casos clínicos hidrocefalia que es tratamiento sintomas
Transplante hepático
1.
2. •Primer trasplante hepático: EE.UU.
1963
Dr.Thomas E.Starzl
•España: País del mundo con mayor tasa de
donantes por millón de población (33,8 en el año
2006).
Más de 1000 trasplantes hepáticos anuales.
3. Paciente candidato a trasplante hepático es aquel que
presenta una enfermedad hepática irreversible, en
estadio avanzado y con una expectativa de vida
inferior a un año y sin contraindicaciones para la
realización de esta técnica.
Las repercusiones de la enfermedad hepática sobre
otros órganos y sistemas (renal, cardiovascular,
pulmonar,etc) convierten a estos pacientes en
inestables, en los que es difícil prever con seguridad su
evolución.
Cirrosis hepática: 70-75% de las indicaciones, es la
indicación mas frecuente de trasplante.
4. Hepatopatía crónica avanzada Carcinoma hepatocelular (CHC) o
Cirrosis alcohólica hepatocarcinoma
Cirrosis de causa viral (VHB, VHC, Hepatoblastoma
VHD) Carcinoma hepatocelular fibrolamelar
Cirrosis biliar primaria (CBP) Hemangioendotelioma
Colangitis esclerosante primaria (CEP) Metástasis de neoplasias endocrinas
Atresia de vías biliares extrahepáticas (tumor carcinoide)
Cirrosis autoinmune Errores congénitos del metabolismo
Cirrosis criptogenética Tirosinemia
Síndrome de Budd-Chiari Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad poliquística Enfermedad de Wilson
Insuficiencia hepática aguda grave Déficit de a-1-antitripsina
Vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) Glucogenosis tipo IV
Fármacos y toxinas Hipercolesterolemia familiar
Enfermedad de Wilson homocigota
Causa indeterminada Retrasplante hepático
Neoplasias intrahepáticas
5.
6. Cuando se han agotado todos los tratamientos
alternativos para la enfermedad hepática en un
paciente portador de una enfermedad terminal.
Factores para determinar el pronóstico de los
enfermos hepáticos:
Función hepática.
Aparición de las complicaciones mayores
de la hepatopatía (ascitis, hemorragia por
hipertensión portal, etc).
7. Función hepática: Clasificación de Child-
Pugh (muy útil en pacientes cirróticos) que
estima:
- 3 parámetros de laboratorio: estudio de
coagulación, bilirrubina y albúmina.
- 2 descompesaciones clínicas: ascitis y
encefalopatía hepática.
3 tipos de pacientes:
Child A: 90% posibilidades de seguir vivos más
allá de 5 años.
Child B: 80% de sobrevivir a los 5 años.
Child C: Más 30% fallecerán antes de 1 año.
8. Puntuación MELD
Para valorar la supervivencia a corto plazo (3 meses) en
pacientes que se sometían a la colocación de una derivación
portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).
Herramienta fundamental para clasificar la prioridad de los
pacientes en listas de espera para trasplante hepático, a partir
de 3 parámetros de laboratorio (índice actividad de protombina,
bilirrubina y creatinina sérica).
Más objetiva y precisa que la de Child, ya que permite
ordenar a los pacientes hepatópatas según sus posibilidades
de supervivencia a corto plazo.
Se basa en parámetros objetivos, reproducibles y no
manipulables.
9. Trasplante como opción sino hay tratamiento
alternativo, se valora:
- Posibilidades de supervivencia a la
intervención.
-Capacidad del paciente para entender su
situación de trasplantado.
-Descartar enfermedades que compliquen el
trasplante.
10. Cirrosis etílica
Cirrosis por el virus de la hepatitis C
Cirrosis por el virus de la hepatitis B
Cirrosis colestásicas
Fallo hepático agudo
Carcinoma hepatocelular
Pacientes cirróticos portadores del VIH
11. Mortalidad de los pacientes en lista de espera
en España: 8% de los pacientes.
España: pacientes con FHA (fallo hepático
agudo) prioridad nacional para recibir un
órgano.
2002: EE.UU. puntuación MELD como criterio
de prioridad en lista.
A mayor gravedad de enfermedad – mayor
MELD – mayor prioridad.
12. Trasplante partido o split liver: un hígado se
fragmenta en 2 para trasplantar a 2 receptores.
Trasplante “dominó”: se realiza un TOH
estándar a un paciente con amiloidosis, y su
hígado enfermo extirpado se implanta en otro
receptor de edad suficiente como para que la
alteración metabólica no le produzca a la larga
enfermedad.
Trasplante con donante a corazón parado.
Trasplante con donante vivo.
13. 1051 trasplantes hepáticos realizados en 2006
en España:
26 casos de split.
18 con donante vivo.
11 trasplantes en “dominó”.
6 con donante en parada cardíaca.
14.
15. Objetivo: Lograr la supresión de la respuesta
inmune del receptor ante el aloinjerto donado,
que en el sistema inmune reconoce como
extraño.
Administración: efectos colaterales(
infecciones y aparición de neoplasias de novo
postrasplante) y efectos secundarios derivados
de la toxicidad de los fármacos.
