1. P.O. BOX 859
HUMACAO, PUERTO RICO
00792
TELEFONO 852-0768
Evaluación Nutricional
Seguimiento
Nombre: ___________________________ Record #: __________ Fecha: _________ Hora: __________
DX: _______________________________________________________________________________
Información Subjetiva
Apetito: ☐Bueno Problema GI: ☐Nausea ☐ Reflujo/Acidez ☐N/A Problemas: ☐Masticar
☐Regular ☐Vómito ☐Estreñimiento ☐Disfagia
☐Pobre ☐Flatulencia ☐Diarrea ☐N/A
Hábitos: ☐Fumar ☐Drogas Alergias / Intolerancia: ☐Gluten ☐Lactosa ☐Crustáceos
☐Alcohol ☐Metadona ☐Pescado ☐Nueces ☐Otros: _______________
Comidas que realizas al día: ☐1 ☐2 ☐3 ☐otros: ________________________________________________
Meriendas al día: ☐Nada ☐1 ☐2 ☐3 ☐otros: ___________________________________________________
Cambio en peso (6-12 meses): ☐Si ☐No ☐Planificado ☐No planificado Explicación: __________________
Actividad Física: ☐Ninguna ☐15 min. ☐30 min. ☐45 min. ☐60 min. ☐>60 min: día(s):__________
24 Hours recall:
Desayuno: ___ : ___ am/pm Almuerzo:____: ____ am/pm Cena: ____ : ____ am/pm Merienda:___:___ am/pm
Información Objetiva
Género: ☐Femenino ☐Masculino Edad: ______ y/o Estatura: ____ pies /pulgadas____
ABW: ________ # LBW: _______ # UBW: _______ # IBW: _______# BMI: _________ kg/m2
Tamaño Óseo: ☐Pequeño ☐Mediano ☐Grande
Interacción de drogas y alimentos: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Data de laboratorio: ____/____/___
BP: _______ mm/Hg
Glu: _______ mg/dl Chol: ______ mg/dl Alb: _______ gm/dl Na: ______ mEq/L CD4:__________
A1c: _______ % Trig: ______ mg/dl TP: _______ gm/dl K: _______mEq/L Carga Viral:_______
Hgb: _______ gm/dl HDL: ______ mg/dl Creat: _______ mg/dl Ca: ______ mg/dl AST:U/L_________
Hct: _______ mg/dl LDL: ______ mg/dl P: _______mg/dl ALT:U/L__________
MCV: _______ um/rbc MCH: _______ mg/dl BUN:_______ mg/dl
Evaluación Nutricional
Revised: January 2010

2. Suplemento Nutricional: ☐Si ☐No Explicación: ____________________________________________________
Caso de paciente: _____ de _____años de edad. El paciente tiene como diagnóstico(s) médico: __________________
________________________________________________________________________________________________
Las medidas antropométricas indican que el paciente se encuentra______ % ________ su IBW.
Su BMI indica: ________ kg/m2 categorizándolo como: ___________ según peso y estatura.
El paciente refiere: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Los datos de laboratorio relacionados al estatus nutricional muestran: ________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
El requerimiento proteico fue calculado en:________gramos. (_____gm/Kg_______)
Total de calórico fue estimado en ___________________calorías al día, utilizando peso: ________ por (____kcal/kg)
BEE _______kcal x_________
Plan Nutricional
Dx: ____________________________________________________________________________________________
Recomendación Dietaria: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Metas Nutricionales:
☐Lograr requisitos Nutricionales ☐Control de Presión Arterial ☐Aumentar consumo de agua
☐Seguir Plan de Alimentación ☐Promover Pérdida de Peso ☐Aumento de consumo de leche
☐Planificación de Menú ☐Control Glucémico ☐Aumento de consumo de vegetales
☐Introducir Meriendas ☐Promover un peso saludable ☐Aumento de consumo de frutas
☐Otros: _______________________________________________________________________________________
Educación al Paciente
Interacción de Drogas y Alimentos: N/A ☐ Si ☐ No☐ _________________________________________________
Material Fotocopiado: ☐Copa de Plan Dietario ☐Hojuelas: _____________________________________________
Tópico discutido en la evaluación: _________________________________________________________________
Tópico para próxima evaluación: __________________________________________________________
Conceptos generales sobre la dieta fueron discutidos: Si ☐ No☐:________________________________________
Orientación fue dada al: ☐Paciente ☐Otros: ________________________________________________________
Actitud Fue: ☐Buena ☐Regular ☐Pobre ☐Otros: __________________________________________________
Seguimiento nutricional: ______Días☐ ______Semanas☐ ______Meses☐ Próxima Visita: _____/_____/_____
_____/_____/_____ ______________________________ _______________
Mes/Día/Año Nutricionista / Dietista Licencia #
Revised: January 2010

3. Revised: January 2010

4. Revised: January 2010

5. Revised: January 2010

6. Revised: January 2010