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Transplante hepático

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Transplante hepático

  1. 1. •Primer trasplante hepático: EE.UU. 1963 Dr.Thomas E.Starzl •España: País del mundo con mayor tasa de donantes por millón de población (33,8 en el año 2006). Más de 1000 trasplantes hepáticos anuales.
  2. 2.  Paciente candidato a trasplante hepático es aquel que presenta una enfermedad hepática irreversible, en estadio avanzado y con una expectativa de vida inferior a un año y sin contraindicaciones para la realización de esta técnica.  Las repercusiones de la enfermedad hepática sobre otros órganos y sistemas (renal, cardiovascular, pulmonar,etc) convierten a estos pacientes en inestables, en los que es difícil prever con seguridad su evolución.  Cirrosis hepática: 70-75% de las indicaciones, es la indicación mas frecuente de trasplante.
  3. 3.  Hepatopatía crónica avanzada  Carcinoma hepatocelular (CHC) o  Cirrosis alcohólica hepatocarcinoma  Cirrosis de causa viral (VHB, VHC,  Hepatoblastoma VHD)  Carcinoma hepatocelular fibrolamelar  Cirrosis biliar primaria (CBP)  Hemangioendotelioma  Colangitis esclerosante primaria (CEP)  Metástasis de neoplasias endocrinas  Atresia de vías biliares extrahepáticas (tumor carcinoide)  Cirrosis autoinmune  Errores congénitos del metabolismo  Cirrosis criptogenética  Tirosinemia  Síndrome de Budd-Chiari  Hemocromatosis hereditaria  Enfermedad poliquística  Enfermedad de Wilson  Insuficiencia hepática aguda grave  Déficit de a-1-antitripsina  Vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE)  Glucogenosis tipo IV  Fármacos y toxinas  Hipercolesterolemia familiar  Enfermedad de Wilson homocigota  Causa indeterminada  Retrasplante hepático  Neoplasias intrahepáticas
  4. 4.  Cuando se han agotado todos los tratamientos alternativos para la enfermedad hepática en un paciente portador de una enfermedad terminal.  Factores para determinar el pronóstico de los enfermos hepáticos: Función hepática. Aparición de las complicaciones mayores de la hepatopatía (ascitis, hemorragia por hipertensión portal, etc).
  5. 5.  Función hepática: Clasificación de Child- Pugh (muy útil en pacientes cirróticos) que estima: - 3 parámetros de laboratorio: estudio de coagulación, bilirrubina y albúmina. - 2 descompesaciones clínicas: ascitis y encefalopatía hepática. 3 tipos de pacientes: Child A: 90% posibilidades de seguir vivos más allá de 5 años. Child B: 80% de sobrevivir a los 5 años. Child C: Más 30% fallecerán antes de 1 año.
  6. 6. Puntuación MELD  Para valorar la supervivencia a corto plazo (3 meses) en pacientes que se sometían a la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).  Herramienta fundamental para clasificar la prioridad de los pacientes en listas de espera para trasplante hepático, a partir de 3 parámetros de laboratorio (índice actividad de protombina, bilirrubina y creatinina sérica).  Más objetiva y precisa que la de Child, ya que permite ordenar a los pacientes hepatópatas según sus posibilidades de supervivencia a corto plazo.  Se basa en parámetros objetivos, reproducibles y no manipulables.
  7. 7.  Trasplante como opción sino hay tratamiento alternativo, se valora: - Posibilidades de supervivencia a la intervención. -Capacidad del paciente para entender su situación de trasplantado. -Descartar enfermedades que compliquen el trasplante.
  8. 8.  Cirrosis etílica  Cirrosis por el virus de la hepatitis C  Cirrosis por el virus de la hepatitis B  Cirrosis colestásicas  Fallo hepático agudo  Carcinoma hepatocelular  Pacientes cirróticos portadores del VIH
  9. 9.  Mortalidad de los pacientes en lista de espera en España: 8% de los pacientes.  España: pacientes con FHA (fallo hepático agudo) prioridad nacional para recibir un órgano.  2002: EE.UU. puntuación MELD como criterio de prioridad en lista. A mayor gravedad de enfermedad – mayor MELD – mayor prioridad.
  10. 10.  Trasplante partido o split liver: un hígado se fragmenta en 2 para trasplantar a 2 receptores.  Trasplante “dominó”: se realiza un TOH estándar a un paciente con amiloidosis, y su hígado enfermo extirpado se implanta en otro receptor de edad suficiente como para que la alteración metabólica no le produzca a la larga enfermedad.  Trasplante con donante a corazón parado.  Trasplante con donante vivo.
  11. 11.  1051 trasplantes hepáticos realizados en 2006 en España: 26 casos de split. 18 con donante vivo. 11 trasplantes en “dominó”. 6 con donante en parada cardíaca.
  12. 12.  Objetivo: Lograr la supresión de la respuesta inmune del receptor ante el aloinjerto donado, que en el sistema inmune reconoce como extraño.  Administración: efectos colaterales( infecciones y aparición de neoplasias de novo postrasplante) y efectos secundarios derivados de la toxicidad de los fármacos.
