1. ANTIRETROVIRALES John Jairo Cardeño Sánchez Sebastián Franco González Internos Medicina. Universidad de Antioquia Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas. GRIPE.

3. EPIDEMIOLOGIA VIH 2008: 33 millones VIH/SIDA 35 millones muertos 13000 nuevos infectados al día África Sub-Sahariana: 68% de la población con VIH (22.5 millones de 33 millones) 76% de muertes por SIDA al año 61 % de infectados son mujeres

7. América Latina/Caribe 7% de infectados a nivel mundial 1.6 millones infecciones Cada 2 minutos un infectado 300 muertos al día por VIH/SIDA

8. Colombia Estudios de prevalencia

9. Colombia 64.738 Casos Acumulados

11. Colombia Población identificada viviendo con VIH-SIDA Colombia 2005-2007 *Información parcial población no asegurada

12. Colombia PORCENTAJE DE CASOS REPORTADOS DE VIH/SIDA/MUERTE DISTRIBUCION POR MECANISMO PROBABLE DE TRANSMISION. COLOMBIA 1995 – 2005 - 2008* - ACUMULADO Fuente: INS Base de datos SIVIGILA. Adaptación Observatorio Nacional de VIH - MPS. Corte semana 40

13. EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCION

16. IMPACTO DE HAART

20. ENFOQUE DEL PTE VIH/SIDA Paciente 24 años, vendedor ambulante, habitante de la calle, consumidor de THC, cocaína y heroína inyectada desde hace 5 años (comparte agujas frecuentemente con los compañeros). Con AP de herida por ACP en abdomen que requirió laparotomía y transfusiones múltiples hace 2 años. Sin alergias ni otros antecedentes de importancia. Bisexual, sin compañero sexual estable, visitante habitual de trabajadoras sexuales, relaciones sexuales sin protección. Vive en “casa de vicio” en hacinamiento, compañeros sintomáticos respiratorios.

21. ENFOQUE DEL PTE VIH/SIDA Desde hace 4 meses refiere pérdida de peso de 10Kg aproximados, malestar general, hiporexia, diarrea acuosa abundante, fiebre subjetiva con escalofríos y sudoración de predominio nocturno. Además hace 2 meses con síntomas respiratorios, tos hemoptoica y disnea que ha ido progresando hasta hacerse de pequeños esfuerzos e impedirle la realización de actividades diarias. Refiere cefalea intensa acompañada de visión borrosa y mareos. Hace 1 semana prostrado en cama con disnea severa y hace 1 día presenta cuadro focalización con hemiparesia derecha y posterior a esto presenta de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, por lo cual es llevado al servicio de urgencias.

24. November 2008 Conteo CD4 paraguiartto CD4 Mayor indicador de funcióninmune Mejor predictor de progresión de enfermedad Consideraciónimportanteparainiciar HAART Determinante en rta a HAART Rtaadecuada: incremento CD4 100-150 cells/µLporaño Medición CD4 Al inicio (x2) y al menoscada 3-6 months

25. November 2008 Potential Benefits of Early Therapy (CD4 count >350 cells/µL) Maintain higher CD4 count; prevent irreversible immune system damage Decrease risk of HIV-associated complications eg, TB, NHL, KS, peripheral neuropathy, HPV-associated malignancies, HIV-associated cognitive impairment Decrease risk of nonopportunistic conditions and non-AIDS-associated conditions eg, CV, renal, and liver disease; malignancies; infections Decrease risk of HIV transmission

26. November 2008 Potential Risks of Early Therapy (2) (CD4 count >350 cells/µL) ARV-related side effects and toxicities Drug resistance (attributable to ART failure) Inadequate time to learn about HIV, treatment,and adherence Increase in total time on ART; greater chance oftreatment fatigue Current ART may be less effective or more toxicthan future therapies Transmission of ARV-resistant virus, if incompletevirologic suppression

