y cultivo de líquido purulento.
Remitir el material aspirado inmediatamente al
laboratorio en medio aerobio y anaerobio.
El cultivo del pus suele ser positivo en el 70%-90%
de los casos.
5. El hemocultivo es positivo en el 40 – 50% de casos.
Globalmente suele identificarse la etiología en el
80%-90% de los casos.
6. En los pacientes con cultivo negativo es obligado
solicitar serologías para descartar un absceso
hepático amebiano ó brucelar.
Absceso hepático - Diagnóstico

23. Absceso hepático – Diagnóstico diferencial
1. Colecistitis aguda,
2. Colangitis,
3. Neoplasias primarias o metastásicas del
hígado (con o sin formación de absceso),
4. Quistes hepáticos y,
5. Quistes hidatídicos.

24.  El tratamiento específico generalmente es
combinado: Drenaje del absceso y
antibióticos.
 La antibioticoterapia aislada ha sido utilizada,
de forma selectiva, en pacientes clínicamente
estables con abscesos solitarios pequeños o
múltiples, con buenos resultados.
Absceso hepático piógeno - Tratamiento

25. Absceso hepático piógeno - Tratamiento
Tratamiento Médico antibiótico
 Para Gran negativos, cocos gran positivos y,
anaerobios.
 Esquemas:
1. Aminoglucosidos + anaerobicidas (metronidazol,
clindamicina)
2. Cefalosporina de segunda o tercera generación +
anaerobicidas.
3. Quinolonas + anaerobicidas
4. Imipenen como monoterapia
 La duración no está bien establecida. Pero se aconseja
de 3 – 4 semanas vía EV y luego vía oral por 2
semanas.
 La duración puede acortarse si se trata de absceso
único y drenado.

26. Técnicas de drenaje percutáneo:
1. Catéter drenaje
2. Punción aspiración cerrada
Ambas guiadas por ecografía ó TAC
 McFadzean et al, en 1953, introdujeron como
tratamiento la punción-aspiración cerrada, pero no
tuvo acogida.
 En los últimos 20 años, múltiples estudios han
demostrado que el catéter drenaje consigue elevados
porcentajes de resolución del absceso (69 – 90%)
preconizándose, incluso, la colocación de varios
catéteres en lesiones múltiples.
Absceso hepático piógeno - Tratamiento
J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

27.  La punción aspiración percutánea única o múltiple
tiene resultados positivos en 58 – 88% de los casos.
 Un estudio aleatorizado de Rajak et al, encuentra
mayor efectividad con la colocación de un catéter
que con la aspiración.
Rajak CL, Gupta S, Jain S, Chawla Y, Gulati M, Suri S. Percutaneous treatment of liver
abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. Am J Roentgenol 1998; 170: 1035-
1039.
Absceso hepático piógeno - Tratamiento

28.  La laparoscopia puede servir no sólo como método
diagnóstico, sino también como terapéutica.
 El drenaje percutáneo asistidos por laparoscopia
puede obviar una laparotomía, incluso en
determinados casos con perforación.
 El drenaje laparotómico se indica en : fracaso del
drenaje percutáneo, rotura del absceso con
peritonitis y, cuando haya contraindicaciones
anatómicas para las técnicas percutáneas.
Absceso hepático piógeno - Tratamiento
J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

29. En un estudio de 67 pacientes, Catorce pacientes
(20,9%) presentaron un curso clínico complicado y
12 (17,9%) fallecieron.
El análisis univariante puso de manifiesto que sólo la
presencia de una elevación marcada de la fosfatasa
alcalina se asoció con un alto porcentaje de
pacientes con curso complicado (p < 0,01), mientras
que el origen biliar del absceso (p < 0,05), un índice
APACHE II alto (p < 0,01), el aumento marcado de la
AST (p < 0,01) y de la fosfatasa alcalina (p < 0,05) y
la existencia de hemocultivos positivos (p < 0,05) se
asociaron con mayor mortalidad.
Cir. Esp, 2000,Volumen 67 - Número 1 p. 45 - 50
Morbimortalidad y Factores de riesgo

