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Dalmau. tabaco, encuentro expertos
- 1. Tabaco: seguimiento, ¿Cada cuánto tiempo? ¿Qué hacer con las recaídas? ¿Cuándo dar el alta? CONFLICTO DE INTERESES: NINGUNO Regina Dalmau González-Gallarza Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco, Madrid Unidad de tabaquismo
- 2. Introducción
- 3. Reducción de mortalidad en cardiopatía isquémica Aspirina 15% IECA 23 % BB 23 % Estatinas 29 % Dejar de fumar 36% OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando
- 4. Reducción de mortalidad en pacientes con disfunción VI Cese tabáquico 30% Enalapril¹ 19% Metoprolol² 34% Espironolactona³ 30% • ¹NEJM 1991;325:293-302 (SOLVD) • ²Lancet 1999;353:200-7 (HERIT-HF) • ³NEJM 1999;341:709-17. Suskin, N. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1677-1682
- 5. TABACO: Euroaspire 100% * Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm 90% 80% S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.37 70% S3 vs. S1 : P=0.48 60% 50% 40% P=0.64 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands Survey 1 22,0% 12,8% 25,0% 16,8% 23,3% 18,6% 31,8% 13,3% 20,3% Survey 2 19,3% 21,6% 24,2% 16,8% 30,1% 15,1% 28,3% 14,6% 21,2% Survey 3 22,2% 16,8% 24,8% 18,4% 18,3% 14,0% 15,1% 12,0% 18,2%
- 6. Tabaco y enfermedad coronaria prematura Distribución de FR en 100 pacientes ≤ 45 años, solo 10% carecen de antecedentes de tabaquismo! Dalmau et al, SEC 2012 poster 2125
- 8. Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. SEC 2012, poster 2173
- 9. Adicción
- 10. Pablo - 49 años - DM tipo 2 diagnosticada hace 2 años tto con ADO que abandonó “porque se encontraba bien”. A1C 11%. Exdeportista, sedentario desde hace 2 años. - Historia tabáquica: Fumador de 30 cig/día desde los 12 años. 1er cigarrillo del día, nada más levantarse. No intentos previos de cese. • IAM inferoposterior. ICP primaria: 3 stents farmacoactivos en CD. En 2do tiempo: ICP a nivel de DA media con implante de 3 stents farmacoactivos. CX normodesarrollada difusamente enferma . FEVI normal. - IMC 26,7, P abd 103 cm. - Ergometría basal 7 METS. Claudicación EEII.
- 12. Objetivos • Estilo de vida: Cese tabáquico. Dieta Ejercicio • Optimizar control de FR (HTA, DL, DM). • Control de angor. ¡LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEBE SER COMPLETA!
- 13. Intervención sobre tabaquismo - Fumador de 30 cig/día desde los 12 años. - 1er cigarrillo del día, nada más levantarse. - No ha fumado desde el alta pero tiene mucho craving y ansiedad. - No intentos previos de cese. - Se le propone terapia farmacológica, que en principio rechaza. Se pauta tratamiento ansiolítico. - A pesar de esta inestabilidad clínica el paciente tiene muchas dificultades con la abstinencia y reconoce tener “deslices”, aunque está muy preocupado por su enfermedad.
- 14. ¿Quéhacer? ¿Debe considerarse como una recaída?
- 16. • Un ingreso reciente por infarto es un momento muy propicio para el cese. • Reducir el consumo de tabaco no es una alternativa buena: no ha demostrado disminuir el riesgo cardiovascular. En algunos casos se puede contemplar una reducción progresiva con sustitutos de la nicotina, siempre y cuando el objetivo final sea el cese total. • Es importante advertir a los cardiópatas y sus familiares de los riesgos de la exposición al humo ambiental.
- 18. Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies). Farmaco Odds Ratio Vareniclina 2mg/d 3 TSN parches 2,3 TSN spray 2,3 TSN chicles (14 s) 2,2 Vareniclina 1mg/d 2,1 Bupropion 2 Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.
- 19. Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Prescripción de fármacos en el En caso de no prescribir fármacos, último mes ¿cuál es la razón principal? SEC 2012, poster 2173
- 20. Particularidades del abordaje farmacológico del tabaquismo en pacientes con cardiopatía isquémica. sin fármacos vareniclina TSN bupropion combinaciones 0,6% 3,8% 2,6% 13% 80% 88,90% 81,10% 54,90% 47,10% sin fármacos abs nencia 3m abs nencia 6m Dalmau et al. Congreso SEC 2011
- 21. ¿¿Son seguros los fármacos para dejarde fumar? ¿Qué ocurre en el contexto de un paciente que mantiene cierta inestabilidad hemodinámica?
