Formato Historia Clinica Nutricional

1.  FECHA DE APERTURA: ______________
 NOMBRE: ___________________________________
 FECHA DE NACIMIENTO: _____________________
 SEXO: ______________
 EDAD: ______________
 DOMICILIO: ______________________________________________
 TEL: _______________
 CORREO ELECTRONICO: ________________________
Núm.deexpediente:_______

2. E.P.C. Luis Daniel Rosado Báez
Domicilio: Av.Colosio#259, entre 1 y 2 privada
Colonia San Rafael. Campeche, Camp.
Teléfono: 981181715070 Matricula: 15040175
Correo Electrónico: baez93_ld@hotmail.com
Núm. Expediente:
Fecha de apertura:
Datos del Paciente
Nombre: ________________________________ Edad: __________
Fecha de Nacimiento: __________________ Teléfono: _______
CURP: __________________________________
Correo electrónico: ____________________
____________________________________
FOTOGRAFIA

3. Nombre y firma del profesional
UNIVERSIDAD GUADALUPE VICTORIA
Lic. En Nutrición
Domicilio: Av. Revolución 318 Col. Santana Cp: 24050
Teléfono:(981) 8165200 y (981) 8164177 EXT 12122
San francisco de Campeche, Campeche a ____ de _____ del año____.
Carta de consentimiento informado
A través de la presente notifico que he sido informado y sin prejuicios de los
procedimientos que se realizaran declaro igualmente tener plena capacidad,
conciencia y lucidez de estar de acuerdo en participar en las sesiones de
tratamiento nutricional realizadas por la estudiante de práctica de Prácticas Clínicas
______________________________ con matricula _________________ perteneciente a la
Universidad Guadalupe Victoria Cursante del ______ semestre.
Usuario
Nombre: _________________________
Diagnostico: _____________________
Edad: ___________ Sexo: __________
Domicilio: ________________________________
NUTRIOLOGO
Nombre del Nutriólogo responsable: _________________________________
Matricula: _______________

4. Nombre y Firma
E.P.C. Luis Daniel Rosado Báez
Domicilio: Av.Colosio#259, entre1 y 2 privada ColoniaSan Rafael. Campeche, Camp.
Teléfono: 981181715070 Matricula: 15040175
Correo Electrónico: baez93_ld@hotmail.com
Datos del paciente
Núm. de expediente: Fecha de apertura: _______
Nombre: Edad: _____ Sexo: _______
Fecha de nacimiento: CURP: _____________________
Estado civil: ________ Religión: _________ Ocupación: _______________
Nacionalidad: Tel: Correo electrónico: ___________
1. Antecedentes Heredofamiliares
2. Antecedentes No Patológicos
Datos de vivienda:
FAMILIA ¿VIVE? EDAD TOXICOMANÍAS
Y/O
ENFERMEDADES
SI NO
Abuelo Paterno
Abuela Paterna
Abuelo Materno
Abuelo Materno
Padre
Madre

5. Situación de la vivienda: . Número de piezas: . Suelo (material):____
.
Techo (material): Paredes (materiales): .
Numero de dormitorios: .
Personas con las que convivo: . Cocina o patio: .
Luz eléctrica: Fosa séptica: . Televisión por cable: _________.
Internet: . Baño propio: . Agua Purificada: . Drenaje: .
Refrigerador: .
Estufa: . Horno de Microondas: .
Presupuesto Destinado a la alimentación Familiar (personal)
Por día $ . Semana $ . Quincena $ . Mensual $ ______.
3. Indicadores Antropométricos
PARÁMETROS RESULTADOS
Peso (kg)
Talla (mts)
Muñeca (cm)
Circunferencia Cefálica
Circunferencia de Cintura
Circunferencia Cadera
Circunferencia Abdominal
PLIEGUES CUTÁNEOS RESULTADOS
Bíceps
Tríceps
Subescapular
Cresta ilíaca
DIAGNOSTICO ANTROPOMÉTRICO

6. 4. Indicadores Bioquímicos
Examen Rangos de valores (mg/) 1°
Hemoglobina 12.1 – 15.7
Albumina Sérica 3.5 – 5.4
Creatinina 0.7 – 1.3
Ácido Úrico 2.4 – 7.0
Urea 7 – 20
Glucosa 70 – 100
Colesterol 140 – 200
Triglicéridos < 150
HbA1c < 7%
*S/R: Sin Realizar *N/A: No Aplica
5. Indicadores Clínicos
Motivo de Consulta:
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SIGNOS VITALES
Valores de referencia Valores obtenidos
IMC ICC COMPLEXION

