abordaje integral de la dislipidemia en mexico

1. -1102419-868264 TALLER DE TERAPEUTICA LUIS FELIPE NEGRÓN ZAPATA MONOGRAFIA: DISLIPIDEMIAS Y CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN UADY 12/11/09 4-H INDICE Portada: --------------------------------------- Pag.1 Índice: ------------------------------------------Pag.2 Antecedentes: -------------------------------Pag. 3 Marco Teórico: -------------------------------Pag.4 Clasificación: --------------------------------Pag. 5 Subclasificacion: ----------------------------Pag. 6 Tratamiento: ---------------------------------Pag. 9 Bibliografía: ----------------------------------Pag.11 Criterios diagnósticos de enfermedades reumáticas -----------------------------------Pag.12 dislipidemias ANTECEDENTES: En México para referirnos a la dislipidemia es necesario hablar sobre la Encuesta Nacional Seroepidemiologica Posadas C, 1992. El cual es un estudio clásico, cuyos resultados ya no reflejan la realidad actual, Posadas encontró una distribución irregular de la colesterolemia total en diferentes regiones del país. Según la teoría de “los 3 Méxicos”, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo hipercolesterolemia y diabetes, principalmente refleja, más que rasgos genéticos dado que la composición étnica de los mexicanos es similar, los patrones alimentarios y el desarrollo económico de las diferentes regiones del país. Los estados federativos del norte, tienen, en general, mejores condiciones socioeconómicas que los del centro y del sur, y también sus pobladores están más influenciados por la “civilización” estadounidense y sus estilos de alimentación. Este gradiente norte-sur se observa en los dos géneros y entre jóvenes y mayores. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, llevada a cabo hace más de una década (1993) se demostró que aunque el porcentaje de población afectada de hipercolesterolemia LDL no era muy grande (7% de personas con colesterol total mayor de 240 mg/dl y sólo alrededor del 10% de encuestados con C-LDL por arriba de 160 mg/dl, casi el 30% de la población de ese entonces tenía cifras indeseables de colesterol total, arriba de 200 mg/dl. En contraste, casi la cuarta parte de las personas que participaron en esta encuesta tenía triglicéridos mayores de 200 mg/dl, que era en ese tiempo la cifra límite de lo “normal”. Adicionalmente, una buena parte de los participantes tuvieron C-HDL por debajo de 35 mg/dl, asociado tanto a triglicéridos elevados y no elevados. (Datos obtenidos del Estudio de Aguilar-Salinas C. J resistencia lipidica 2001;42:1298 Marco Teórico Los lípidos son un grupo de moléculas insolubles en solventes acuosos, que forman complejos con proteínas constituyendo las lipoproteínas, Los lípidos cumplen funciones importantes en el organismo como son: componentes de las membranas celulares, precursores de hormonas esteroideas, precursores de acidos biliares. Lipoproteína. está formada por fosfolípidos y colesterol, cuyas porciones polares (cargadas eléctricamente) están orientados hacia el exterior, lo que la hace soluble en agua y por lo tanto transportable. Parte constitutiva de la cubierta son las proteínas llamadas apolipoproteínas. En las cubiertas de las LDL hay cerca de 700 moléculas de fosfolípidos en la cubierta y un número considerablemente menor de colesterol. Las apolipoproteinas ( componente proteico de las lipoproteinas ) : solubilizan lípidos en el plasma y vectorizan el metabolismo de las lipoproteínas. Se unen a receptores y modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos La imagen nos muestra la composición de las lipoproteínas. Hay una relación inversa entre el tamaño y la densidad, de suerte que las más grandes (los quilomicrones) son a la vez los menos densos y las más pequeñas, las HDL, las de mayor densidad. Las apo A son características de las HDL y las B100 y E de las lipoproteínas aterogénicas. Las lipoproteínas ricas en TG son los quilomicrones, los remantes, las VLDL y las IDL, en tanto que las ricas en colesterol y fosfolípidos son las LDL y la HDL Definición Dislipidemia: Son trastornos del metabolismo lipídico que se expresan por cambios cuantitativos y cualitativos de las lipoproteínas. Determinados por alteraciones en la síntesis, degradación y composición de las mismas. Por su magnitud y persistencia causan enfermedad. Clasificación: PRIMARIAS: origen genético (Unigénicas, Poligénicas ) SECUNDARIAS: otra enfermedad y factores ambientales. (Hipotiroidismos, Síndrome nefrٕótico, IRC, DBM, Cirrosis, Consumo de alcohol, Anticonceptivos orales) Factores de Riesgo: Diabetes, tabaquismo, hipertensión, sedentarismo, obesidad central, antecedentes