27. Indications for Initiating ART: Chronic Infection * Treatment with fully suppressive drugs active against both HIV and HBV is recommended. November 2008

28. Indications for Initiating ART: Chronic Infection (2) November 2008

29. HIV Life Cycle CCR5 Inhibitors Protease inhibitors (PIs) Fusion Inhibitors IntegraseInhibitors NRTIs and NNRTI From The Immunodeficiency Clinic - University Health Network Website, www.tthhivclinic.com

30. Current ARV Medications

32. BLOQUEADORES DE CCR5 Nueva clase de ARV Maraviroc (SelzentryTM)único aprobado (Ago/2007) Se une al co-Receptor CCR5 en la membrana de las células humanas (CD4) y previene la interacción con la gp-120 del HIV-1 y así, la entrada a la célula. No previene entrada a células con co-Receptor CXCR4 o con ambos co-Receptores.

33. Maraviroc Indicado (junto a otros ARV) en pacientes con HIV crónico o resistencia. No indicado en ptes infectados con virus con tropismo por CXCR4 o tropismo dual CXCR4/CCR5 Su uso debe basarse en historia de ARV usados y estudios de tropismo. Monogram Biosciences, Inc

34. Maraviroc (SelzentryTM) Efectosadversos/Precauciones Hepatotoxicidad Puedeestarprecedidaporreacciónalérgicasistémica (rash prurigioso, eosinofilia) Hipotensión postural/Mareo Riesgo aumentado de eventos CV (IAM, eventosisquémicos)

35. November 2008 EfectosAdversos Drug-drug interactions Abdominal pain Upper respiratory tract infections Cough Hepatotoxicity Musculoskeletal symptoms Rash Orthostatic hypotension

36. Maraviroc (SelzentryTM) www.selzentry.com

37. Maraviroc (SelzentryTM)

39. INHIBIDORES DE FUSIÓN Inhibe la entrada de VIH a la célula Se une a gp-41 (proteína de membrana viral) Al unirse previene el cambio en la forma de la proteína y previene la fusión de la membrana celular del virus y de la célula CD4 Enfuvirtide (T-20, Fuzeon®) Aprobado en Marzo de 2003

40. Enfuvirtide - Fuzeon® Fuzeon®sóloactivoporvíaSC Alto costo Uso limitado

41. November 2008 EfectosAdversos Reacciones en el sitio de inyección 98% Reaccioneshipersensibilidad Neuropatíaperiférica Isomnio Disminución de apetito Riesgo aumentado de neumoníabacteriana

43. NRTI Zidovudina Didanosina Lamivudina Abacavir Requieren fosforilación para ser activos (Inhiben la enzima que transcribe el RNA viral a DNA de doble cadena)

44. NRTI, Efectos adversos

45. Efectos adversos Neuropatía periférica, 13-31% didanosina, estavudina Pancreatitis, 1% (stavudina), 14% (didanosina) Lipodistrofía Hipótesis toxicidad mitocondrial

46. NNRTI Nevirapina Efavirenz Se unen directamente a la transcriptasa reversa No tienen interacciones con CYP450 Efectos adversos: Acidosis láctica (Mujer, obesidad), esteatosis hepática

47. NNRTI Metabolismo hepático Múltiples interacciones con CYP450

49. Rash (7%), increased transaminase levels, hepatitis

50. Hepatotoxicty more common in women with pretreatment CD4+ cell counts > 250 cells/mm3 , men with CD4+ cell counts > 400 cells/mm3 and patients co-infected with hepatitis B or C

51. Monitor LFTs minimally at baseline, 2 weeks, monthly for the 1st 3 months in all patients

52. Efavirenz:

54. Inhibidores de integrasa Raltegravir, primer inhibidor de integrasa aprobado en Octubre/07 Potente actividad antirretroviral y buena tolerancia Útil en infecciones por cepas resistentes No inferior a efavirenz en pacientes naive

