7. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA + Deterioro lento y progresivo de las funciones renales (pérdida de nefrones irreversible), se caracteriza por disminución en el flujo glomerular que se determina mediante la medición del Clearance de Creatinina. + La incidencia de IRC Terminal es variable siendo mayor en Estados Unidos y Japón. + En Chile 12.523 pacientes se encuentran actualmente en Diálisis( Agosto 07), 10.639 ( 2006)
8. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica + Diabético Tipo I 5 .1% + Diabético Tipo II 29.0 % + Nefroesclerosis 13.7 % + G.N.C 7.4 % ETIOPATOGENIA
9. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica + Se define como el estado final de evolución de la IR. Afectación multisistémica debido a la retención de toxinas, alteraciones hormonales, cambios metabólicos y trastornos hidroelectrolíticos. + La incapacidad de regular homeostasis afecta a todos los órganos. Esto es la causa de la variedad clínica. SINDROME UREMICO
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11. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNOS SISTEMA NERVIOSO + Dificultad de concentración en tareas numéricas, fatiga mental, apatía, irritabilidad + Estadios más avanzados obnubilación, mioclonias, asterixis o flapping tremor. + Parestesias en extremidades inferiores . + Si la neuropatía periférica progresa, atrofia muscular.
12. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica + Anemia normocítica y normocrómica cuando la función renal está por debajo del 30%. + Trastornos de la coagulación: equimosis, menorragias, sangrado prolongado después de pequeñas heridas. + Función inmune: Se afecta inmunidad celular- humoral. + Disminución en la respuesta de anticuerpos a diversos antígenos víricos (vacunas). + Disminución de linfocitos B, energía cutánea y alta incidencia a infecciones TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
13. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Las enfermedades CV son la principal causa de muerte en los pacientes con IR (50 a 60%). Las formas clínicas son: insuficiencia cardiaca congestiva, angina de pecho, muerte súbita, pericarditis y arritmia. La uremia avanzada se acompaña de HTA (80%) y es un factor determinante en la aparición de complicaciones cardiovasculares.
14. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNO GASTROINTESTINALES + Anorexia intensa seguida de nauseas y vómitos matutinos, pérdida de peso y desnutrición. + Desnutrición global con pérdida de masa muscular. + Gastritis erosiva que conlleva a hemorragia digestiva. causadas por amoníaco (desdoblamiento bacteriano de la urea).
15. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica OSTEODISTROFIA RENAL Dolores óseos y debilidad muscular: + Déficit de vitamina D (Calcitriol por disminución de la masa renal). + Hiperfosfemia secundaria al descenso de la filtración glomerular. + Hipocalcemia debido a: disminución de la absorción de calcio por el déficit de Vit. D + Hiperparatiroidismo secundario a la Insuficiencia Renal.
16. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica + La consecuencia final de estas alteraciones es un aumento de la secreción y de la síntesis de Paratohormona , lo cual genera una Hiperplasia Difusa Paratiroídea . Al alcanzar esta situación, la síntesis y secreción de PTH se hace autónoma, apareciendo con frecuencia Hipercalcemia , acompañada de Hiperfosfemia por el aumento de la resorción ósea de sales fosfo-cálcicas. OSTEODISTROFIA RENAL
17. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica PATOGENIA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL Hiperfosfemia Hipocalcemia Aumento de la secreción PTH Hiperparatiroidismo 2 Progresión de la insuficiencia renal ario 1 2 3 4 Niveles Séricos Disminución absorción intestinal de calcio Osteomalacia 1,25 (OH ) D 2 3 7 9 6 5 8 9
18. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNOS ENDOCRINOS La dislipidemia más frecuente es la Hipertrigliceridemia (30 a 40%) de los enfermos urémicos, que puede o no acompañarse de un moderado aumento del colesterol. La causa de la Hipertrigliceridemia puede ser una disminución de la actividad de la LpL hepática.
19. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica AUMENTO DE LOS SIGUIENTES NIVELES HORMONALES Insulina Glucagón PTH Prolactina Folículo Est. Testosterona o Progesterona
20. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica RESISTENCIA INSULINICA Normal Insulin Metabolism Insulin Resistance Glucose Glucose Bloodstream Normal Intracellular Glucose Low Intracellular Glucose Resistencia Insulinica: Es la inhabilidad de la insulina para transportar glucosa dentro de las células del músculo esquelético y tejido adiposo. Malfunctioning Insulin receptor site Functioning Insulin receptor site
21. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS Palidez amarillenta atribuíble a la anemia y acumulación de urocromos. ( normalmente se eliminan por la orina Prurito: PTH y trastornos Ca/P Atrofia de Glándulas cutáneas Cambios en la pigmentación cutánea
22. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Suelen aparecer en fases avanzadas de la IRC, lo más importante son: + Hiponatremia dilusional por disminución del aclaramiento de agua libre + Hiperkalemia debido a un déficit de eliminación renal de potasio + Acidosis metabólica por disminución de la excreción de ácido por el riñón.
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24. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica PRINCIPALES FUNCIONES DEL RIÑON + Eliminación y detoxificación de drogas y toxinas. + Excreción metabólica de productos nitrogenados + Regulación de la presión arterial sistémica + Producción de Eritropoyetina + Control del metabolismo mineral a través de sistema endocrino + Degradación y metabolismo de hormonas peptídicas + Regulación de procesos metabólicos
25. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica DIETOTERAPIA EN INSUFICIENCIA RENAL CRONICA OBJETIVOS DE LA TERAPIA DIETARIA + Retardar la velocidad de progresión del daño renal. + Mantener un buen estado nutritivo. + Prevenir o minimizar la acumulación de toxinas urémicas. + Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño renal.
26. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica UREMIA CRONICA NO TRATADA Anorexia Vómito Prurito Tendencia al Sangramiento ENPEORAMIENTO DE LA UREMIA Función Renal Metabolitos Endógenos Intoxicación Urémica Hemorragia del Tracto-gastro intestinal
27. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE + Los productos nitrogenados junto a fosfatos, sulfatos y ácidos orgánicos se acumulan en proporción a la pérdida de la masa nefronal, por lo cual el manejo nutricional se considera crucial en el tratamiento de la IRC.
28. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ¿CUANDO COMENZAR LA DIETA? Si pretendemos realizar medidas preventivas para enlentecer o retardar el daño renal, las restricciones dietéticas deben llevarse a cabo con la disminución de la masa nefronal, es decir, con filtraciones glomerulares de 50 o menos.
29. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA PREVIA A LA DIALISIS CON CLEARANCE DE 25 A 60 ml/min. + El aporte proteico debe ser entre 0.6 a 0.75 grs./kg/día (60% AVB). + El aporte calórico debe ser no < a 35 Cals/kg/día. + El fósforo debe restringirse a menos de 1.0 grs./día. + Calcitriol es normal con clearance > 40 ml/min.
30. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA PREVIA A LA DIALISIS CON CLEARANCE MENOR A 25 ml/min. + El aporte proteico debe restringirse: 0.3 a 0.6 g/kg/día.(0.3 g/kg/día suplementado con EAA o KA) + El ideal es dar 16 a 20 gramos de proteínas suplementadas con aminoácidos o ketoácidos. + Se deben dar un aporte calórico superior a 35 Kcals/kg/día. + El fósforo debe restringirse a menos de 1 gr./día.
31. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PERIODO PRE-DIALISIS PROTEINAS: + 0.6 a 0.75 g/kg/día (60% alto valor biológico). + 0.8 kg/día (+ 1 gr prot. /g proteinuria) Sínd. Nefrótico. + 0.30 g/kg/día suplementado con aminoácidos o ketoácidos. CALORIAS: + Más de 35 Cals./kg/día en pacientes < 60 años. + 30 a 35 Cals./kg/día en pacientes de 60 años o más.
32. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA PREVIA A LA DIALISIS CUANDO EL CLEARANCE ES MAYOR DE 70 ml/min. + No se restringen las proteínas. + Se restringe el fosfato a menos de 2 g/día. + El aporte de sodio depende de la presión arterial, frecuencia cardíaca y presencia de edema.
33. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ANTES DE ENTRAR A DIALISIS MINERALES: SODIO : 1 a 3 g/día si hay retención hídrica. POTASIO : Menos de 70 meq/día si los niveles plasmáticos están elevados. CALCIO : 1400 a 1600 mg/día. FOSFORO : 8 a 10 mg/kg/día. HIERRO : Aproximadamente 100 mg/día si se requiere suplemento.
34. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ALIMENTO 1500 mg HECES 600 mg SECRECION INTESTINAL 200 mg ABSORCION 1100 mg ORINA 900 mg DEPOSITO 200 mg FOSFORO EXTRACELULAR RESORCIÓN 200 mg DIAGRAMA DE BALANCE DE FÓSFORO
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36. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica INDICADORES DE MAL NUTRICIÓN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Antropometría: pérdida de peso IMC Los pliegues cutáneos , reflejan contenido de masa grasa La circunferencia muscular braquial , es un buen parámetro para evaluar masa magra . INGESTA DIETARIA: Espontánea de ingesta proteica
37. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ALBUMINA SERICA La albúmina sérica es una medición VALIDA y clínicamente útil del estado nutricional proteico en los pacientes renales. La albúmina prediálisis es una medición del pool de proteína visceral. La albúmina al inicio de la terapia de diálisis crónica o durante la diálisis mantenida es un INDICADOR para futuro riesgo de mortalidad.
38. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ALBUMINA SERICA + El óptimo es alcanzar una albúmina sérica estabilizada en 4.0 g/dl. + La presencia de inflamaciones agudas o crónica, limita la especificidad de la albúmina sérica como marcador nutricional.
39. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ANORMALIDADES EN EL METABOLISMO DE GLUCOSA E INSULÍNICO EN LA UREMIA + Glucosa en ayunas es generalmente normal. + Hipoglicemias espontáneas. + Hiperinsulinemia en ayuna N, o niveles de insulina inducida por hiperglicemia después de una sobrecarga. en la utilización de glucosa en respuesta a la insulina en músculo. + Alteración en la secreción de Insulina desde los islotes pancreáticos. + de los requerimientos de insulina por los diabéticos.
40. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica DISMINUCIÓN EN LA ACTIVIDAD DE ENZIMAS LIPOLITICASEN LA REMOCION Y CATABOLISMO DE TRIGLICERIDOS Factores que contribuyen a la hipertrigliceridemia en pacientes con insuficiencia renal. Disminución en la actividad de enzimas lipolíticas 1. Lipasa lipoproteica + Deficiencia o resistencia insulínica + Aumento hormona paratiroídea + Sustancias inhibitorias en el plasma urémico 2. Lipasa hepática para triglicéridos 3. Lecitin colesterol acetiltransferasa
41. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. Alteración en el sustrato lipoproteico + Alteración de LDL enriquecidos con triglicéridos. + Aumento en apolipoproteína CII / E en IDL y LDL.
42. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERTRIGLICERIDEMIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL . Disminución de los mecanismos celulares mediados por receptores y no receptores para la captación de lipoproteínas. + Aumento en la producción de triglicéridos. + Aumento en la ingesta de hidratos de carbono. + Hiperinsulinemia.
43. Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica ¿ CUANDO EMPEZAR A DIALIZAR ? Mejor antes que después Deterioro progresivo de la función renal con NUS > 70-100mg % Clearance de Creatinina < 15-20 ml/min. Kalemia > 6 mEq/lt. Aparición de las manifestaciones urémicas marcadas
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45. ESTRATÉGIAS CLÍNICAS DE ACCIÓN FG 90 ml/ min sin daño renal Diabetes Mellitus y/o Hipertensión arterial Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica Reducir Factores de Riesgo de la Insuficiencia Renal Crónica. 1 _PRIMERO Evaluar otros factores de riesgo para IRC. -Control estricto de la Glicemia. -Meta :P.A<130/80 mmHg. -Uso de Diuréticos tipoTiazídicos y otros agentes para alcanzar P.A óptima -Prevenir, detectar evaluar y tratar complicaciones diabéticas. 2 _SEGUNDO Evaluar y tratar la Diabetes Mellitus -Estimación anual FG y creatinina sérica. -Monitoreo para Proteinuria / Albuminuria (muestra urinaria). 3 _TERCERO Evaluación para determinar IRC.