- 22. Seguridad de los fármacos PRIMUN NON NOCERE
- 23. - Julio 2009: Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida). - Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio. - Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.
- 24. -1,06% (52/4908) grupo de vareniclina. -0,82% (27/3308) grupo placebo. OR 1,72, CI 1,09-2,71 72% de eventos CV graves??? En términos absolutos de riesgo de 0,24% NNH 400 NNT para abstinencia 10
- 26. ¿Cuál ha sido la evolución de Pablo?
- 27. Pablo: evolución • Al alta del programa el paciente dice no fumar a diario. Coox 7-10 ppm. Utiliza chicles de nicotina. • Pendiente de valoración por cirugía vascular por claudicación. • No nuevos episodios de angor. • Revisión a los 6 meses: recaída completa en Navidades. • Fuma 10-15 cig/d. • Se le propone tto farmacológico.
- 28. Recaída Abstinencia Dejar de fumar es un proceso
- 31. Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. ¿Cuál cree que es la principal • 74% consideraron que el limitación del Cardiólogo a la hora cardiólogo debería aconsejar y de abordar el tabaquismo? prescribir tratamiento farmacológico para el cese. • 25% consideraron que debería dar al menos un consejo mínimo. • 1,5% consideraron que el cardiólogo tiene otras prioridades y no debe implicarse en la deshabituación tabáquica. 58% valoraron como “escasa” su formación en tabaquismo. SEC 2012, poster 2173
Notas del editor
- El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico que produce enfermedad y muerte.
- Dejar de fumar despues de un infarto es potencialmente la medida de prevención m´s efectiva para reducir la morbimortalidad (ESC guidelines) Metanálisis de 20 estudios de cohortes en ptes con CI y seguimiento al menos 2 años. Todos los pacientes tenían antecedentes de infarto, ACTP, CABG o cardiopatía conocida. 36% de reducción de la mortalidad en comparación con los que siguen fumando. La reducción de riesgo es independiente de la edad, sexo, tipo de evento, FEVI, tto, pais y año de inicio del estudio. La clave de este metanálisis es que dejar de fumar tiene más peso sobre el pronóstico que otras actuaciones terapéuticas individualmente. El cardiólogo no se plantea si tiene que poner estatinas, pero ¿cuántos se plantean si tiene que ayudar al paciente a dejar de fumar?
- Hay que considerar el cese tabáquico no sólo como una medida preventiva sino terapéutica. ¿hasta qué punto nos preocupamos de que estos pacientes dejen de fumar?
- El tabaquismo sigue siendo una asignatura pendiente en los programas de prevención CV.
- 100 pacientes con SCA<45 años Tabaco: la mayoría de los pacientes lograron el cese. 32% utilizaron fármacos. Tasa de recaída a los 3 meses 14,8%. Tasa de recaída a los 6 meses 16%.
- El estatus de fumador de los médicos influye en su grado de implicación en el abordaje del tabaquismo. Los Cardiólogos no asumen el abordaje del tabaquismo como parte de su labor asistencial, pero ni siquiera derivan este abordaje a MAP o u especializadas, simplemente miran para otro lado.
- se desarrolló una encuesta para determinar la percepción de los cardiólogos sobre la importancia del tabaquismo en su práctica asistencial, así como su grado de implicación en el abordaje. Se enviaron por correo electrónico 3000 encuestas, obteniéndose 328 respuestas (11% de participación). Sólo 5% de los encuestados eran fumadores activos, 33% exfumadores.
- Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico 4 2 en el área ventral tegmental (VTA) provoca la liberación de dopa en el núcleo accumbens (nAcc).
- Ingreso en Htal Clínico San Carlos por SCASEST con mínima elevación de Tp. Coro: stents previos sin reestenosis, lesiones difusas no revascularizables (CX,PL, DP). Nuevo ingreso el 14/11/11 en Htal Infanta Sofía por disnea, dolor toracico atípico y HTA. No elevación enzimática ni cambios ECG. Ergo negativa.
- Ingreso en Htal Clínico San Carlos por SCASEST con mínima elevación de Tp. Coro: stents previos sin reestenosis, lesiones difusas no revascularizables (CX,PL, DP). Nuevo ingreso el 14/11/11 en Htal Infanta Sofía por disnea, dolor toracico atípico y HTA. No elevación enzimática ni cambios ECG. Ergo negativa.
