hemorragiasvdayvdb

1. HEMORRAGIAS DE VIAS
DIGESTIVAS
JUAN MELENDEZ
VII SEMESTRE – MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE

2. ¿Qué es?
La hemorragia digestiva se define como la
extravasación de sangre a cualquier nivel del
aparato digestivo, y que alcanza la luz
esófago-gástrica, intestinal o colónica.
Se toma como referencia el ángulo de Treitz
(Unión entre el duodeno y el yeyuno).

3. Epidemiología
USA: 250.000-
300.000
hospitalizacione
s cada año.
España: 160
casos x 100.000
habitantes
Colombia:
Hemorragia
proximal 
5.7% de las
endoscopias que
se hicieron se
debieron a
hemorragia
digestiva.
(Bogotá, 1994)
Barranquilla
1993: 20% de
las
esofagogastrosc
opias realizadas
se hicieron en
pacientes que
consultaron por
hemorragia
digestiva
proximal.

4. Epidemiología
 La mortalidad es del 5 al 10%.
 En menores de 60 años sin neoplasias es <1%.
 Factores clínicos independientes que señalan riesgo de
muerte en hospitalización por UGIB recurrente:
senectud, coexistencia de otras enfermedades y
deterioro hemodinámico (taquicardia, hipotensión).
 El 50% de los casos son úlceras pépticas.

5. Epidemiología
Harrison. Principios de Medicina Interna.Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

6.  Se clasifica en:
– Hemorragia digestiva alta: incluye esófago, estómago
y la primera parte del intestino delgado.
– Hemorragia digestiva baja: incluye la mayor parte de
intestino grueso, recto y ano.
Hemorragia digestiva.Medline Plus [Actualizado Nov 1 2015, rev May 4 2016].
Internet: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm.
Clasificación

7. Clasificación
Hemorragia de vía digestiva
alta
Hematemesis: vómito con sangre
roja, fresca/vómito negro con
coágulos (melanemesis).
Melenas: deposiciones con
sangre de color negro.
Hemorragia de vía digestiva
baja
Hematoquezia:
deposiciones con sangre
de color rojo.
Rectorragia: sangre
roja aislada por el
ano.

8. DEFINICIONES GENERALES
Término Significado
Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito. Indica HVDA (esófago,
estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno.
Cantidad mín 50cc, puede llegar a 100cc para que se
exteriorice.
Melena: Materia fecal negra, mal oliente, fruto de la degradación
de hemoglobina en hematina y acción de la flora
microbiana entérica. Origen por encima del colon
izquierdo (gastroduodenal).
Hematoquezia Deposición con sangre pura, roja sin coágulos, con o sin
materia fecal. Los coágulos indican cierto retardo en
evacuación.

10. Según sitio de origen
HVDA
Faringe ángulo
duodenoyeyunal
5 veces más frecuente
que la baja
HVDB
Ángulo
duodenoyeyunalano
Rectosigmoideoscopia
y colonoscopia.

11. Según visibilidad de la causa:
Hemorragia visible
Exteriorizan: hematemesis,
melena, hematoquezia. Origen
descubierto por exámenes de
rutina.
Hemorragia oculta
De poca magnitud, donde los
métodos de rutina son negativos.
Lesiones en intestino delgado. No
son evidentes para paciente o
médico, sino por exámenes de
laboratorio.

12. HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS ALTAS

13. ETIOLOGÍA
Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda A practical
clinical guide. Acute Gastrointestinal Hemorrhage Oscar Páez
Rodríguez1

14. 1. ULCERA GASTRO DUODENAL
– Primera causa de HVDA
– Ha disminuido su incidencia por los
bloqueadores de bombas de protones.
– Suelen cicatrizar de forma espontánea con
recidiva a los 2 años de 80-90%
– Diámetros < 1 cm
– Infección por H. pilory (95%), AINES, historia
familiar (25-50%), tabaco
– Clínica: Dolor epigástrico, que se alivia con
alimentos y antiácidos. Despierta al paciente.
Wilkins .Diagnosis and management of upperGI bleeding.. AFP 2012

15. GRUPO 1:
Hemorragia activa.
Altas posibilidades de sangrado.
Necesita tratamiento quirurgico.
Cuidados intensivos.
>5 dias en hospitalizacion
Grupo 2: Internacion de estos pacientes alrededor de 3 dias.
Grupo 3: No hay necesidad de intervencion.
Clasificación de forrest para dx y pronostico de
ULCERA GASTRO DUODENAL