30. Morbimortalidad y Factores de riesgo
Factores de riesgo descritos en
la bibliografía
1. Edad avanzada
2. Malignidad asociada
3. Diabetes
4. Origen biliar
5. Período sintomático largo
6. Ictericia
7. Shock séptico
8. Distrés respiratorio
9. CID
10. APACHE II elevado
11. Derrame pleural
12. Formación de gas
13. Abscesos múltiples
14. CID: coagulación intravascular
diseminada; TP: tiempo de
protrombina; TTPA: tiempo
15. de tromboplastina parcial activada.
16. Afección bilobar
17. Rotura
18. Leucocitosis
19. Anemia
20. Fosfatasa alcalina elevada
21. AST elevada
22. Hiperbilirrubinemia
23. Urea y creatinina elevadas
24. Hipoalbuminemia
25. Alargamiento del TP y TTPA
26. Hemocultivos positivos
27. Infección polimicrobiana
J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

31. Absceso hepático amebiano
Una ó mas áreas de pus en el hígado debido a
infección por algún protozoario ameboideo
amebiasis). Una forma común es causada por
la ingestión de Entamoeba histolytica.
 Liver abscess, amebic: Single or multiple areas of pus due to
infection by any ameboid protozoa (amebiasis). A common form is
caused by the ingestion of Entamoeba histolytica.
MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of Medicine's controlled
vocabulary used for indexing articles for MEDLINE/PubMed.

32.  La amebiasis es una enfermedad producida por Entamoeba
histolytica de distribución mundial.
 Infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y de
ellas 110.000 mueren por complicaciones causadas por este
agente.
 El 1% de las personas infectadas pueden desarrollar patologías
potencialmente fatales como la colitis amebiana fulminante o el
absceso hepático amebiano (AHA).
 La frecuencia de AHA es 3 veces mayor en hombres que en
mujeres2.
Absceso hepático amebiano

33.  El AHA es resultado de la invasión al hígado por
E histolytica desde un foco intestinal;
 Generalmente existe sólo un absceso localizado
en el lóbulo hepático derecho, el cual llega vía
circulación portal.
Absceso hepático amebiano - Patogenia

34. AHA – Cuadro clínico
1. Dolor en HCD acentuado y persistente, irradiado a
la región escapular o al hombro derecho,
2. Hepatomegalia y
3. Fiebre. Varía entre 38 a 40 ºC y con frecuencia
tiene un patrón en agujas.
4. Palidez, emaciado,
5. Es frecuente encontrar disminuido el murmullo
vesicular en la base pulmonar derecha, debido a
reacción pleuropulmonar por contigüidad.
6. La movilidad del hemidiafragma derecho está
restringida.

35. Características de pacientes con absceso hepático amebiano
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(9):526-8

36. AHA - Diagnóstico
1. Cuadro clínico.
2. Laboratorio:
a) Leucocitosis moderada con neutrofilia,
b) Anemia con hematocrito menor de 35%;
c) Pruebas de función hepáticas anormales (fosfatasa alcalina, AST,
bilirrubinas, albúmina).
d) detección de anticuerpos antiamiba, deben pasar 3-4 semanas
de la invasión tisular para que aparezcan positivos. Se han descrito
las técnicas de hemoaglutinación indirecta, inmunodifusión (ID),
fijación del complemento, contrainmuno-electroforesis,
inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Por otra parte, el Western-Blot
(WB), permite la detección de antígenos específicos de E histolytica,
3. Imágenes:
Ecografía, TAC.
La placa PA de tórax: elevación del hemidiafragma derecho e
imagen de neumonitis y/o pleuritis basal derecha,

37. Absceso hepático amebiano - Tratamiento
 El tratamiento médico a base de
nitroimidazoles (metronidazol) es el de
elección.
 La combinación de metronidazol y emetina
es la que ha dado mejores resultados:
Metronidazol 30-50 mg/Kg./día EV (500 – 750
mg EV c/8h) fraccionada en tres dosis
durante 10 días; Emetina 1 mg/Kg./día IM por
10 días sin pasar de 60 mg.

38.  En los casos con falta de respuesta al
tratamiento en un plazo de 72 hrs., así como
en los abscesos del lóbulo izquierdo, ruptura
del absceso a cavidad vecina o durante el
embarazo, puede ser útil el drenaje
percutáneo guiado por ultrasonografía o
TAC ó drenaje a cielo abierto.
Absceso hepático amebiano - Tratamiento

39. Flujograma de tratamiento del absceso hepático

40. Absceso hepático amebiano
Ecografía de un absceso hepático único
TAC con absceso hepático único

41. TC abdominal que muestra abscesos amebianos múltiples.