familiares de enf. Cardiaca, edad: hombres mas de 45 años, mujeres: menopausia, HDL colesterol igual o menor de 35 mg/dl Clínica: XANTOMAS: a- eruptivo: pequeñas vesículas llenas de liquido lactescente, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen súbitamente en regiones glúteas , codos y rodillas. b- tuberoso: lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y rodillas. c- tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de la manos, tendones de Aquiles, aponeurosis plantar, etc. d- palmar: variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues de flexión de las manos. XANTELASMAS: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la piel de los parpados Clasificación pragmática de las dislipidemias La clasificación pragmática es la más útil desde el punto de vista clínico. Se distinguen 5 variedades fácilmente identificables en el perfil de lípidos: hipercolesterolemia, cuando sólo el CT está elevado (generalmente asociada a elevación de las LDL); hipertrigliceridemia, cuando los TG están elevados (debido a la elevación de las VLDL, los quilomicrones o ambos); la dislipidemia combinada, cuando hay hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia (las lipoproteínas involucradas suelen ser generalmente las LDL y las VLDL, pero e veces son las IDL y los quilomicrones); hipoalfalipoproteinemia, cuando las HDL están bajas: finalmente, la tríada lipídica es la combinación de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia, dada por las mismas posibilidades de la dislipidemia combinada más disminución de las HDL. Hipercolesterolemia Familiar: Defecto en la captación y la internalización de las VLDL a nivel celular, Autosomica dominante, LDL-C con trigliceridos normales debido al catabolismo retardado de la LDL, Xantomas en los tendones y arterioesclerosis coronaria prematura, Homocigote, infancia xantoma cutáneo humano, muñeca, codo, rodilla, tobillo, Arterioesclerosis inicial desarrollado en arco aórtico y puede ocasionar estenosis valvular o supravalvular aórtico extendiendose a orificio coronario.Se caracteriza por reducción o ausencia de receptores a LDL, Colesterol sobre 600 mg/dl, Los triglicéridos no exceden los 250 mg/dl., Las LDL son de composición normal. Dislipidemia familiar combinada: Los que la padecen van a tener un Alto riesgo de cardiopatía coronaria, una Sobreexpresión del gen APO-B, aumento de la Síntesis y secreción de las VLDL. Al igual que cursan con un deposito tisular. Hipercolesterolemia poligénica: En este tipo de dislipidemia no se afectan las cantidades de Colesterol y triglicéridos normal. Hipotiroidismo y dislipidemia: Cursa con una Elevación del colesterol entre 250mg/dl y 600 mg/dl que puede estar asociados o no estarlo a la elevación de triglicéridos(IIa yIIb) los tipos III,IV y V son menos frecuentes. La magnitud de la dislipidemia es directamente proporcional a la severidad del hipotiroidismo, Existe una menor afinidad de LDL por los receptores, menor excreción biliar de colesterol y disminución de la actividad de la lipasa lipoproteica, Se presenta por un defecto en el catabolismo de los lípidos afectando a T4 y T3 encargados de la regulación de los receptores de LDL, El tratamiento con hormona tiroídea es seguido por una corrección de los lípidos en 4 a 6 semanas, Es recomendable hacer un descarte de hipotiroidismo en los pacientes hiperlipidémicos solicitando al menos TSH. Glucocorticoides y dislipidemia: Los estrógenos, el alcohol y los corticoides elevan los triglicéridos y los niveles de HDL. El presunto mecanismo esta mediado por resistencia a la insulina. Los corticoides constituyen un riesgo para dislipidemia severa entre los diabéticos, urémicos y personas con trasplante de órganos por su dificultad para aclarar VLDL. Dislipidemia en la diabetes: Las dislipidemias ocurren en el 20 a 60% de los diabéticos. El tipo mas frecuente para la diabetes tipo 1 y 2 es el patrón IV (Hipertrigliceidemia asociada a HDL bajo). Tienen una estrecha relación con el mal control metabólico. En DBM2 la insulinoresistencia y el exceso de peso favorecen la hipertrigliceridemia, HDL disminuido, LDL pequeñas y densas (patrón beta ), altamente aterogénico y exceso de lipoproteína (a). En DBM 1, la insulinopenia unida a los estados de descompensación estarían involucrados en los aumentos de VLDL, LDL y reducción de HDL. Una vez instaurada la terapia insulínica revierten. Dislipidemia y Síndrome nefrótico: El síndrome nefrotico se caracteriza por una combinación de mayor producción hepática y menor depuración de las VLDL, conjugándose con un aumento en la producción de LDL. Cursa con elevaciones del colesterol LDL, disminución