16. TIPO DE FORREST CONDUCTA CARACTERISTICAS RECURRENCIA D
ELA HEMORRAGIA
TTO QUIRURGICO
1) ACTIVA
1A:
UNIDAD DE
TERAPIA Y
HEMOSTASIA
VASO SANGRANTE
Ó
52% 50%
1B: VASO EN NAPA
2) RECIENTE
2A:
2B:
CONTROL
INTERNACION
CORTA.
VASO VISIBLE CON
COAGULO
41%
20%
33%
10%
2C: ALTA MAS
PRONTA.
MANCHA PIGMENTARIA. 7% NO
3) SIN SANGRADO
RECIENTE
PUEDE SER DADO
DE ALTA.
LIBRE DE SANGRE O
MANCHA PIGMENTARIA.
1% NO

17. LA HEMOSTASIA DIRECTA DE LAS
ULCERAS DUODENALES SE EFECTUA
POR PILORO DISPLACIA.
EN LAS ULCERAS GASTRICAS SE
EFECTUA GASTROTOMIA.

18. > Frecuente en la sexta década
de la vida
La hemorragia por úlcera
gástrica conlleva a mayor
mortalidad
2. Erosiones por lesiones
agudas en la mucosa gástrica.
Producen hemorragias por
H.Pilory ( >80%), uso de Aines,
también ingesta de alcoholes y
condiciones de estrés.
Wilkins .Diagnosis and managementof upper GI bleeding.. AFP 2012

19. Gastropatía
hemorrágica
hipertensiva portal:
Es una alteración de
la microcirculación de
la pared gástrica por
HP se acompaña de
varices esofágicas
produce un estado de
congestionamiento.
Tratamiento:
Propanolol, en
algunos casos severos
descompresión de la
vena porta.
3. Hemorragia en cirróticos

20. Se produce en la parte inferior del
esofago habitualmente producido
por vomitos.
Mas frecuente en varones.
Incidencia:0.5-17%
DX: endoscopia.
4. Síndrome de Malory Weiss
El sangrado cesa espontáneamente en el 80 al 90% de los casos.

21. Originado en un vaso arterial
de calibre importante muy
superficial, comprimiendo la
mucosa cuya erosion lleva a
la hemorragia. Ulcera
pequeña con la mucosa
circundante conservada.
Tratamiento: Escleroterapia y
electrocoagulacion.
5. Ulcera de Dieulafoy.

22. • Secundaria a reflujo gastroesofágico
no tratado puede llegar a producir
ulceraciones y lesión de la mucosa
que sangra.
• Tratamiento: Sucralfato,
bloqueador de bomba de protones.
6. Esofagitis

23. • La idea era evaluar, mediante un sistema
sencillo, y con los datos clínicos de ingreso,
(Clinical Rockall Score) la posibilidad de
resangrado y la mortalidad estimada.
Indice de rockall

24. HEMORRAGIA DE VÍAS
DIFESTIVAS ALTAS
• Toda pérdida hemática cuyo origen se
encuentre por encima del ángulo de
Treitz.
• Los pacientes con HVDA comúnmente
presentan hematemesis y/o melenas,
melanemesis, y con menos frecuencia
hematoquezia.

25. EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica
Examen físico
Laboratorios
Lavado nasogástrico

26. Factores predictivos de HVDA
• Historia reportada de melena
• Heces melénicas en examinación
• Sangre o posos café detectados
durante lavado nasogástrico
• Proporción BUN – creatinina sérica
mayor de 30

27. MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
Manifestación Comentario
Hematemesis La presencia de emesis sanguinolenta sugiere
hemorragia moderada a severa.
La emesis de color café sugiere una hemorragia más
limitada.
Melena A través del ángulo de Treitz puede originarse desde
orofaringe, intestino delgado o colon derecho.
Puede tener varios grados de pérdida de sangre, tan
pequeña como 50mL.
Hematoquezia Es usual en HVDB pero puede ocurrir con una
HVDA, tipicamente asociada a hipotensión
ortostática.

