1. PielonefritisEnfisematosa
Dra. Diana Herrera R2MI
ProgramaMulticentrico de ResidenciasMedicas

2. Definicion
Patologiagrave, con
afectaciónagudaynecrotizante
del parénquima renal y de los
tejidosperirrenales

3. Etiologia
Gram Negativos, AnaerobiosFacultativos.
 E.coli68%  Clostridium 1%
 Candida
 Klebsiella 7%
 Aspergillus
 Proteus 3%.
 Polimicrobiana: 20%
 Pseudomona 1%
 Acinetobacter

4. Patogenesis
 Teoria de la Fermentacion de la glucosa:Niveleselevados de
glucosa, producen un medio favorable
paramicroorganismosformadores de gas.
Otras:
1) Nivelestisulares de glucosaelevados;
2) Presencia de bacteriasfermentadoras de glucosa;
3) Disminución de la perfusióntisular;
4) Alteración en los mecanismos de defensa del huéspedy;
5) Obstrucción de la víaurinaria, en pacientes no diabéticos.

6. Factores de Riesgo
 Diabetes Mellitus 87%
 ObstruccionTractourinario
 Mujeres (5.9 a 1)
 >60 años

7.  Diabetes se encontropresente en masdel
80% de los pacientes con
pielonefritisenfisematosa.
 Al menos en el 50% de pacientes con
pielitisenfisematosa.
 En el 60 a 70% de pacientes con
cistitisenfisematosa.

8. Factores de mal pronostico
 Trombocitopenia
 Insuficiencia Renal Aguda
 DeterioroNeurologico
 ChoqueSeptico
 Tipo4
 Bilateral 5% a 10%

9. CuadroClinico
 Fiebre 70%
 Escalofrios 70%
 Dolor Abdominal Difusoolocalizado 76%
 Dolor Abdominal asociado a masa palpable 20%
 Descompensacióndiabética 80%
 Mal estado general 70 a 80%
 Nausea yVomito 40%
 InicioAgudooInsidioso

10. HallazgosParaclinicos
 Hiperglicemia
 Leucocitosis
 Piuria
 Insuficiencia Renal Aguda (Bilateral
oRiñonunico)
 Anemia

11. Clasificacion
 TipoI: destrucción del parénquima, presencia de gas
yausencia de coleccioneslíquidas.
 Cursoclínicomuyseveroy la mortalidaddel 69%.
 Tipo II, con gas ycoleccioneslíquidasen
riñónyáreaperirrenal.
 Buena respuestainmunitariayconservación del
flujo vascular,migraciónde
leucocitosycolecciones de exudado en el sitio de
la infección. 18% de mortalidad.

12.  La diferencia,
reflejala trombosis vascular que se presenta
en el tipo I.
aparicionde los sintomassiendomasaguda en
el tipo I, con cursomasfulminante.
Diferenciamacroscopica:
o TipoI se asocia a necrosis yhemorragia.
o TipoIIpresentainfiltradosdifusos de
celulasinflamatoriasyformacion de
abscesos.

13. Diagnostico
1. Rx Simple de Abdomen: se evidencia la presencia de gas
perinéfricoeintraparenquimatosos.Imagentípica de Halo de
aireextraintestinal en la silueta renal. Sensibilidad 30%.
2. UrografíaIntravenosa:evidencia de gas en el riñón.
3.Ultrasonido Abdominal: el diagnósticoesde eficaciadudosa,
debido a la existencia de gas quepuedealterar los hallazgos.
4.TAC Abdominal: presencia de
aireintraparenquimatosoy/operinéfrico, siendo la pruebagold
estándarpara el diagnóstico. Asicomoevidencia de obstruccion

16. DiagnosticoDefinitivo
 Biopsia

17. ClasificacionTomografica
1) Clase1, gas en el sistemacolector (pielitisenfisematosa);
2) Clase2, gas en el parénquima renal sin extensión al
espacioextrarrenal;
3) Clase3A, extensión del gas oabsceso al espacioperirrenal, el
area entre capsulafibrosa renal y fascia renal
Clase3B, extensión del gas oabsceso al espaciopararrenal,
espacioentre fascia renal y/oextension a tejidosadyacentes
(psoas)
4)Clase4, PE bilateral oriñónúnico.

18. Tratamiento
 Antes: Nefrectomiaodrenajeabierto + Antibioticos
IV.
 Ahora: DrenajePercutaneo + Antibioticos IV, Exito
de 67%. + tx. Obstruccion de via urinaria.
 Opciónde modalidadpara la
enfermedadlimitada (g1 o 2).

19.  El
tratamientoincluyeantibioticoterapiaagr
esivaytratamientoquirúrgico.
 Con terapiaantibiótica sola, la
mortalidades entre 30 y 40%.
 85% de los pacientes de clases IIIA o Bcon
menos de dos factores de
riesgotuvieronevoluciónsatisfactoria con
terapiacombinadacon antibióticosyDPC.

20.  Clases III y IV con más de dos factores de riesgo:
72% nefrectomíaporfalla de
terapiacombinada con antibióticosmás DPC con
unamortalidad de 50%, a pesar del tratamiento
radical.
 La
nefrectomiaresultamejortratamientoydebepracti
carserápidamente en los casos con PE extensas
de cursofulminante (>=2 factores de riesgo).
 Grado 4: DPC bilateral y/onefrectomia
 Confirmacion de Exito con TAC

21. Seleccion de Antibiotico
Piperacillin-tazobactam 3.375 gcada6 hrs
Ticarcillin-clavulanato3.1 gcada 6 hrs
Cefepime1 gcada 12 hrs
Meropenem1 gcada 8 hrs
Imipenem500 mgcada 6 hrs
Duracion: 10 a 14 dias

22. Ventajas DPC
 Drenajedecontenidopurulento
 Aliviode presión de gas a la circulación local
 Proporciónde éxitoalta en PE extensa

23. Mortalidad
7 %tratamientomédico-quirúrgico
75 %sólotratamientomédico .