7. Frecuencia Respiratoria
Tensión Arterial
Temperatura
Frecuencia Cardiaca
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Partes del Cuerpo Signos & Síntomas
Cabeza
Cuello
Tronco
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
PATOLOGÍAS ACTUALES PERSONALES:
Gastritis: SI NO
Anemias:
Nefropatía:
Ulcera Péptida:
Dislipidemia:
Colitis:
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus:
Insuficiencia Renal:
Insuficiencia Cardiaca
Epilepsia

8. Varices esofágicas
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
6. Indicadores Dietéticos
¿Toma agua? Litros o Vasos _________________
Alergia Alimentaria: ¿Cual? _ _______________
Alimentos Permitidos:
Alimentos que no le gusta: ¿Añade sal a los
alimentos?:_______
¿Añade sal a los alimentos ya preparados ?:_______
Cucharadas de azúcar al día: Sustitutos de azúcar: ¿Cuál? __ __
¿Consume bebidas envasadas? ____________________
Problemas de masticación: ¿Cuál?________________
Consume bebidas alcohólicas: Frecuencia: _ ______
¿Cual?: ___________________________
Consume café: frecuencia: . tazas: ____________
Consume té: ______________ frecuencia: _______________ tazas ____________
Horarios de Comida: __________________________________________________________
Lugar donde consume sus alimentos: ______________

9. RECORDATORIO DE 24 HORAS
Tiempo de Alimentos Preparación Cantidad Aproximadamente
Desayuno
Hora:
Comida
Hora:
Cena
Hora :
Colación Matutina
Hora:

10. Colación Vespertina
Hora:
CUADRO DE EVALUACIÓN DIETÉTICA
Grupo de Alimento Numero de
Reacciones
Verduras
Frutas
Cereales
Alimento Origen
Animal
Leguminosas
Lácteos
Aceites y Grasas
ANÁLISIS DE LA DIETA CORRECTA
Leyes de la alimentación Observaciones
Completa
Equilibrada
Inocua
HC PROTEINA LIPIDOS GRAMOS LIPIDOS

11. Suficiente
Variada
Adecuada
Estilo de Vida Saludable
Consumo Tabaco: _ __. Frecuencia: . Cantidad: . Actividad Física:
_________________ . Tipo: _____ Frecuencia: .
¿Horas de sueño que realiza? _________________
¿Le han realizado últimamente alguna cirugía? __________ ¿De qué tipo?
___________________________ .
¿Ha presentado desnutrición?:________________________________ .
¿Ha consumido o consume suplementos alimenticios?: _______________________ .
¿De qué tipo?:________________________________

12. ¿Le han realizado quimioterapias, radioterapia en los últimos meses? ___________ .
¿Consume vitaminas o minerales?: _________
Dx. General:
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Tx. Nutricional:
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Nombre y firma
Matricula: 15048152

13. E.P.C. Luis Daniel Rosado Báez
Domicilio: Av.Colosio#259, entre 1 y 2 privada
Colonia San Rafael. Campeche, Camp.
Teléfono: 981181715070 Matricula: 15040175
Correo Electrónico: baez93_ld@hotmail.com
Núm. De expediente: _______ Fecha: ________________
Nombre: ______________________________________
Edad: ______________ Sexo: __________________ Dirección: _____________________
Peso: Talla: ________
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14. ________________________________________________________________________________________________
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Nombre y firma
Matricula: 15040175
VERDURAS FRUTAS
ALIMENTO CANTIDAD
ACELGA CRUDA 2 tazas
ESPÁRRAGOS COCIDOS 6 piezas
ESPINACA CRUDA 2 tazas
BRÓCOLI COCIDO 1 taza
BETABEL COCIDO ¼ de taza
CALABACITA COCIDA ½ taza
CHAYOTE COCIDO
PICADO
1/2 taza
CEBOLLA BLANCA ½ taza
CHAMPIÑÓN COCIDO ½ taza
COLIFLOR COCIDA 1 taza
EJOTES COCIDOS ½ taza
JITOMATE 120 gramos