28. Antecedentes
PATOLÓGICOS
o Varices
o Gastropatía por Hipertensión
portal
o Cirrosis
o Aneurisma de Aorta abdominal
o Angiodisplasia
o Patología neoplásica
o Infección por H. Pylori
o Teleangiectasia hemorrágica
hereditaria
FARMACOLÓGICOS
o AINES
o Antiagregantes plaquetarios
o Anticoagulantes
o Corticoides
o Medicamentos que alteren coloración
de heces (bismuto, hierro)
TÓXICOS
o Tabaquismo
o Alcohol

29. SÍNTOMAS
Pueden guiar hacia la severidad del sangrado:
 Hipotensión ortostática
 Confusión
 Angina
 Palpitaciones severas
 Extremidades frías y húmedas

30. SÍNTOMAS
Algunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:
Úlcera péptica: Dolor en epigastrio/cuadrante superior
derecho
Úlcera esofágica: Odinofagia, RGE, disfagia
Desgarro de Mallory-Weiss: Emesis, naúseas, tos antes de hematemesis
Várices esofágicas/
gastropatía hipertensiva
portal:
Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia,
distensión abdominal.
Malignidad: Disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso
involuntaria, caquexia.

31. EXAMEN FÍSICO
1. Signos de hipovolemia:
 Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en
reposo
 Pérdida de volumen de sangre de 15%:
Hipotensión ortostática
 Pérdida de volumen de sangre de 40%:
Hipotensión supina

32. 2. Examen del color de heces: localización de
sangrado. (tacto rectal)
3. Signos de abdomen agudo: excluir
perforación por endoscopia.

33. SIGNOS VITALES
Pérdida de VI Signos vitales
LEVE <10% Normales
MODERADA 10-20% TAS>100 FC<100 No
existe ortostatismo.
GRAVE 20-35% FC >100 Ortostatismo
Shock hipovolémico
(hemorragiamasiva)
>35% Mareo, sensación
desvanecimiento,
confusión,
pérdida conocimiento,
frialdad
piel TAS <80mmHg Pulso
>120

34. DATOS DE LABORATORIO
Hemograma (Hb,
Plaquetas)
Ionograma
Pruebas hepáticas (AST,
ALT)
Pruebas de coagulación
(Protrombina con INR)
EKG
Enzimas cardíacas: ptes
riesgo IAM mayor
edad, historia de enf.
Coronaria, síntomas:
disnea/dolor torácico
Albúmina, BUN,
creatinina.

35. LAVADO NASOGÁSTRICO
• Es usado cuando no existe seguridad de un
sangrado en curso y es necesario una endoscopia
temprana.
• Usado para remover partículas, sangre fresca o
coágulos del estómago para facilitar endoscopia.
• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto:
mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria,
requerimiento de transfusiones/cirugía.

36. TRATAMIENTO GENERAL
1. TRIAGE
Todos los pacientes con inestabilidad
hemodinámica o sangrado activo deben ser
admitidos en UCI para resucitación y observación
cercana con monitoreo de TA automático,
monitoreo electrocardiográfico y oximetría de
pulso, diuresis.

37. Se realiza el descargo a los pacientes cuando:
– No tiene comorbilidades.
– Tiene signos vitales estables.
– Tiene niveles de hemoglobina normales.
– Se ha identificado la causa del sangrado.
– Tiene una causa de sangrado que no esta asociada a un alto riesgo
de re sangrado.
Pacientes que no cumplan estos criterios se deben monitorizar por 72
horas.

38. SOPORTE GENERAL
 Oxígeno por cánula nasal
 No recibir nada oral
 Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso
central en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
 Intubación endotraqueal se debe considerar en
pacientes con hematemesis, alteraciones respiratorias o
del estado mental puede facilitar la endoscopia y
disminuye el riesgo de aspiración.

39. RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS
 Es esencial antes de endoscopia para minimizar las
complicaciones asociadas al tratamiento.
 Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de
Ringer por 30 mins mientras se estudia la transfusión.
 Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren
monitoreo intensivo con cateter en arteria pulmonar.
 Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la
cantidad.

40. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
 Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL.
(Ptes bajo riesgo)
 El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de
sufrir eventos adversos por anemia. (Ptes alto riesgo:
mayor edad, enf coronaria)
 Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren
transfusión a pesar de una Hb aparentemente normal.
 Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque
puede empeorar la hemorragia.

41.  Ptes con sangrado activo y bajo conteo de plaquetas
<50.000/microL deben ser transfundidos con
plaquetas.
 Ptes con cogulopatía (INR >1.5) que no es debido a
cirrosis debe ser transfundido con plasma fresco
congelado
 Ptes con tto de por vida de sangrado que han
recibido antiagregantes plaquetarios como
ASA/Clopidogrel  transfusión de plaquetas.

42. MEDICAMENTOS
1. Antiácidos
Inhibidor de bomba de protones IV.
Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2
veces x día
Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada,
la necesidad de supresión de ácidos debe ser determinada.