46. ESTRATÉGIAS CLÍNICAS DE ACCIÓN IRC Grado I y II: FG 60 -89 ml/ min FG 90 ml/ min Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial: Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica - La Diabetes Mellitus puede no ser necesariamente la causa de la IRC .( tabla3) -Se debe investigar la causa específica de IRC. -Si se requiere, se debe consultar al Nefrólogo para establecer un diagnóstico e implementar planes de acción. 1 _PRIMERO Diagnóstico y Tratamiento específico como causa de la IRC -Considerar al paciente Nefrópata como alto riesgo cardiovascular. -Meta: P.A< 130/80 mmHg 1 Droga: IECA o ARB 2 Droga: Diurético Tiazídico (Hidroclorotiazida) Drogas:CCB o BB -Considerar P.A. más baja, individuos que tienen relación proteína-creatinina 500 1000 mg / d. -Evaluar factores de riesgo Cardiovascular. (tabla 4) -Evaluar y tratar Dislipidemias. 2 _SEGUNDO Reducir riesgo Cardiovascular
47. ESTRATÉGIAS CLÍNICAS DE ACCIÓN IRC Grado I y II: FG 60 -89 ml/ min FG 90 ml/ min Diabetes Mellitus y/o Hipertensión Arterial: Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica -Evaluar aquellos factores que contribuyen a aumentar o declinar más rápida o lentamente la función renal. -Estimación anualmente de la FG a través de la Creatinina sérica. -Prevenir y corregir la declinación aguda de la IRC. - Usar IECA o ARB para disminuir en forma lenta la progresión de la IRC en individuos con o sin Hipertensión. -Monitorizar Proteinuria/Albuminuria para evaluar respuesta al tratamiento. 3 _TERCERO Estimar y Enlentecer la progresión del daño renal. -Estricto control de la glicemia -Los pacientes con Neuropatía diabética tiene un mayor riesgo de desarrollar complicaciones Diabéticas. -Prevenir, detectar,evaluar y tratar complicaciones diabéticas. 4 _CUARTO Tratamiento de las Comorbilidades -Optimizar uso de Hipotensores . 5 _QUINTO Se requiere múltiples drogas para lograr la meta de P.A.
48. ESTRATÉGIAS CLÍNICAS DE ACCIÓN IRC Grado III: FG 30 a 59 ml/ min Diabetes Mellitus y/ o Hipertensión Arterial Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica - La Diabetes Mellitus puede no ser necesariamente ser la causa de la IRC. Se debe investigar la causa específica de IRC. -Si se requiere, se debe consultar al Nefrólogo para establecer un diagnóstico e implementar planes de acción. -Muchas complicaciones comienzan a ocurrir con F.G < 60 ml/min -Consultar a un equipo. Multidisciplinario durante etapa III -Enviar a Nefrólogo cuando la FG <30 ml/ min. 1 _PRIMERO Diagnóstico y Tratamiento específico como causa de la IRC -Considerar al paciente Nefrópata como alto riesgo cardiovascular. -Meta: P.A<130/80mmHg 1 Droga: IECA o ARB 2 Droga: Diurético Tiazídico (Hidroclorotiazida) 3 Droga:CCB o BB -Considerar P.A. más baja para individuos que tienen relación proteína- creatinina 500 1000 mg/d. -Evaluar factores de riesgo Cardiovascular. -Evaluar y tratar Dislipidemias. 2 _SEGUNDO Reducir riesgo Cardiovascular
49. ESTRATÉGIAS CLÍNICAS DE ACCIÓN IRC Grado III: FG 30 a 59 ml/ min Diabetes Mellitus y/ o Hipertensión Arterial Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica -Evaluar aquellos factores que contribuyen a aumentar o declinar más rápida olentamente la función renal. -Estimación anualmente de la FG a través de la Creatinina sérica. -Prevenir y corregir la declinación aguda de la IRC. -Usar IECA o ARB para disminuir en forma lenta la progresión de IRC en individuos con o sin Hipertensión. -Monitorizar Prot./ Albuminuria para evaluar respuesta al tratamiento. 3 _TERCERO Estimar y Enlentecer la progresión del daño renal. - Evaluar y tratar la anemia. - Evaluar y tratar el estado nutricional -Evaluar metabolismo Oseo y su enfermedad. Fosfemia: 2.7 a 4.6 mg% -Evaluarlo anualmente -Si es necesario,restricción dietaria. Adicionar quelantes para mejorar su control Calcemia ( Ca) Evaluación anual. Tratamiento de Hipocalcemia (si existe) Hiperparatiroidism sintomático. Producto Ca ×PO4 55mg ²/ dl² 4 _CUARTO Tratamiento de las Comorbilidades