16. Corticoides.
Anticalcineurínicos.
Mofetil micofenolato.
Inhibidores m-TOR (sirulimus y everolimus).
Anticuerpos antiCD-25 (daclizumab y
basiliximab)
17. Cada grupo de trasplante: pauta particular, con
resultados similares en cuanto a supervivencia
e incidencia de rechazo.
Inicio: ACN y esteroides.
Mantenimiento: ACN y/o MMF (mofetil
micotenolato) o m-TOR.
A largo plazo: bajas dosis de ACN o fármacos
alternativos.
18. El paciente que sobrevive a la intervención del
trasplante tiene por delante una vida en la que
pueden surgir complicaciones.
La mayor parte de estas complicaciones deriva
de haber tomado tratamiento inmunosupresor
por los efectos secundarios que tienen estos
fármacos.
19. Las complicaciones más relevantes son:
Infecciones.
Rechazo del injerto.
Biliares.
Renales.
Hiperlipemia.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Neoplasias de novo.
Recidiva de la enfermedad primaria.
Retrasplante hepático.
20. INFECCIONES
Causa más importante de morbimortalidad de pacientes
trasplantados.
Más de 2/3 presentan alguna infección en el primer año
postrasplante.
o Primer mes postrasplante:Predominan infecciones
nosocomiales típicas (intervención quirúrgica, catéteres
endovenosos, ingreso hospitalario prolongado) por:
Estafilococos, Enterococos y Pseudomonas.
o 2º a 6º mes postrasplante: Infeccions por gérmenes, el
más importante: CMV.
o Período tardío (6º mes en adelante): recidivas de la
enfermedad viral (VHC, VHB), infecciones por el VEB.
Para evitar estas infecciones: profilaxis antibiótica durante 48
horas postrasplante, evitar usar tiempo prolongado
esteroides, profilaxis del CMV…
21. Rechazo del injerto
Hígado es el órgano con menor posibilidades de
rechazo.
3 tipos de rechazo:
Rechazo hiperagudo (aparece en horas tras
el trasplante y necesita retrasplante urgente,
incompatibilidad del grupo AB0 entre donante y
receptor).
Rechazo agudo (el más frecuente).
Rechazo crónico (desde meses a años
después del trasplante, necesario
retrasplante).
22. Biliares
10-15 % de los TOH.
En pacientes con: Donante vivo.
Split.
Hígados reducidos.
Las más frecuentes son: estenosis y fugas de
bilis en la vía biliar principal.
Manejo: equipo multidisciplinar que domine
técnicas de radiología vascular.
Sino hay éxito: cirugía.
23. Renales
Insuficiencia renal en trasplantados hepáticos:
Al año: 8%
A los 5 años: 18%
ACN: responsables de esta nefropatía que
consiste en destrucción vascular renal, atrofia
tubular, esclerosis glomerular, microangiopatía
trombótica y fibrosis intersticial.
Disminuír dosis de ACN para evitar esto y
combinarlos o sustituírlos por otros
inmunosupresores menos nefrotóxicos.
24. Hiperlipemia
En 40-66 % de trasplantados
hepáticos.
Efecto secundario de los ACN.
Factor de riesgo para la aparición de
problemas cardiovasculares.
Corrección: cambiar hábitos de vida,
emplear los mismos fármacos que
en la población inmunocompetente.
25. Diabetes mellitus
10-30 % de los pacientes trasplantados
durante el primer año postrasplante.
Incidencia general: 15 %.
Factores favorecedores: obesidad, infección
por VHC.
Manejo: similar al del paciente no trasplantado.
26. Hipertensión arterial
En 50% de los receptores en los 6
primeros meses postrasplante.
En 75% durante el seguimiento.
Manejo: Corregir los factores de riesgo.
Disminuír dosis de corticoides y ACN.
Usar fármacos hipotensores (
diuréticos, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina, etc).
27. Neoplasias de novo
Inmunosupresión: favorece la aparición de
tumores en el postrasplante.
Registro Español de tumores de novo: incidencia
del 7,2 %
De más a menos frecuente: piel (30,4%), linfoma
(15%), pulmón, boca-lengua, laringe y vejiga
(menos del 10 %).
Evitar exposición solar, evitar tabaco y alcohol.
28. Recidiva de la enfermedad primaria
Recidiva de lesión por: alcohol
Infecciones virales
Hepatitis autoinmune
CBP
CEP
NO INFLUYE EN LA SUPERVIVENCIA DE LOS
PACIENTES A LARGO PLAZO.
29. Retrasplante hepático
La supervivencia es inferior a la del primer
trasplante:
53% al año para el primer retrasplante.
43% al año para el segundo.
Factores de riesgo para el retrasplante: edad,
bilirrubina, creatinina, etc.
30. Trasplantes hepáticos de riesgo: en los que es
previsible que el resultado sea inferior al esperado
globalmente según los registros nacionales e
internacionales.
Trasplantes de riesgo los que se hacen por:
Cirrosis por el VHC.
Retrasplantes.
Receptores de edad avanzada.
Receptores con insuficiencia hepática avanzada.
Receptores que precisan la UCI.