43. 2. Procinéticos
-Eritromicina: promueve vaciamiento gástrico
por ser agonista de receptores de motilina.
Mejora visualización por: limpiar coágulos,
sangre y residuos de comida. 3mg/kg IV 20-
30 mins. 30-90 mins antes de endoscopia.
– Metroclopramida

44. 3. Somastotina y análogos
Somastotina y Octeotrido: tto de sangrado
variceal, y reduce el riesgo de sangrado por
causas no variceales.
Octeotrido bolo IV 20-50mcg, seguido de
infusión continua 25-50mcg x hora.

45. 4. Antibióticos para pacientes con cirrosis
Inf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD.
50% desarrollan la inf.
Antbióticos profilácticos antes de endoscopia,
reduce complicaciones de infección, posiblemente
mortalidad, y recurrencia de sangrado
Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.

46. 5. Anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios
Riesgo trombótico de revertir anticoagulación
debe ser soportado por el riesgo del sangrado
continuo sin vuelta atrás, la decisión debe ser
individualizada.

47. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Endoscopia
• Colonoscopia
• Otros: angiografía, enteroscopia de
intestino delgado.
• OBTENER CONSULTA CON
GASTROENTEROLOGÍA; OBTENER
CONSULTA CON RADIOLOGÍA
QUIRÚRGICA E INTERVENCIONISTA.

50. HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS BAJAS

51.  Su origen es en el TD distal al ángulo de Treitz.

52. Etiología
Alteraciones
anatómicas
Origen
vascular
Inflamación Neoplasias

53. Hemorragias de tubo
digestivo bajo
 El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de
hemorragia del tubo digestivo bajo en niños, pero su
frecuencia disminuye con la edad.
 En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen
ser la causa de hemorragia oculta del tubo digestivo.
 En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son
las ectasias vasculares y lesiones inducidas por NSAID.

54.  Otras causas menos comunes en adultos:
– Enfermedad de Crohn
– Infección
– Isquemia
– Vasculitis
– Varices en intestino delgado
– Divertículos, divertículo de Meckel
– Quistes por duplicación
– E intususcepción.
Hemorragias de tubo
digestivo bajo

55. Hemorragias del colon
 La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que
en las UGIB.
 La causa más frecuente de LGIB son probablemente las
hemorroides, y las fisuras anales también producen
pequeñas hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros
requieren hospitalización.
 En niños y adolescentes las causas más frecuentes de
hemorragia importante del colon son enteropatía
inflamatoria y pólipos juveniles.

56.  Después de éstos las causas más frecuentes en adultos
son:
– Los divertículos
– Ectasias vasculares (colon proximal en > 70 años)
– Neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)
– Colitis, especialmente enteropatía inflamatoria
idiopática o infecciosa, y a veces colitis isquémica o la
inducida por radiación.
Hemorragias del colon

57.  Otras causas en adultos menos comunes son:
– Hemorragia postpolipectomía
– Síndrome de úlcera rectal solitaria
– Úlceras o colitis inducida por NSAID
– Otras neoplasias
– Traumatismos
– Varices ectópicas (rectales)
– Hiperplasia nodular linfoide
– Vasculitis y fístulas aortocólicas.
Hemorragias del colon

58.  Comienzo: repentino.
 Indolora.
 A veces masiva.
 Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero
sangran más frecuentemente las del hemicolon derecho.
 Son poco características las pequeñas hemorragias y
sangre oculta en heces.
Hemorragia por divertículos

59.  80%  se cohíben espontáneamente; y del 20 -25% 
reaparecen.
 Con vasopresina o embolización endoarterial por
técnica superselectiva se logrará cohibir la hemorragia
en la mayoría de los enfermos.
 Si persiste o reaparece  ablación quirúrgica
segmentaria.
Hemorragia por divertículos

60. Hemorragia de ectasias
vasculares
 La del hemicolon derecho en ancianos puede ser
evidente u oculta.
 A veces crónica.
 Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica.
 La hemostasia por vía endoscópica  ectasias
vasculares, hemorragias aisladas de una úlcera o
postpolipectomía.
 Polipectomía endoscópica  pólipos hemorrágicos del
colon.

61. Diagnóstico.
 Historia clínica  episodios previos, comorbilidades,
medicación, síntomas.
 Examen físico  hipovolemia (FC, hipotensión
ortostática o supina).
 Laboratorios  cuadro hemático completo, serología, P.
hepáticas, coagulación y descartar anemia crónica.
 Dx diferencial  HGIB.
 Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.

