exposicion

1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
Montellanos Egas, Manuel J.

2. Definición
• Toda aquella que tiene su origen en
algún punto entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de
Treitz.

3. EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia anual de 100 internaciones por 100000 habitantes,
resultando en 300 000 hospitalizaciones anuales.
Med Clin North Am 2008;92:511–550
- El costo anual para el tratamiento de HDA no variceal excede los
los 2.5 billones de dolares anuales.
Br Med Bull 2007;83:307–324
- La incidencia se incrementa marcadamente con la edad
- Existe una mayor frecuencia en hombres que en mujeres(2:1)
LONGSTRETH – AJG 1995

4. • La causa mas común fue la úlcera péptica
Am J Gastroenterol 1995;90:568–573
• Se observó una tasa de mortalidad mayor en
aquellos con enfermedades concomitantes
• La mortalidad global fue del 5 %

5. Morbimortalidad
• 80% se detienen solas.
• Tasa de Mortalidad 10% y
>60años  73.2%
• Con 1 o mas comorbilidades  98.3%
Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994; 331:717-27.

6. INCIDENCIA
LONGSTRETH – AJG 1995

7. MORTALIDAD
ROCKALL – BMJ 1995

8. • La úlcera  debilitamiento y Necrosis de
pared Arterial  Pseudoaneurisma.
• Arteria Gástrica  Ramas mayores 
Parte alta de la Curvatura Menor.
• Arteria Pancreatoduodenal  Ramas
mayores  Postero inferior del Bulbo
Duodenal.

10. Ulcer
base
Vaso Sangrante.
Artery
Coagulo grande contiguo cpm
Coagulo centinela /Vaso visible (VV)
Coágulo centinela pequeño
Coágulo centinela oscura
Coágulo centinela blanco
Coágulo desaparecido.

11. Melena
Hematemesis 25%
25%
CUADRO
Hematoquezia
CLÍNICO
15%

12. Cuadro Clínico
• Hematemesis 25 %
• Melena sola 25 %, 50 – 100 cc de sangre
hara heces melénicas
• Hematoquezia 15 %, visto en sangrado
masivos. “Red blood” hematemesis
– Debilidad
– Mareos
– Síncope

13. Antecedentes
• Historia previa de:
– Dispepsia ( > noct ),
– Enfermedad ulcerosa,
– Llenura precoz,
– Aspirina y
– Aines.

14. • Por recurrencia de úlcera, es común :
– Sangrado gastrointestinal oculta
– Anemia Ferropénica
Hipotensión Postural  Perdida sangre rápida
y Severa.

15. Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

16. Examen físico
• Evaluar Shock y Pérdida Sanguínea.
– Pulso y P.A. decúbito y de pie  cambios
aprox 20% o más nos dan cambios
significativos.
• Signos de Shock
– Extremidades frías, oliguria, síncope,
confusión.

17. • Buscar singos de Enfermedad Hepática
crónica.
• Signos tumorales (pocos comunes
auguran mal Pronóstico).
– Tacto rectal: imprescindible!

18. ETIOLOGIA
ENF ULCEROSA O EROSIVA
• ENFERMEDAD PEPTICA MALFORMACIONES VASCULARES
– Idiopatica • ANGIOMATOSIS IDIOPATICA
– Drogas : AAS; AINE • SD RENDU OSLER WEBER
• INFECCIOSO • SD DE DIEULAFOY
– Helicobacter Pylori • TELANGTECTASIA INDUCIDA POR RT
– CMV
VHZ
• STRESS TRAUMA O POSTCIRUGIA
• SD ZOLLINGER ELLISON • SD DE MALLORY WEISS
• CUERPO EXTRAÑO
ESOFAGITIS • FISTULA AORTOENTERICA
• PEPTICA
• INFECCIOSA TUMORES
– Candida BENIGNOS
– Herpes • LEIOMIOMA
CMV • LIPOMA
• INDUCIDA POR FARMACOS • POLIPOS
– Alendronato
–
MALIGNOS
AAS;AINE
• ADENOCARCINOMA
SD DE HIPERTENSION PORTAL • LEIOMIOSARCOMA
• VARICES ESOFAGICAS • LINFOMA
• VARICES GASTRICAS • SARCOMA DE KAPOSI
• VARICES DUODENALES • CARCINOIDE
• GASTROPATIA DE LA HTP • MELANOMA
• METASTASIS
MISCELANEOS
• HEMOBILIA

19. HDA – Causas Comunes
Causas U.S. U.K.
• Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50%
• Gastro-esophageal varices 14% 10%
• Mallory-Weiss tear 5% 7%
• Gastric erosions 4% 20%
• Esophagitis - 5%
• Gastric cancers 4% 3%
• Angiodysplasia 6% -
• Doudenal erosions - -
• Miscellaneous 12% 5%

20. Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

21. • Úlcera Duodenal
Doudenal Ulcer Bleeding doudenal ulcer

22. • Úlcera Gástrica
Gastric ulcer Bleeding gastric ulcers

23. Gastric varices Mallory Weiss Tear Esophagitis

24. • Angiodysplasia of the stomach

25. Úlcera péptica
AINES
Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlcera
gástrica y sangrado.
La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes de
tratamiento y es dosis dependiente.
Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuar
el tratamiento con AINES si es posible, o iniciar profilaxis.
BARKUN – APT 1999

26. Úlcera péptica
Rofecoxib vs AINES
Rofecoxib
(12,5 – 25 - 50 mg)
5435 pacientes con osteoartritis
Edad media 63 años
Ibuprofeno
Diclofenac
Nabumetona
El tratamiento con rofecoxib fue asociado con una incidencia
significativamente mas baja de hemorragia digestiva alta com-
parado con los AINES.
LANGMAN – JAMA 1999