de colesterol HDL, acompañando a la proteinuria e hipoalbuminemia, Hay hipertrigliceridemia cuando la albuminuria se reduce. En este tipo de pacientes (con IRC) La lipolisis de los triglicéridos y la depuración de las remanentes se encuentran reducidos. Dislipidemia y enfermedades hepáticas: La colestasia se acompaña de la formación de una lipoproteína anormal denominada lipoproteína X (Lp- X). Carece de apo B y no interactúa con el receptor para LDL. La LpX se forma cuando se excede la capacidad para esterificar colesterol por exceso de reflujo de lecitina biliar al plasma.El colesterol total elevado y las concentraciones de LDL son normales o incluso están disminuídas, suelen Evolucionar con xantomas y xantelasmas Hipertrigliceridemia familiar: Esta patología es de carácter Autosomico dominante, cursa con un aumento de las VLDL por mayor producción o un defecto en el catabolismo, Los Triglicéridos son moderadamente elevados y el colesterol es elevado. Los Carbohidratos, obesidad, resistencia a la insulina, alcohol, estrógeno favorecen la síntesis de las VLDL. Las Manifestaciones clínicas dependen de la magnitud de la hipertrigliceridemia. La cual será Severa si es de 1000 mg/dl o superior pudiendo existir quilomicrones. Las Cifras menores, vecinas a 500 mg/ dl se debe de investigar si hay asociación con hiperinsulinismo. Las Complicaciones mas frecuentes son intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad, hipertensión y gota. Dislipidemia familiar combinada: Tiene una Prevalencia de 3 a 5 por mil, se suele asociar a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. Hay una sobre-expresión del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. Hay antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz (infartos en menores de 55 en la familia) y dislipidemia familiar, pero con una expresión fenotípica variable en los familiares. En las Formas leves y moderadas predomina la elevación de VLDL, en las formas severas, debido a secreción hepática de VLDL pequeñas con vía preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a depósitos tisulares. Tratamiento: Antes de comenzar el tratamiento hay que definir los parámetros óptimos de la cantidad de lípidos los cuales son: Colesterol LDL (mg/dl) menos de 100 optimo Colesterol HDL (mg/dl) mas de 40 optimo Colesterol total CT. (mg/dl) menos de 200 optimo Triglicéridos TAG (mg/dl) menos de 150 deseable Líneas de Tratamiento: 1.- Tratamiento preventivo 1.- Medicamentos que interfieren la absorción intestinal de grasas 2.- Medicamentos que interfieren la síntesis y/o transporte de lípidos 3.- Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasa 4.- Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol Tratamiento preventivo: Cambio en estilo de vida, Reducir ingesta de grasas saturadas y colesterol. Aumentar act. Física, Mantener el peso adecuado, Drogas Hipolipemiantes. Medicamentos que interfieren la absorción intestinal de grasas: Secuestradores de acidos biliares (resinas) Efectivas para disminuir LDL-c, Aumentan levemente HDL-c, No son adecuadas en caso de hipertrigliceridemia, Son útil con la combinación de estatinas EA: estreñimiento y dispepsia. Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina, tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ). Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se presenta en sobres con 4 g. de colestiramina Indicaciones: Dislipidemia e Hipercolesterolemia Medicamentos que interfieren la síntesis y/o transporte de lípidos: FIBRATOS: Mecanismos de Accion: Inhibe la secreción hepática de VLDL, Inhibe lipólisis de triglicéridos, Disminuye captación de ácidos grasos por el hígado, Producen un aumento moderado de las HDL Indicación: Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con aumento deLDL-c y bajo HDL-c e hipertrigliceridemia ) .Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan HDL-c, y bajan LDL-c. Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( aumenta el riesgo de miopatia ). Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida de la libido e impotencia. Contraindicación absoluta : disfunción hepática o renal severa, patología vesicular. Elevación de transaminasas ( control de enzimas hepáticas ) Dosificación : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg, fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg. Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasa (Estatinas) Es eficaz en la disminucion de LDL-c y Colesterol total, tiene una eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar HDL-c. Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe ). Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda o cronica Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente. Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin 10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg. Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol (EZETIMIBE) Inhibidor potente y selectivo de la absorción del colesterol, bloquea la absorción del colesterol proveniente de las fuentes biliares y de las dietas e inhibe el transporte del mismo a través de la pared intestinal Generalmente es co-administrado con estatinas BIBLIOGRAFIA Sáez T, Suárez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana mexicana. Rev MexCardiol. 1998;51:864-873. Assmannn G, Schulte H. Results and conclusions of the Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study. En: Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. MMV Medizin Verlag. 1993,45:21-67. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) SANDE MA, MANDELL GL. Agentes hipolipemiantes En: Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 11va ed. 2006 Ed. Médica Panamericana. Harrison´s. 17 Edición. Principles of Internal Medicine. Editorial McGraw-Hill. 2007 Criterios de Clasificación para la artritis Reumatoide 1. Rigidez matutina: Esto ocurre en las articulaciones y dura por lo menos 1 hora antes del máximo rendimiento.2. Artritis de 3 o más áreas articulares: Por lo menos 3 áreas articulares presentan inflamación simultáneamente. Las 14 posibles áreas incluyen las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) [estas son con las que habitualmente tocamos la puerta], metacarpofalángicas (MCF) [estas son los
nudillos
], muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF) [son la
base
de los dedos del pie].3. Artritis de las articulaciones de la mano: Cuando al menos un área de la mano está inflamada, en la muñeca, MCF o IFP.4. Artritis simétrica (alteración simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo): La alteración bilateral de las IFP, MCF y MTF es aceptable sin simetría absoluta.5. Nódulos reumatoideos: Son nódulos subcutáneos (se palpan bajo la piel) presentes sobre las prominencias óseas (p.ej. sobre el codo) superficies de extensión o en regiones yuxta-articulares (alrededor de las articulaciones).6. Factor Reumatoide en suero. Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%7. Cambios radiológicos típicos de la AR en radiografías postero-anteriores (PA) de la mano y muñeca, las cuales deben incluir erosiones o descalcificación ósea cerca o en las articulaciones clínicamente afectadas.La presencia de 4 criterios supone el diagnóstico de Artritis Reumatoide. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos por 6 semanas y un médico debe observar los criterios del 2 al 5. Estos no confirman o excluyen el diagnóstico de AR en algunos pacientes, especialmente aquellos en la etapa inicial de la AR. Criterios de Clasificación para la osteoartritis de la mano Dolor en la mano, dolor o rigidez y 3 o 4 de las siguientes características: 1.- La ampliación de los tejidos duros de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas. 2.-La ampliación de los tejidos duros de 2 o más articulaciones DIP 3.- Menos del 3 hinchadas MCP 4.- Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas Las 10 articulaciones seleccionadas son la interfalángica distal del segundo y tercero (IFD), la interfalángica proximal del segundo y tercero, y las primeras articulaciones carpometacarpianas de ambas manos. Este método de clasificación de los rendimientos de una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%. MCF = metacarpofalángica. Criterios de Clasificación para la osteoartritis de la cadera, Dolor en la cadera y al menos 2 de los 3 siguientes características: 1.- ESR <20 mm / hora , 2.-Osteofitos radiográficos femoral o acetabular 3.- Radiográficos estrechamiento del espacio articular (superior, axial y / o medial) Criterios de clasificación de idiopática La osteoartritis (OA) de la rodilla Clínicos y de laboratorio Clínico y radiográfico Clínica Dolor de rodilla Dolor de rodilla Dolor de rodilla Por lo menos 5 de 9: Al menos 1 de 3: Por lo menos 3 de 6: Edad> 50 años Edad> 50 años Edad> 50 años Rigidez <30 minutos Rigidez <30 minutos Rigidez <30 minutos La crepitación La crepitación La crepitación Sensibilidad ósea Osteofitos Sensibilidad ósea Ampliación oseaAmpliación oseacalor No palpable calor No palpable ESR <40 mm / hora RF <1:40 , SF OA92% de sensibilidad 91% de sensibilidad Sensibilidad del 95% 75% específicas 86% específicas 69% específicas ESR = velocidad de sedimentación globular RF = factor reumatoide; SF OA = signos de líquido sinovial de la OA (claro, viscoso, o recuento de leucocitos <2.000 / mm 3).