- A este paciente se le propuso TSN en forma de chicles. Explicar por qué la TSN puede considerarse segura en este contexto.
- Se enfatiza la importancia del seguimiento como herramienta de consolidación del cese.
- Reducir el nº de cig a veces no reduce los niveles de CO en aire espitrado El humo ambiental según el grado de exposición aumenta el riesgo de infarto hasta un 30%.
- Las guias recomiendan ofrecer el uso de fármacos a cualquier fumador que quiera hacer un intento de cese.
- Con todos los productos la tasa de abstinencia es mayor si se combina con apoyo y seguimiento. Abstinencia a los 6 m en metanalisis 14% con placebo, frente a 19-26% con fármacos. Vareniclina 33% y combinacion de TSN 37%.
- Introducción y objetivos: el tratamiento farmacológico con vareniclina, bupropion o sustitutos de la nicotina aumenta las tasas de abstinencia en pacientes fumadores. Analizamos las particularidades de la intervención farmacológica del tabaquismo en pacientes con cardiopatía isquémica. Métodos: analizamos 420 pacientes (84,8% varones, edad media 57,4) remitidos a un programa de rehabilitación cardiaca (PRC), tras un ingreso reciente por SCA. 54% eran fumadores, 27% ex-fumadores. La intervención se inició desde el ingreso y se continuó durante el PRC con una media de 5 consultas sucesivas por paciente, incluyendo una revisión presencial a los 3 y 6 meses del cese. Dicha intervención se basó en una historia tabáquica, entrevista motivacional, y estrategias para prevenir la recaída y la ganancia ponderal. Se exploraron los síntomas de abstinencia y se ofreció tratamiento farmacológico como posible herramienta de intervención a todos los fumadores. Se valoró la abstinencia a los 3 y 6 meses confirmándose en todos los casos con cooximetría. Tras un SCA reciente el alto grado de motivación explica que sólo una pequeña porción de pacientes solicite fármacos para abordar el tabaquismo. Aunque pueda resultar paradójico, estos pacientes tienen mayor adicción y alta dependencia. Abandono precoz del tratamiento favorece la recaída .
- Comentar la evidencia sobre la seguridad CV de los fármacos para dejar de fumar, polémica con vareniclina. Los pocos estudios que hay son en pacientes con cardiopatía estable. A este paciente se le propuso TSN en forma de chicles. Explicar por qué la TSN puede considerarse segura en este contexto.
- Advertencia a raíz de notificaciones post marketing sobre ideacion suicida, o suicidio en ptes tratados con bupropion, vareniclina o TSN. De los casos reportados con vraeniclina solo 50% tenian antecedentes psiquiatricos conocidos. En los pacientes de los ensayos no hubo mayor incidencia de estos efectos en los ptes tratados con vareniclina frente a placebo, pero se excluyeron poblaciones de riesgo, con comorbilidades psquiátricas, y en todo caso no tenian la potencia suficiente para relacionar este raro efecto adverso. Information for Healthcare Professionals: Varenicline (marketed as Chantix) and Bupropion (marketed as Zyban, Wellbutrin, and generics) FDA ALERT [7/1/2009]: FDA has required the manufacturers of the smoking cessation aids varenicline (Chantix) and bupropion (Zyban and generics) to add new Boxed Warnings and develop patient Medication Guides highlighting the risk of serious neuropsychiatric symptoms in patients using these products. These symptoms include changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal thoughts and behavior, and attempted suicide. The same changes to the prescribing information and Medication Guide for patients will also be required for bupropion products (Wellbutrin and generics)that are indicated for the treatment of depression and seasonal affective disorder. [6-16-2011] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is notifying the public that the smoking cessation aid Chantix (varenicline) may be associated with a small, increased risk of certain cardiovascular adverse events in patients who have cardiovascular disease
