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Caso clinico 3 tce embarazo

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Caso clinico 3 tce embarazo

  1. 1. Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez Anestesiología. Ex Presidente y Ex Secretario de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, AC. Autor del libro Anestesia Obstétrica. Correo: canto@anestesia.com.mx1. Lea el siguiente caso clínico y responda mentalmente las preguntas ó anote las respuestas.2. Después diríjase al campus virtual del 7CVMA 2010 y abra la sección de preguntas del Caso ClínicoNo. 3, y escriba las respuestas en los campos correspondientes de la sección.3. La participación en los Casos Clínicos es de carácter obligatorio.4. Asimismo, se calificará participación. CASO CLINICO 3 POLITRAUMATISMO Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN PACIENTE EMBARAZADARESUMENLa discusión de este caso está enfocada en analizar los aspectos más importantes en el manejo de unaembarazada que ha sido víctima de trauma múltiple, en donde se combinan lesión del cráneo y delabdomen. Se describen los patrones más importantes de las lesiones, los predictivos del pronóstico enla evolución de la madre y feto, y el impacto en la fisiología propia del embarazo en el manejoanestésico.PERSONALES PATOLOGICOSMujer de 34 años con embarazo de 30 semanas, que ingresa a la sala de urgencias con el antecedentede haber sufrido un accidente automovilístico, teniendo el cinturón de seguridad puesto. A su llegadase muestra desorientada y excitada, lo que hizo sospechar que tenía un traumatismo craneoencefálico.PA 100/70 mmHg, SatO2 94% con mascarilla reservorio a 4 litros de oxígeno por minuto.1) ¿Cuáles son las prioridades que deben establecerse en el diagnóstico y tratamiento de esta paciente?2) ¿Qué tipo de lesiones maternas son las que causan mayor riesgo de mortalidad fetal, y cómo sepuede valorar el estado del producto?3) ¿Cómo interpreta los signos vitales de la embarazada en base a su estado clínico, y qué tipo delesiones piensa que tiene? ¿Cuál es el mejor predictivo en la evolución de la embarazada traumatizada?4) ¿El embarazo puede influenciar la evaluación, manejo y pronóstico del trauma?5) ¿Considera adecuado practicar en esta paciente placa de rayos X, tomografía, resonancia magnética,estudios con medio de contraste y lavado peritoneal diagnóstico? ¿El embarazo puede contraindicaralguno de estos, y cuáles?6) ¿Qué estudios considera indispensables realizar en la evaluación preanestésica de esta paciente?7) ¿Existe alguna diferencia en los protocolos de reanimación cardiopulmonar en la embarazada encomparación a los que se recomiendan en la no embarazada?
  2. 2. Las radiografías mostraron neumotórax izquierdo a tensión, fractura de tres costillas y de cráneo entemporal izquierdo, no se pudieron observar las vertebras cervicales; se difiere el lavado peritoneal,éste se realizará en sala de operaciones; se envía a la paciente a resonancia magnética para evaluaciónde cráneo y abdomen.8) ¿Está de acuerdo con el manejo que se le dio a la paciente? ¿Cuál sería el adecuado de acuerdo a sucriterio?9) ¿Cómo la estabilizaría para su traslado al área de resonancia magnética y tomografía?10) ¿Cómo afectarían los cambios de la fisiología del embarazo de la paciente, su manejo anestésico yla farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos que se le administran?11) ¿Los fármacos y técnica anestésica que decida administrar pueden afectar el bienestar fetal en estecaso? (Teratogenicidad, parto prematuro, compromiso del flujo uterino).La tomografía demostró fractura temporal derecha y hematoma extradural derecho, contusión ydesviación de la línea media cerebral, no se pudo visualizar las vértebras cervicales. Se detectópresencia de aire y líquido intraperitoneal y fractura de pelvis. Antes de trasladarla al quirófano se leadministraron cuatro unidades de paquete globular y 4 L de cristaloides para mantener estable sussignos vitales y el gasto urinario.12) ¿Qué importancia tiene la fractura de pelvis en el manejo de esta paciente y en el pronóstico delfeto?13) ¿Qué tipo de monitorización indicaría en la paciente y feto durante la cirugía y en el posoperatorioinmediato?14) ¿Cuáles son los patrones normales de la frecuencia cardiaca fetal?15) ¿En relación al bienestar fetal existe contraindicación en la administración de algún fármaco por elriesgo de que lo altere negativamente?16) ¿Que técnica de anestesia administraría en esta paciente para la cirugía?Durante la cirugía la frecuencia cardiaca fetal disminuye a 100/min y hay ausencia de variabilidad.17) ¿A qué factores atribuye este fenómeno y cómo lo trataría?La cirugía tuvo una duración de 7 horas para poder tratar todas las lesiones de la paciente. Elsangrando transoperatorio se estimó en 4 L; se administró anestesia general con isoflurano, oxígeno,fentanilo intravenoso en dosis total 950 mcg y rocuronio. Se transfundieron 8 unidades de paqueteglobular, 12 L de cristaloides. La temperatura de la paciente oscilo entre 35.5 a 36°C, el hematocritofue 28%, la presión venosa central 6 mmHg, la presión arterial 100/50 mmHg, pulso 95/min, no sepresentaron incidentes o accidentes importantes durante el transanestésico.18) ¿Considera adecuado extubar a la paciente en el quirófano o es mejor enviarla intubada arecuperación o a la unidad de cuidados intensivos? ¿Cuál es su criterio al respecto?19) ¿Cuáles serían los principales objetivos a cubrir en la paciente y feto durante el posoperatorioinmediato, en especial qué riesgos existen para el feto?20) ¿Qué indicaciones daría para el período posoperatorio inmediato?DISCUSIONLa mujer durante su etapa fértil es considerada como parte de la población con alto riesgo de sufrirtrauma, este ocurre en el 5 a 10% de todos los embarazos y es responsable de 36 muertes maternaspor cada 100,000 embarazos en los Estados Unidos, lo que significa una cifra importante en las causasde mortalidad materna.La muerte materna por trauma puede ser el resultado de un accidente o de lesiones causadasintencionalmente. El mecanismo de estas puede ser por: proyectil de arma de fuego, instrumentospunzocortantes, estrangulación, quemaduras, caída, exposición a tóxicos, colisión de vehículos ytrauma directo en el cráneo.
