1. Cáncer de Vesícula Y Vías Biliares
Oncología
Dr. Sánchez
Israel Santana Ake

2. EPIDEMIOLOGIA
Los tumores malignos de las vías biliares son
poco comunes.
La relación varón-mujer es de 1:1 y el grupo
de edad más afectado es el de
mayores de 35 años.
La mortalidad por cáncer de hígado y vías
biliares afecta sobre todo a sujetos mayores
de 65 años.

3. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOAún se conoce poco de la etiología, pero se ha observado
que los siguientes factores se relacionan con mayor riesgo
para desarrollar cáncer en vías biliares:
1. Litiasis vesicular (sobre todo sintomática)
2. Colecistitis crónica
3. Género femenino
4. Obesidad
5. Carcinógenos químicos
6. Infecciones bacterianas
7. Pólipos vesiculares mayores de 1 cm
8. Vesícula en porcelana
9. Adenomas del ámpula de Vater.
10.Quistes biliares congénitos
11.Enfermedad de Caroli
12.Uniones pancreatobiliares anómalas
13.Afecciones inflamatorias crónicas
14.enfermedades autoinmunitarias: Colangitis
esclerosante primaria
Se sabe también que la ingesta de frutas, verduras y
vitaminas A, C y E tiene efecto protector

4. PATOGENESIS
Se han identificado alteraciones moleculares
y genéticas relacionadas con el inicio,
progresión, proliferación y metástasis de las
neoplasias en las vías biliares.
La inflamación crónica parece ser el
elemento clave entre los trastornos que
anteceden el desarrollo de neoplasias
malignas de la vía biliar.
La producción de citocinas (factor de
necrosis tumoral e interleucinas) por
macrófagos activados ejerce efectos
citotóxicos y mutágenos.

5. Se han identificado otras alteraciones, entre las que destacan:
Daño directo del
DNA por la
presencia de
óxido nítrico
Disfunción de
enzimas
reparadoras del
DNA
Mutaciones en
diversos
oncogenes: K-ras
en 39 a 59%, c-
myc, c-neu, c-
erb-b2 y c-met
Genes supresores:
p-53 en 35 a 92%,
p-27 y bcl-2
Así como
alteraciones de
los receptores
celulares, sobre
todo en la familia
de las cinasas de
tirosina.

6. ANATOMIA PATOLOGICA Y
PATRON DE DISEMINACION
Entre los tumores de vesícula y vías biliares, 70
a 90% son adenocarcinomas.
El resto son carcinomas epidermoides o mixtos
(adenoescamosos)
Los carcinomas mucoepidermoides y
leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria
rareza.
Hay tres variedades de adenocarcinomas:
papilar, nodular y esclerosante

7. La forma de diseminación más común es la
extensión directa a órganos adyacentes; la
extensión directa al hígado ocurre hasta
en 25% de los casos.
La diseminación linfática regional
se documenta en 25 a 75%.
Las metástasis a distancia son raras
y afectan sobre todo pulmón (32%)
y cerebro (5%).
Otra forma de diseminación menos
común es la intraperitoneal.

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la
enfermedad es avanzada.
El DOLOR es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es
indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.
La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%) y es
la causa de consulta médica en más de 90% de pacientes.
Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso,
anorexia, fiebre, masa palpable, náusea y vómito.

9. DIAGNOSTICO
 Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas.
 En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles
para el diagnóstico temprano:
 Pacientes con colangitis esclerosante primaria, El CA-19-9
aumentado es útil para el diagnostico de colangiocarcinoma.
(sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86%)
 El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del
cáncer de vesícula (especificidad de 93%)
 La máxima utilidad de CA-19-9 y CA-125 se da en el seguimiento y
detección de recaídas posquirúrgicas.

10. Ultrasonido:
Es el método inicial para
el estudio de estos
tumores, su sensibilidad y
especificidad en el
diagnóstico de malignidad
son bajas.
Sirve para diagnosticar
hasta 50% de los casos de
cáncer de vesícula y 86%
de los
colangiocarcinomas.
Ultrasonido
Doppler:
Puede identificar el sitio
de obstrucción biliar y el
compromiso de la vena
porta con sensibilidad y
especificidad de 93 y 99%,
respectivamente.
La Tomografía
(TC):
Tiene mejor sensibilidad,
sobre todo entre lesiones
mayores de 2 cm, y su
máxima utilidad es en la
detección de enfermedad
locorregional o
metastásica.