- Analizan datos de 14 estudios randomizados frente a placebo, 8216 ptes. Sgto 7 a 52 sem End point combinado de isquemia mioc, arritmia, ICC, muerte súbita, o muerte CV. Posibles explicaciones que encuentran: Vareniclina es agonista del receptor alfa7 nicotinico por el que modula efectos parasimpaticos en el cerebro. La admon aguda de nicotina pd producir trombosis. Por otro lado la morbimortalidad CV está de por si aumentada en fumadores, y los beneficios CV del cese tabáquico claramente establecidos. Estudios muy heterogeneos: -duracion de tto: 7-52 sem -segto 24 a 52 sem Todos los ensayos menos uno excluian a ptes con ECV, patec con ECV estable en 1. 13 de ellos no utilizan una definición objetiva de eventos CV (los consideran SAEs si cursan con hospitalizacion, secuelas o muerte) Tamaño muestral: 250 a 1210. Algunos incluyen comparación con TSN o bupropion. Utilizan distintas dosis de varenicline Distinto calidad en la forma de reportar los eventos adversos -baja tasa de eventos (61/4908 vareniclina, y 20/3308 placebo). Ninguno de los estudios tiene poder estadístico suficiente para detectar diferencias en morbimortalidad CV. ¿cómo diferenciar los síntomas CV del sd de abstinencia a los potencialmente producidos por champix? No se especifica bien la secuencia temporal entre la aparición del evento y la toma del fármaco. Disgnósticos clinicos, que no se ajustan a unos criterios diagnósticos preestablecidos. -Se excluyen ptes con ECV inestable, qué pasa con ellos? Discusión en los medios sobre el análisis estadístico aplicado para calcular el NNH La lectura del artículo induce a sobrestimar el riesgo. Evalución de la EMA sobre este metaanálisis: El ligero aumento de eventos CV no sobrepasa los beneficios que vareniclina proporciona para dejar de fumar. Limitaciones metodológicas que impiden alcanzar conclusiones sólidas. No tiene en cuenta los beneficios CV del cese tabáquico que se producen a medio y largo plazo.
- En la actualización de las guías de prevención, dentro del tratamiento farmacológico, se resalta la eficacia y la seguridad cardiovascular de los sustitutos de la nicotina, aunque se echa en falta aclarar que lo más efectivo es la combinación de formas de administración lenta (parches) con formas rápidas (comprimidos o chicles). La recomendación sobre el uso de vareniclina y bupropion, queda algo ensombrecida por la existencia de algunas alertas de seguridad neuropsiquiátrica con ambas moléculas, y de seguridad cardiovascular a raíz del controvertido meta-análisis de Singh con vareniclina. Este artículo es posterior a la actualización de las guias de prevención.
- Preguntar sobre la elección de tto, sobre cómo realizar el seguimiento del cese, y si de verdad “se puede hablar de alta” en términos de tabaquismo.
- Comentar que en las nuevas guías de enfermedad vascular periférica se incluye la recomendación de tto farmacológico del tabaquismo. Ver las distintas opciones de tto farmacológico con sus pros y contras. El paciente tiene dificultades económicas, ánimo bajo y finalmente se opta por bupropion y TSN.
- Me voy a centrar en el abordaje del paciente que está en fase de acción, que está dispuesto a intentarlo en el mes siguiente. 70% de fumadores refieren el deseo de dejar de fumar, 27,4% lo ha intentado el último año. Solo 3-5% de los que intentan dejar de fumar sin apoyo lo consiguen. La mayoría de los intentos de cese se producen sin ayuda. De ellos 60% tienen pensado dejarlo en los proximos 6 meses, y de ellos 27% están dispuestos a intentarlo en el próximo mes.
- El seguimiento es fundamental y aumenta la tasa de abstinencia, puede ser presencial, telefónico, por enfermera, mail… Además hay que tener en cuenta que las estancias medias de los ingresos cardiológicos han disminuido mucho. Es especialmente importante cd se utiliza tto farmacológico.
- El moderador se dirige a la audiencia y pregunta quienes realizan en su práctica asistencial algún tipo de intervención en tabaquismo, quienes usan fármacos, cuales son las barreras como valoran su formación en tabaquismo… Temas de interés a discutir: Picadura, pipa… Aunque el tabaco inhalado es el más nocivo, cualquier forma de consumo de tabaco produce daño cardiovascular (incluida la pipa, los puros, y el tabaco sin humo). Sería relevante aclarar que el tabaco de liar (o picadura), que cuenta con cada vez más adeptos, puede ser incluso más nocivo por contener una concentración mayor de nicotina (siendo por tanto más adictivo) y de aditivos. Cigarrillo eléctrónico (muy polémico!, hay un abstract del congreso europeo al que se la ha dado mucho bombo).
- Buerguer describe en 1908 la tromboangeitis obliterante como una enfermedad de adultos jóvenes adictos al tabaco.