62. Harrison. Principios de Medicina Interna.Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

63. Manejo General
1. Triage  Inestabilidad hemodinámica  UCI.
2. Soporte general.
3. Resucitación con fluidos.
4. Transfusiones.
5. Coagulopatías, anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios.

64. Soporte General
 Oxígeno por cánula nasal.
 No alimentos orales en el caso de necesitar endoscopia
urgente.
 En inestabilidad hemodinámica  Catéter IV periférico o
venoso central.
 Hematemesis, alteraciones respiratorias o enfermedad
mental  Intubación endotraqueal, con el fin de facilitar
la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.

65. Resucitación con fluidos
 Esencial para pacientes con sangrado activo.
 Administrar líquidos intravenosos ( solución salina 500
ml en 30 min) mientras son tipificados y se verifica la
compatibilidad para la transfusión de sangre.
 También se puede administrar lactato de Ringer.
 Riesgo de sobrecarga de líquidos  monitorear con
catéter de arteria pulmonar.
 Si el paciente no responde  aumentar la cantidad de
líquidos.

66. Transfusiones de sangre
 Pacientes jóvenes sin comorbilidades  No transfundir
hasta que la Hb sea < 7g/dl.
 Pacientes mayores y aquellos con comorbilidades
severas (enfermedad coronaria)  Paquete de GR para
mantener un nivel más alto de Hb (9g/dl).
 En pacientes con sangrado activo e hipovolemia 
transfusión independiente de los niveles de Hb.

67. Coagulopatías, AC Y AGP.
 Si es posible deben administrarse anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios.
 Sangrado activo + coagulopatía (INR > 1,5) o
trombocitopenia (< 50.000/mcl)  transfundir plasma
fresco y plaquetas, respectivamente.
 Debe sopesarse el riesgo de revertir la anticoagulación y
el de sangrado continuo, y también la decisión de
descontinuar medicamentos o administrar agentes para
revertir.

68.  En general, el ASA debe seguir usándose como profilaxis
secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular.
 En estudios de pacientes con sangrado por úlcera
péptica, la decisión de descontinuar la aspirina se asoció
con un aumento de la mortalidad.
Coagulopatías, AC Y AGP.

69. ¿Cuándo está indicado Tto Qx?
En hemorragias
profusas Continuas O Recidivantes
De lesiones profusas
del colon, que no
pueden resolverse con
tto médico
endoscópico.

70. Hemorragia de tubo digestivo
de origen desconocido
 Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente
en los estudios endoscópicos y radiográficos con medio
de contraste.
 Puede ser manifiesta:
– Melena
– O Hematoquezia
 U oculta:
– Anemia ferropénica.

71.  Se recomienda angiografía como prueba inicial en
hemorragia masiva de origen desconocido.
 Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja
para otras hemorragias.
Hemorragia de tubo digestivo
de origen desconocido

72.  La prueba de sangre oculta en heces se recomienda
únicamente para detectar CA colorrectal y se lleva a cabo
en:
– Adultos con riesgo promedio (> 50 años)
– Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal
después de 60 años
– O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los
40 años.
Sangre oculta en heces

73.  El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia.
 Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la
investigación clínica, a menos que haya anemia
ferropénica o síntomas digestivos.
Sangre oculta en heces

74. Sangre oculta en heces
RECORDAR POSIBLES ETIOLOGÍAS:
 CA colon
 Úlcera péptica
 Gastritis
 Angiodisplasia
 Enfermedad intestinal inflamatoria

75. Test de Guayaco
 Identifica la Hb por reacción de una peroxidasa que
torna de color azul el papel impregnado con guayaco.
 Un resultado positivo aumenta con la cantidad de sangre
en heces.
 Baja especificidad, muchos falsos positivos.
1. Si el Test es positivo realizar endoscopia + colonoscopia
y evaluación intestinal.
2. Si es negativo realizar colonoscopia o endoscopia
dependiendo de los síntomas del paciente.

76. Referencias
• Hemorragia digestiva. Medlineplus. [Actualizado Nov 1, 2015;
citado May 4, 2016]. Internet:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm
• Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Ed 18. McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de CV. p 320-323.
• Strate L. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults.
UpToDate. [Actualizado Jul 14, 2015; citado May 4, 2016]. Internet:
www.uptodate.com
• Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in
adults. UpToDate. [Actualizado Oct 16, 2015; citado May 4, 2016].
Internet: www.uptodate.com
• Travis A, Saltzman J, Lamont T.Evaluation of occult gastrointestinal
bleeding. UpToDate. [Actualizado Nov 10, 2015; citado May 5,
2016]. Internet: www.uptodate.com