1. ABSCESO HEPATICO
Definición.
EI absceso es una colección localizada de pus producida por la supuración enclavada en
el órgano.
EI absceso piógeno de hígado es una entidad clínico patológica asociada a
manifestaciones sistémicas de toxemia y dolor en el hipocondrio derecho.
Se los puede encontrar solitarios de gran tamaño o múltiples y de pequeño tamaño.
Epidemiología.
La incidencia es difícil de determinar; según algunos estudios corresponde al 0,29 a
1,47 % de las autopsias.
La relación en cuanto a la población masculina sobre la femenina seria según los autores
de 2,4 a 1.
Etiopatogenia.
1.- Por vía biliar. Es la causa más común, Se observa como consecuencia de colecistitis
aguda o colangitis, sobre todo en pacientes portadores de litiasis en la vía biliar con
obstrucción intermitente, o en pacientes con neoplasias de la vía biliar o del páncreas
2. Por vía portal.
Son los originados en procesos abdominales alejados del hígado con irrigación portal y
producidos por la migración de émbolos sépticos.
Se los observa secundarios a apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, perforación intestinal,
3. Por la arteria hepática.
Son secundarios a infecciones localizadas en sitios extraabdominales: otitis media,
endocarditis bacteriana, piodermitis, afecciones bucodentales u osteomielitis.
4. Por contigüidad de órganos vecinos. Secundarios a abscesos subfrénicos, ulceras
gástricas o duodenales perforadas o pielonefritis.
5.- Por trauma penetrante.
Se los ve en traumatismos abiertos, sobre todo si hay destrucción del parénquima
hepático con presencia de detritos y tejidos desvitalizados, y en traumas cerrados o
secundarios a tratamientos locales de tumores con alcohol, donde hay tejidos
desvitalizados y agresión exógena.
En los Llamados criptogeneticos no se logra determinar la causa del absceso.

2. Hallazgos bacteriologicos.
Se toma de muestra, transporte y cultivos para gérmenes anaerobios.
En un 64 % de los casos los cultivos son poli microbianos
y los gérmenes que mas comúnmente se hallan son Escherichia coli y la Klebsiella
pneumoniae.
De los anaerobios, el mas común es Bacteroides fragilis.
Bacterias
grampositivas:
Bacterias gramnegativas:
Streptococcus no hemolftico Escherichia coli
S. beta-hemolitico Bacteroides
S. viridans Fusobacterium
Actinomyces israelli Aerobacter aerogenes
Mycobacterium tuberculosis Alcaligenes faecalis
Staphylococcus aureus Salmonella
S. epidermidis Pseudomonas
Peptostreptococcus Bacteroides perfringes
Peptococcus Bacilo de Friedlander
Proteus
Candida
Diagnostico.
Presentación clínica. Los signos y síntomas son inespecíficos: puede encontrarse un
síndrome séptico acompañado de escasos signos y no localizados, o ser expresión de la
enfermedad de origen.
Es común la hipertermia en picos, remitente o continua, aumento de la tensión
abdominal y dolor en el hipocondrio derecho, perdida de peso, ictericia, prurito,
hepatomegalia, signos y síntomas respiratorios o hipo.
Laboratorio.
Los glóbulos blancos pueden oscilar entre 1.000 y 60.000.
Puede haber anemia,
Aumento de la eritrosedimentación,
Descenso del tiempo de protrombina, de la albúmina y el colesterol

3. Aumento de la fosfatasa alcalina, sobre todo en pacientes con múltiples abscesos
pequeños.
Habrá elevación de la bilirrubina si hay obstrucción de la vía biliar.
Estudios radiológicos.
La radiografía de tórax muestra en un 45 a 55 % alteraciones, como elevación del
hemidiafragma, cambios en el Angulo costofrénico, colecciones pleurales e infiltrados
pulmonares; en el caso de gérmenes productores de gas, se podrán visualizar imágenes
aéreas subdiafragmáticas.
Los estudios contrastados del tubo digestivo pueden revelar signos indirectos de
compresión, sobre todo en la curvatura menor del estomago.
El estudio contrastado de la vía biliar en forma percutanea
o endoscópica tiene lugar cuando se piensa en lesiones que obstruyen en forma
intrínseca o extrínseca la vía biliar.
Las imágenes que se aprecian son de pequeñas colecciones distribuidas en forma difusa
en todo el árbol biliar intrahepático, que representan múltiples abscesos.
Estos estudios pueden ser también terapéuticos mediante la colocación de drenajes
externos o endoprotesis endoscópicas.
Ecografia.
Es el estudio de elección en el diagnostico de los abscesos hepáticos, no solo por la
rapidez, economía y eficacia, sino además por la posibilidad de realizar punciones
diagnosticas y terapéuticas.
En los abscesos solitarios, de gran tamaño, la imagen característica es hipoecogenica,
con refuerzo posterior y la presencia o no de imágenes hiperecogenicas en su interior
que se desplazan con los movimientos del paciente
En los abscesos múltiples pequeños se puede observar un patrón irregular con
imágenes hipoecogenicas y a veces hiperecogenicas con centro hipoecogenico.
Bajo tratamiento antibiótico, la morfología de estas lesiones se modifica. Se hacen mas
hiperecogenicos para luego desaparecer
Tomografía axial computada.
Es mas costosa y menos accesible, y mejor sensibilidad para abscesos múltiples
pequeños, y al igual que en la ecografía. la posibilidad de realizar punciones
diagnosticas y terapéuticas
Resonancia nuclear magnética.
Puede servir para detectar colecciones liquidas, pero es difícil de llevar a cabo y no
permite, hasta el momento, punciones guiadas.