27. Úlcera péptica
Corticoides
Corticoides + Corticoides +
Corticoides
AINES AAS
Sin corticoides
Se observó un aumento en el riesgo de sangrado entre los pa-
cientes que utilizaban corticoides.
Aunque el riesgo fue significativamente mayor en aquellos
que se encontraban en tratamiento con corticoides combinado
con aspirina o AINES. NIELSEN – AJM 2001

28. Úlcera péptica
Helicobacter pylori
La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una
disminución en la incidencia de resangrado.
La interacción de AINES y H. pylori en la patogénesis de el
sangrado ulceroso no es clara.
BARKUN – AFT 1999

29. Laboratorio
• Hto, Plaqueta  chequear c/4 – 6 horas.
• Urea  aumentado.
• Perfil Hepático
• TP y TTPa.
• Nivel de Gastrina  Sospecha de
Gastrinoma, múltiples úlceras y HDA.
(raro)

30. IMAGENES
• Rx Tórax  d/c Neumonia Aspirativa,
derrame, Rx de abdomen de pie  ileo
• Ecografía y Tomografía.

31. Tratamiento
• Lavado Nasogástrico.
– Confirma sangrado reciente o falta de sangre.
– Colocación del tubo disminuye necesidad de
vómitos
– Características del lavado y heces  indica
severidad de la hemorragia.

32. • Estabilizar líquidos IV. (salino)
– Excepto IHS, ICC, Ascitis.
• Transfundir (objetivo: Hb 8 – 10) y
corrección pronta de trast. Coagulación.
Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding
decreases mortality. Am J Gastroenterol. Apr 2004;99(4):619-22.

33. Class 1 Class 2 Class 3 Class 4
Hemorragia, mL > 750 750-1500 1500-2000 >2000
% Pérd de Vol > 15% 15-30% 30-40% >40%
F.C. <100 >100 >120 >140
P.A. Normal Normal Decreased Decreased
Normal or Decreas
F.R. Decreased Decreased
Increased ed
Urine Output, mL/h 14-20 20-30 30-40 >35
Slightly Mildly Anxious, Confused,
Estado mental
anxious anxious confused lethargic
Fluid
Crystalloi Crystalloid and Crystalloid and
Replacement,3-for-1 Crystalloid
d blood blood
rule

34. Inhibidores de Bomba de Protones
• Es mas efectivo por:
– pH gástrico >6  protege a la úlcera de
fibrinolisis del coágulo.
– Dosis: 80mg stats  8mg/h infusión 48 -72h.
• Meta análisis 24 estudios control evalúan IBP en
úlcera sangrante  Disminuyen Resangrando y
Cirugías.
Leontiadis GI. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in
peptic ulcer bleeding. BMJ. Mar 12 2005;330(7491):568.

35. CLASIFICACIÓN DE FORREST
Activo I A: Hemorragia a chorro
B: Hemorragia en sábana (difuso)
Reciente II A: Lesión con vaso visible.
B: Lesión con coágulo
C: Lesión con fondo oscuro hemático
Ausente III Sin signos de sangrado

37. HDA. Ulcera con sangrado activo.

38. HDA. Ulcera con vaso visible

39. Úlcera con cóagulo
subyacente

40. Lesión con fondo oscuro
hemático.

41. Úlcera con base limpia

42. TRATAMIENTO DEL ULCUS PÉPTICO
INDICACIONES DE ACUERDO AL ESTIGMA
ÚLCERAS DE BASE LIMPIA NO TRATAMIENTO
FLAT SPOTS ENDOSCÓPICO
INYECCIÓN DE
SANGRADO SIN ESCLEROSANTES
ESTIGMA
COÁGULO ADHERIDO TRATAMIENTO
VASO VISIBLE ENDOSCÓPICO
COMBINADO
SANGRADO ACTIVO
SHOCK CIRUGÍA
ÚLCERA INACCESIBLE

43. MÉTODOS DE HEMOSTASIA
ADRENALINA
POLIDOCANOL
ALCOHOL
INYECCIÓN O. DE ETANOLAMINA
TETRADECIL SULFATO
FIBRINA
COAGULACIÓN BIPOLAR
HEATER PROBE
TÉRMICOS LASER Nd: YAG – ARGÓN
ARGÓN PLASMA COAGUL-
HEMOCLIPS
MECÁNICOS BANDAS

44. Scoring System for Predicting Rebleeding and
Mortality
Variable Score
Age
<60 0
60-79 1
>79 2
Shock • A simplified scoring system
None 0 based on endoscopic and
Tachycardia 1 clinical variables has been
Hypotension 2
Comorbidity
developed
None 0 • Rockhall TA et al.: Selection of
CAD, CHF, other major comorbidity 1 patients for early discharge or
Renal failure, liver failure, malignancy 2
Diagnosis
outpatient care after acute
Mallory Weiss tear or no lesion observed 0 upper gastrointestinal
All ot diagnoses
her 1 haemorrhage. Lancet
Malignant lesion 2 1996:347: 1138-1140
Stigmas of recent hemorrhage
None or spot in ulcer base 0
Blood in the GI tract, clot, visible vessel 2
in ulcer base

49. Indicaciones de Cirugía
• Son las sgtes:
• Hemorragia severa que comprometa la vida no rpta a esfuerzos de
resucitación.
• Falla de tto médico y hemostasia endoscópica con sangrado
recurrente persistente.
• Razón coexistente para Cirugía como perforación, obstrucción, o
malignidad.
• Sangrado Prolongado con pérdida del 50% o mas del volume
sanguíneo del pcte.
• Segunda hospitalización para úlcera péptica hemorrágica

50. Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

51. Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.