55. Eficacia Raltegravir

56. Raltegravir pacientes Naive

60. Protease Inhibitors (PIs) AgentApproved Saquinavir-HGC (SQV-HGC, Invirase) 12/95 Ritonavir (RTV, Norvir) 3/96 Indinavir (IDV, Crixivan) 3/96 Nelfinavir (NFV, Viracept) 3/97 Saquinavir-SGC (SQV-SGC, Fortovase) 11/97 Amprenavir (APV, Agenerase) 4/99 Lopinavir/ritonavir (KAL, Kaletra®) 9/00 Atazanavir (ATV, Reyataz®) 6/03 Fosamprenavir (fos-APV, Lexiva®) 10/03 Tipranavir (TPV, Aptivus®) 6/05 Darunavir (DRV, Prezista®) 6/06

61. PI Mechanism of Action Proteasa: clivaje de poli-proteínasgrandes en proteínasestructurales y la enzimatranscriptasareversa Necesariaparaformar un virus funcional y maduro, capaz de replicarse y producirmàs virus. IP: bloquean la función de la enzima y bloquean el últimopaso del ciclo viral. Clinical Pharmacology 2007. Gold Standard, Inc.

62. IP-Generalidades Metabolismohepático: no ajuste en falla renal Resistencia requieremúltiplespasos Muchasinteraccionesmedicamentosas Restricciones de alimentos Tomar con comidasEXCEPTO: Indinavir: tomar con estómagovacío si no se toma con ritonavir Fosamprenavir: tomar con o sin comida Lopinavir/ritonavirtabletas:tomar con o sin comida

63. IPs con moléculas con sulfas Darunavir (Prezista®) Fosamprenavir (Lexiva®) Tipranavir (Aptivus®) No contraindicado en alergia a sulfas Usar con precaución en historia de alergia a sulfas

64. November 2008 ARV Components in Initial Therapy: PIs VENTAJAS Barrera genéticapararesistenciaalta. Resistencia IP no omún en fallaterapéutica NNRTI pueden ser preservadospara uso futuro. DESVENTAJAS Complicacionesmetabólicas(alteración en distribucióngrasa, dislipidemia, resistencia a insulina) Intolerancia GI Interaccionesmedicamentosaspotenciales (CYP450), especialmente con RTV

65. IP-EfectosAdversos

66. Metabolic Complications Glucose intolerance Rare diabetes, diabetic ketoacidosis Lipodystrophy Central obesity, “buffalo hump”, peripheral fat wasting Hyperlipidemia Hypertriglyceridemia and/or hypercholesterolemia Osteonecrosis, osteopenia, osteoporosis

67. Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento Coordenação Nacional de DST e Aids Ministério da Saúde

69. Lipodystrophy Dorsocervical fat pad Aka “Buffalo Hump” Central Obesity Carr and Cooper: New Eng J Med 339, 1296:

70. Lipoatrophy Image courtesy: AIDS Images Library www.aids-images.ch

71. November 2008 Adverse Effects: PIs All PIs: Hyperlipidemia Insulin resistance and diabetes Lipodystrophy Elevated LFTs Possibility of increased bleeding riskfor hemophiliacs Drug-drug interactions

72. November 2008 Adverse Effects: PIs (2) ATV Hyperbilirubinemia PR interval prolongation Nephrolithiasis DRV Rash Liver toxicity FPV GI intolerance Rash IDV Nephrolithiasis GI intolerance LPV/r GI intolerance

73. November 2008 Adverse Effects: PIs (3) SQV GI intolerance TPV GI intolerance Rash Hyperlipidemia Liver toxicity Cases of intracranial hemorrhage NFV Diarrhea RTV GI intolerance Hepatitis

75. HAART

78. Regimens NOT Recommended

79. Regimens NOT Recommended

80. Choice of ARVs for Treatment of the ARV-Naïve Patient