4. Estudios radioisotopicos. Tienen la desventaja de que demoran entre 24 y 48 horas para
el diagnostico y no es posible distinguir entre imágenes líquidas y sólidas, ya que ambas
se visualizan como imágenes hipocaptantes. EI marcador utilizado actualmente es el
tecnecio 99.
Laparoscopia. Puede ser utilizada para localizar abscesos y determinar el origen
intraabdominal de las lesiones primitivas
Complicaciones.
Es común encontrar en estos pacientes asociación con procesos localizados en el
abdomen o el tórax por contigüidad, además de manifestaciones sistémicas de sepsis.
Manifestaciones abdominales:
Absceso subfrenico. Puede presentarse en un 7 % ruptura espontánea con peritonitis.
Fístulas biliares al intestino, pleura, pulmones o bronquios; hemobilia o falla hepática.
Manifestaciones torácicas: además de las afecciones por contigüidad, se pueden
observar derrames pleurales o atelectasias.
Tratamiento.
Una vez que se ha realizado el diagnostico de absceso hepático, se comienza con
tratamiento antibiótico empírico utilizando un triple esquema que incluya penicilina o
derivados para cobertura de aerobios, metronidazol o clindamicina para anaerobios y
gentamicina para gérmenes resistentes a la penicilina.
La respuesta a la antibioticoterapia sola es de un 40 %, y resulta mas efectiva cuando
se trata de lesiones múltiples y pequeñas.
El tratamiento de elección es el drenaje en forma percútanea utilizando la guía
ecográfica o la tomografía computada.
Se puede realizar por punción directa con trocar o por el método de Seldinger,
colocando catéteres multifenestrados con fijación interna, que se dejan colocados entre
una semana y dos meses, de acuerdo con la evolución.
La respuesta a la antibioticoterapia sola es de un 40 %, y resulta mas efectiva cuando
se trata de lesiones múltiples y pequeñas.
El tratamiento de elección es el drenaje en forma percútanea utilizando la guía
ecográfica o la tomografía computada.
Se puede realizar por punción directa con trocar o por el método de Seldinger,
colocando catéteres multifenestrados con fijación interna, que se dejan colocados entre
una semana y dos meses, de acuerdo con la evolución.

5. Si la evolución del paciente no es favorable y presenta fiebre persistente por mala
evacuación, se puede colocar otro drenaje, cambiar el que tiene por uno de mayor grosor
o recurrir a un tratamiento quirúrgico
Previamente se puede realizar una fistulografía para comprobar la efectividad del
drenaje o su comunicación con la vía biliar.
La cirugía tiene su lugar ante el fracaso del tratamiento percutaneo ó cuando,
acompañando al absceso, hay patología abdominal asociada, o en el caso de
traumatismo hepático si se sospecha la presencia de detritos o tejidos desvitalizados que
hay que eliminar.
Puede incluir la hepatectomia, procedimiento especifico ante la presencia de abscesos
múltiples.
Pronostico
La mortalidad de los pacientes portadores de abscesos hepáticos esta influida por los
factores que lo acompañan.
La edad, el mal estado general, los cultivos polimicrobianos, las neoplasias subyacentes
y la marcada disfunción hepática ejercen una influencia adversa sobre la sobrevida.
Las complicaciones, como la ruptura al peritoneo o la cavidad pleural, la hemobilia o el
absceso de pulmón aumentan la mortalidad.
Se habla de un 100 % de mortalidad en los pacientes con abscesos múltiples no tratados,
que se reduce a un 10 % en los únicos, debido al diagnostico temprano y las terapéuticas
combinadas de antibióticos y drenaje.

6. Si la evolución del paciente no es favorable y presenta fiebre persistente por mala
evacuación, se puede colocar otro drenaje, cambiar el que tiene por uno de mayor grosor
o recurrir a un tratamiento quirúrgico
Previamente se puede realizar una fistulografía para comprobar la efectividad del
drenaje o su comunicación con la vía biliar.
La cirugía tiene su lugar ante el fracaso del tratamiento percutaneo ó cuando,
acompañando al absceso, hay patología abdominal asociada, o en el caso de
traumatismo hepático si se sospecha la presencia de detritos o tejidos desvitalizados que
hay que eliminar.
Puede incluir la hepatectomia, procedimiento especifico ante la presencia de abscesos
múltiples.
Pronostico
La mortalidad de los pacientes portadores de abscesos hepáticos esta influida por los
factores que lo acompañan.
La edad, el mal estado general, los cultivos polimicrobianos, las neoplasias subyacentes
y la marcada disfunción hepática ejercen una influencia adversa sobre la sobrevida.
Las complicaciones, como la ruptura al peritoneo o la cavidad pleural, la hemobilia o el
absceso de pulmón aumentan la mortalidad.
Se habla de un 100 % de mortalidad en los pacientes con abscesos múltiples no tratados,
que se reduce a un 10 % en los únicos, debido al diagnostico temprano y las terapéuticas
combinadas de antibióticos y drenaje.