15. CEREALES Y TUBERCULOS
LEGUMINOSAS
ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL
LACTEOS Y DERIVADOS
ACEITES Y GRASAS
NOPAL COCIDO ½ taza
PEPINO CON CASCARA 1 taza
PIMIENTO FRESCO 1 pieza
ZANAHORIA ½ taza
LECHUGA 2 tazas
JÍCAMA ½ taza
ALIMENTO CANTIDAD
ARÁNDANO FRESCO 1 ½ taza
BLUE-BERRIES ¾ de taza
CHICO ZAPOTE ½ pieza
DURAZNO AMARILLO 2 piezas
FRAMBUESA 1 taza
FRESA ½ taza
GUANÁBANA 1 pieza chica
KIWI 1 ½ taza
MAMEY ½ pieza
MANDARINA 2 piezas
MANGO ATAULFO ½ pieza
MELÓN PICADO 1 taza
PAPAYA PICADO 1 taza
SANDIA 1 rebanada
PIÑA ¾ taza
PITAHAYA 2 piezas
PERA ½ pieza
PLÁTANO ½ pieza
MANZANA 1 pieza
NARANJA 2 piezas
TORONJA 1 pieza
TAMARINDO 50 gr
ALIMENTO CANTIDAD
ARROZ COCIDO ¼ taza
AMARANTO
REVENTADO
¼ taza
AVENA COCIDA ¾ taza
AVENA INSTANTÁNEA 1/3 sobre
BAGEL 1/3 pieza
BOLILLO 1/3 pieza
BOLILLO INTEGRAL 1/3 pieza
CAMOTE COCIDO 1/3 taza
CEBADA 20 gramos
CEREAL AVENA ¾ taza
CEREAL INTEGRAL ¾ taza
CREPAS 2 piezas
ELOTE BLANCO
COCIDO
11/2 pieza
ESPAGUETI COCIDO 1/3 taza
ESPAGUETI INTEGRAL 1/3 taza
FIDEO COCIDO ½ taza
GALLETA MARÍA 5 piezas
GALLETA DE
ANIMALITOS
6 piezas
GALLETA SALADA 4 piezas
HABANERAS 4 galletas
HABANERAS
INTEGRALES
4 galletas
PAN BLANCO 1 rebanada
PAN INTEGRAL 1 rebanada
PAN TOSTADO 1 rebanada
TORTILLA DE MAÍZ 1 pieza
ALIMENTO CANTIDAD
FRIJOL MOLIDO 1/3 taza
FRIJOL PROMEDIO ½ taza
GARBANZO COCIDO ½ taza
LENTEJA COCIDA ½ taza
SOYA COCIDA ½ taza
FRIJOL REFRITO
CASERO
1/3 taza
CHÍCHARO 1/3 taza
ALIMENTO CANTIDAD
ATÚN EN AGUA 1/3 lata
BISTEC 30 gramos
CAMARÓN COCIDO 5 piezas
CARNE MOLIDA DE
POLLO
30 gramos
CAZÓN 60 gramos
CECINA 25 gramos

16.  Presentar los alimentos de forma atractiva y variada.
 Propiciar el mayor número de comidas en casa y en familia, no
abusando de las comidas fuera de casa.
CHULETA
AHUMADA
½ pieza
CHERNA 70 gramos
CLARA DE HUEVO 2 piezas
FAJITA DE POLLO
SIN PIEL
30 gramos
FILETE DE PESCADO 40 gramos
FILETE DE RES 30 gramos
PARGO 70 gramos
PECHUGA DE POLLO
SIN PIEL
30 gramos
POLLO
DESHEBRADO
¼ taza
QUESO
MOZZARELLA
1 rebanada
QUESO OAXACA 30 gramos
QUESO PANELA 1 rebanada
PULPO COCIDO 25 gramos
JAMÓN DE PAVO 2 rebanadas
HUEVO FRESCO 1 pieza
PESCADO ENTERO 75 gramos
FILETE DE CERDO 40 gramos
PAVO 45 gramos
SIERRA FILETEADA 50 gramos
SALCHICHA DE
PAVO BAJA EN
GRASA
1 pieza
Alimento Cantidad
Leche descremada 1 taza
Leche Light 1 taza
Leche
semidescremada
1 taza
Leche deslactosada 1 taza
Yogurt Light ½ pieza
Yogurt griego
natural
½ pieza
Yogurt griego
sabor fresa
½ pieza
Alimento Cantidad
Aceite de aguacate 1 cdita
Aceite de canola 1 cdita
Aceite de girasol 1 cdita
Aceite de maíz 1 cdita
Aceite de oliva 1 cdita
Aguacate Hass 1/3
Aguacate Florida ½ pieza
Aguacate verde ½ pieza
Mantequilla sin sal 1 cdita
Mayonesa 1 cdita
Queso philadelphia 1 cucharada
Tocino 1 rebanada

17.  Restringir las comidas rápidas (“comida basura” o “fast food”) ya que
poseen un alto aporte de sal, azúcares y grasas, con bajo contenido
en minerales y vitaminas
 Estimular el ejercicio físico. Realizar un mínimo de 60 minutos de
ejercicio diario moderado-vigoroso al aire libre.
 Restringir la ingesta de productos con peor calidad nutricional como
dulces, bollería industrial, pastelería, refrescos, caramelos, chocolates,
postres comerciales, zumos industriales
Promover un ambiente tranquilo y agradable al momento de comer
Desayunar todos los días.
Comer variedad de alimentos.
 Comer un mismo alimento en diferentes formas de preparación.
Tomar líquidos al final de las comidas.
Consumir frutas frescas y bien lavadas.
Consumir vegetales frescos crudos o cocidos.