Diagnóstico por laboratorio y terapia transfusional en el sangrado de tubo digestivo alto en el niño

1. H e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a e n e l n i ñ o D i a g n ó s t i c o p o r e l l a b o r a t o r i o Q C E r a s m o Z a m a r r ó n L i c o n a Centro Estatal de Hemoterapia/Hospital de alta Especialidad de la Mujer

2. Definición Se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo de Treitz. ángulo de Treitz

3. Su forma de presentación puede variar en función de determinadas circunstancias, como son el lugar de origen, rapidez de la pérdida y volumen de la misma.

4. Hematemesis Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito y que puede variar de color, desde rojo rutilante a sangre degradada por el jugo gástrico adoptando un color negro o negruzco (poso de café) y cuyo origen puede localizarse desde el esófago hasta el duodeno.

5. Melena Expulsión por el recto, con las heces, de sangre negra, consistencia alquitranada y muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo.

6. Sangre oculta No visible por tanto. Es debida a la escasa cuantía de la hemorragia.

7. Etiología Son varias las posibilidades de clasificar las causas de HDA en el niño. Una de ellas, de forma práctica, hace referencia a si el sangrado es agudo o bien oculto y crónico.

8. Sangrado agudo Varices esofágicas Ulcera gastroduodenal Síndrome de Mallory-Weiss Lesión de Dieulafoy

9. Sangrado crónico / oculto Esofagitis Ectasia antral vascular Gastritis de diversa etiología Tumores

13. Síndrome de Dieulafoy

14. Esofagitis

15. Ectasia antral vascular

16. Gastritis de diversa etiología

17. Tumores

18. Diagnóstico En ocasiones se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vómito o en las heces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extradigestivo.

19. Verdadera hemorragia de causa extradigestiva Cavidad oral ORL (epistaxis) Ginecológica

20. Falsa hemorragia Alimentos Aditivos Fármacos Excipientes Deglutida de la madre (RN)

21. Confirmación de la existencia de la hemorragia y localización del origen

22. Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del recién nacido ocupa un lugar especial dado que puede presentar tanto melena franca como hematemesis.

23. Deglutido en el canal del parto

24. Puede ser lactado, por sangrado de una fisura en el pezón o areola.

25. Prueba de Apt-Downey Desnaturalización con álcalis

26. La prueba consiste en mezclar una parte de la sangre emitida (por ano o aspirado gástrico) con cinco partes de agua destilada. Centrifugar 2 minutos a 2.000 r.p.m. Decantar el sobrenadante y mezclar 5 ml del mismo con 1 ml de NaOH 1% Tras esperar 2 minutos, observar la coloración.

27. hemoglobina adulta. hemoglobina fetal

28. Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de café) ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta.

30. Otra exploración que nunca debe ser olvidada al explorar a un niño con hemorragia digestiva es la realización de un tacto rectal, que pondrá en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada.

31. Sangre oculta en heces Es un examen que detecta la presencia de sangre oculta en las heces. Esta sangre puede provenir de cualquier sitio del tubo digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia el primer y, en muchos casos, el único signo de alarma de hemorragia digestiva.

32. Metodo de Weber (Guayacol) Método de Adler (Bencidina) Método de Meyer (Fenolftaleina)

33. Otra de las formas de aproximación diagnóstica será la de comprobar mediante aspirado gástrico la presencia o no de sangre en el mismo.

34. La utilización de la SNG deberá limitarse a este fin, evitando aspiraciones vigorosas que pudieran provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesión preexistente.

35. Otra prueba que puede ayudar a discriminar el origen del sangrado es la relación BUN /creatinina. Mayor de 30 en la HDA y menor de 30 en la hemorragia digestiva baja.

36. Relación BUN/creatinina Su valor normal se sitúa entre 10 y 20 La urea es un producto normal del metabolismo de las proteínas. Un valor elevado del BUN en relación con la creatinina se debe a hemorragia intestinal.

37. Formula Coeficiente BUN/creatinina = BUN/Creatinina BUN: (7-18 mg/dl) Creatinina: (0,7-1,2 mg/dl) Ejemplo: Coeficiente BUN/creatinina = 30/0,9 Coeficiente BUN/creatinina = 33,3

38. Finalmente, dentro del apartado de exploraciones diagnósticas, la endoscopia, será la técnica que definitivamente nos proporcione la mayor y mejor rentabilidad diagnóstica.

39. Valoración clínica del paciente Es prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta, o refiera la existencia de una hemorragia, su valoración clínica, atendiendo fundamen Talmente la estabili dad hemodinámica.

40. Estabilización hemodinámica Medidas ante HDA grave o masiva Reposición de volumen: • Cristaloides (S. Salino o Ringer) • Coloides artificiales

41. Transfusión

42. Urgente (shock hipovolémico). CE isogrupo. PC a posteriori. • No urgente (estable hemodinámicamente) Hb < 7 g - CE tras PC completas. Hb 7-10 g- Considerar otros factores de riesgo Hb >10 g - No trasfundir Cantidad a transfundir Objetivo: Hb 10 g 1 CE eleva Hb ~ 1 g

43. Plasma fresco: Alteraciones de la coagulación o mas de 10 CE transfundidos Plaquetas: Trombopenia severa < 50 mil

44. g r a c i a s . . .