11. CPT Y CPRE:
Son procedimientos
importantes para evaluar las
vías biliares proximales y
distales.
Permiten valorar la
resecabilidad de la lesión,
tomar muestras para citología
mediante cepillado o tomar
biopsias.
Ultrasonido
Transendoscópico
(USTE):
Éste resulta de particular
utilidad para evaluar tumores
pequeños que pasan
inadvertidos en la TC.
Ofrece gran sensibilidad para
establecer, antes de una
intervención quirúrgica, el
estadio clínico debido a una
alta correlación en cuanto a
profundidad de invasión del
tumor y presencia de ganglios
regionales.
Colangiorresonancia
Magnética:
Se ha establecido como un
procedimiento no invasivo,
muy sensible y específico para
el diagnóstico de los tumores
de vías biliares (con 96 a 100%
de sensibilidad).

12.  Los sistemas usados para determinar el estadio de la
enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002), porque
son los que mejor correlación pronóstica ofrecen
ESTADIFICACION

13. TRATAMIENTO
El único tratamiento curativo en potencia es la
resección quirúrgica completa.
Por desgracia, 70 a 90% de los casos cursa con
enfermedad irresecable y sólo los restantes son
susceptibles de tratamiento quirúrgico al
momento del diagnóstico.

14. Carcinoma De Vesícula Biliar
 El tratamiento de estos
pacientes debe individualizarse
en relación con las
manifestaciones clínicas,
resecabilidad y condiciones
generales del paciente.
 Para simplificar el tratamiento
de los pacientes, éstos se
clasifican en tres grupos
clínicos:
2. Pacientes cuyo
diagnóstico se
sospecha con recursos
clínicos y se confirma
antes de la
operación.

15. Las opciones quirúrgicas incluyen:
I. Colecistectomía simple.
II. Colecistectomía radical o extendida:
colecistectomía con margen mínimo de
2 cm hacia el lecho vesicular y
disección ganglionar del ligamento
hepatoduodenal, ganglios posteriores a
la segunda porción del duodeno, de la
cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática
segmentaria o lobar.
IV. Colecistectomía radical con disección
ganglionar extensa (paraaórticos).
V. Colecistectomía radical con resección de vías
biliares o pancreatoduodenectomía.

16. Las metástasis a ganglios
linfáticos paraaórticos ocurren
en 19 a 25% de los casos, con
enfermedad localmente
avanzada, y la resección no
mejora la supervivencia.
Los pacientes con cáncer de
vesícula irresecable que cursan
con ictericia obstructiva
pueden requerir paliación
mediante derivaciones
bilioentéricas o drenaje biliar
percutáneo o endoscópico.
La intervención quirúrgica
paliativa suele aliviar la
obstrucción de los conductos
biliares

17. Otros agentes
probados son
mitomicina C,
gemcitabina,
taxanos, irinotecán y
vinorelbina, pero sus
tasas de respuesta
son de apenas 30%.
Al igual que en otros
tumores del tracto
gastrointestinal, las
fluoropirimidinas son
las más estudiadas,
con tasas de
respuesta menores a
20%.
No existen agentes
quimioterápicos
útiles en el
tratamiento del
cáncer de vesícula.

18. CARCINOMAS DE VIAS BILIARES
 La resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento
curativo, pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, según la localización
del tumor.
 Los tumores proximales son menos susceptibles de resección.
 El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por
Bismuth y Corlette

19.  Lesiones tipo I: escisión local.
 Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo caudado.
 Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo caudado o
hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía.
 En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la
vesícula biliar, conducto hepático común, linfadenectomía y
reconstrucción con hepatoyeyuno, anastomosis en Y de Roux y
hemihepatectomía unilateral.
 Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teoría se
benefician del trasplante hepático, pero los resultados son
desalentadores.
 En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación
biliar quirúrgica, percutánea o endoscópica

20. Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son:
1. Enfermedad ganglionar extensa.
2. Extensión bilateral a conductos
hepáticos secundarios o parénquima
hepático
3. Afección bilateral de la arteria
hepática o ramas de la vena porta
4. Metástasis a distancia.
La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no
ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o
coadyuvante.

21. PRONOSTICO
 La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres
confinados a la vesícula es de 83%; disminuye a 33%
para aquellos con extensión al hígado, y a sólo 0 a 15%
cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad
metastásica.
 La supervivencia se reduce aún más para los tumores
malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los
casos se encuentran localmente avanzados al momento
del diagnóstico.


22. BIBLIOGRAFIA