  13. 13.  Corticoides.  Anticalcineurínicos.  Mofetil micofenolato.  Inhibidores m-TOR (sirulimus y everolimus).  Anticuerpos antiCD-25 (daclizumab y basiliximab)
  14. 14.  Cada grupo de trasplante: pauta particular, con resultados similares en cuanto a supervivencia e incidencia de rechazo.  Inicio: ACN y esteroides.  Mantenimiento: ACN y/o MMF (mofetil micotenolato) o m-TOR.  A largo plazo: bajas dosis de ACN o fármacos alternativos.
  15. 15.  El paciente que sobrevive a la intervención del trasplante tiene por delante una vida en la que pueden surgir complicaciones.  La mayor parte de estas complicaciones deriva de haber tomado tratamiento inmunosupresor por los efectos secundarios que tienen estos fármacos.
  16. 16.  Las complicaciones más relevantes son: Infecciones. Rechazo del injerto. Biliares. Renales. Hiperlipemia. Diabetes mellitus. Hipertensión arterial. Neoplasias de novo. Recidiva de la enfermedad primaria. Retrasplante hepático.
  17. 17. INFECCIONES  Causa más importante de morbimortalidad de pacientes trasplantados. Más de 2/3 presentan alguna infección en el primer año postrasplante. o Primer mes postrasplante:Predominan infecciones nosocomiales típicas (intervención quirúrgica, catéteres endovenosos, ingreso hospitalario prolongado) por: Estafilococos, Enterococos y Pseudomonas. o 2º a 6º mes postrasplante: Infeccions por gérmenes, el más importante: CMV. o Período tardío (6º mes en adelante): recidivas de la enfermedad viral (VHC, VHB), infecciones por el VEB. Para evitar estas infecciones: profilaxis antibiótica durante 48 horas postrasplante, evitar usar tiempo prolongado esteroides, profilaxis del CMV…
  18. 18. Rechazo del injerto Hígado es el órgano con menor posibilidades de rechazo. 3 tipos de rechazo:  Rechazo hiperagudo (aparece en horas tras el trasplante y necesita retrasplante urgente, incompatibilidad del grupo AB0 entre donante y receptor).  Rechazo agudo (el más frecuente).  Rechazo crónico (desde meses a años después del trasplante, necesario retrasplante).
  19. 19. Biliares 10-15 % de los TOH. En pacientes con: Donante vivo. Split. Hígados reducidos. Las más frecuentes son: estenosis y fugas de bilis en la vía biliar principal. Manejo: equipo multidisciplinar que domine técnicas de radiología vascular. Sino hay éxito: cirugía.
  20. 20. Renales Insuficiencia renal en trasplantados hepáticos: Al año: 8% A los 5 años: 18% ACN: responsables de esta nefropatía que consiste en destrucción vascular renal, atrofia tubular, esclerosis glomerular, microangiopatía trombótica y fibrosis intersticial. Disminuír dosis de ACN para evitar esto y combinarlos o sustituírlos por otros inmunosupresores menos nefrotóxicos.
  21. 21. Hiperlipemia  En 40-66 % de trasplantados hepáticos.  Efecto secundario de los ACN.  Factor de riesgo para la aparición de problemas cardiovasculares.  Corrección: cambiar hábitos de vida, emplear los mismos fármacos que en la población inmunocompetente.
  22. 22. Diabetes mellitus 10-30 % de los pacientes trasplantados durante el primer año postrasplante. Incidencia general: 15 %. Factores favorecedores: obesidad, infección por VHC. Manejo: similar al del paciente no trasplantado.
  23. 23. Hipertensión arterial  En 50% de los receptores en los 6 primeros meses postrasplante.  En 75% durante el seguimiento.  Manejo: Corregir los factores de riesgo. Disminuír dosis de corticoides y ACN. Usar fármacos hipotensores ( diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, etc).
  24. 24. Neoplasias de novo Inmunosupresión: favorece la aparición de tumores en el postrasplante. Registro Español de tumores de novo: incidencia del 7,2 % De más a menos frecuente: piel (30,4%), linfoma (15%), pulmón, boca-lengua, laringe y vejiga (menos del 10 %). Evitar exposición solar, evitar tabaco y alcohol.
  25. 25. Recidiva de la enfermedad primaria Recidiva de lesión por: alcohol Infecciones virales Hepatitis autoinmune CBP CEP NO INFLUYE EN LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES A LARGO PLAZO.
  26. 26. Retrasplante hepático La supervivencia es inferior a la del primer trasplante:  53% al año para el primer retrasplante.  43% al año para el segundo. Factores de riesgo para el retrasplante: edad, bilirrubina, creatinina, etc.
  27. 27.  Trasplantes hepáticos de riesgo: en los que es previsible que el resultado sea inferior al esperado globalmente según los registros nacionales e internacionales.  Trasplantes de riesgo los que se hacen por: Cirrosis por el VHC. Retrasplantes. Receptores de edad avanzada. Receptores con insuficiencia hepática avanzada. Receptores que precisan la UCI.

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