  3. 3. En la actualidad gran número de mujeres continúan trabajando y viajando durante su embarazo, por loque están expuestas a trauma múltiple o accidentes vehiculares. La fatiga, anemia, inestabilidad aldeambular y relajación de sus ligamentos que se manifiestan durante el embarazo predispone a lamujer a caídas y lesiones.La muerte del feto puede ser resultado del estado de choque materno, desprendimiento de placenta,lesión directa, hemorragia o parto prematuro. Los factores relacionados con la muerte fetal incluyen:tipo de lesión materna (lesión penetrante de abdomen o por vehículo automotor), calificación de éstapor arriba de nueve; inestabilidad o muerte materna; el estado del bienestar fetal debe ser evaluadocuidadosamente para poder detectar algún compromiso en este. El manejo inicial de la embarazada con trauma requiere detectar y corregir los factores que pudieran causar muerte a la madre y al feto, lo que hace necesario recurrir a todos los métodos para alcanzar este objetivo; al respecto cabe señalar que ningún procedimiento radiológico constituye un riesgo real para el feto, el lavado peritoneal diagnóstico está relativamente contraindicado, el ultrasonido abdominal o la tomografía son seguros para evaluar o diagnosticar lesiones en el abdomen. Durante el embarazo el trauma abdominal incrementa el riesgo de que la paciente sufra hemorragia retroperitoneal en la pelvis; la lesión directa del feto puede producirse por las fracturas de pelvis durante el último trimestre del embarazo, especialmente si éste ya se ha encajado. El desprendimiento prematuro de la placenta se presente en el 40 a 50% de los traumatismos abdominales cerrados, la ruptura del útero se observa en el 0.6% de los casos.Las lesiones penetrantes de abdomen se asocian a menor mortalidad materna, sin embargo la lesióndirecta del feto en este tipo de lesiones se presenta en un 59 a 89% de los casos, la muerte perinatales de un 47 a 71%.El ultrasonido puede ser útil para medir: la actividad y frecuencia cardiaca fetal, edad del embarazo,lesión del feto, detectar desprendimiento de la placenta y volumen del líquido amniótico.La American Heart Association señala que el trauma en la embarazada constituye una situación especialpara las maniobras de resucitación cardiopulmonar, la cual debe practicarse con ciertas modificacionesen relación a la forma en que se realiza en la mujer no embarazada. El paro cardíaco en la embarazadaes poco frecuente, cuando se presenta habitualmente está asociado a hemorragia, trauma o a unevento de embolismo, en este escenario debe considerarse practicar una cesárea de emergencia en losprimeros cinco minutos de haberse presentado; en una revisión de diez años de cesáreas deemergencia por trauma se documentó que el 45% de los fetos y 72% de las madres sobrevivieron.Reportes de estudios realizados en Suiza y Canadá documentaron, que la exposición aguda a laanestesia para cirugía durante el embarazo no está asociada con incremento en la incidencia demalformaciones congénitas. En estos estudios se observó un aumento en la incidencia de aborto,muerte fetal, bajo peso de los recién nacidos y muerte perinatal. Ningún fármaco o técnica de anestesia
  4. 4. fue identificada como causal de parto prematuro, el cual es un riesgo en el feto expuesto al estrés dela cirugía en la madre.Todos los fármacos que se administran en la embarazada cruzan fácil y rápidamente la placenta y sedistribuyen en el feto. La excepción a este fenómeno la constituyen los relajantes musculares por sermoléculas de amonio cuaternario ionizadas.La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es muy importante en la embarazada con trauma, estécnicamente posible hacerlo después de la semana 16 del embarazo en cirugía no abdominal. Esimportante considerar que la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal es muy útil en el manejo de losparámetros cardiorrespiratorios maternos, aunque no debe ser el único signo a considerar para indicaruna cesárea. La medición intermitente por ultrasonido de la frecuencia cardiaca fetal puede ser utilizadaen procedimientos quirúrgicos abdominales en donde no es posible utilizar el Doppler externo.Los fármacos que se administran durante la anestesia producen pérdida de la variabilidad fetal alparecer porque anestesian el centro del tronco cerebral que modula la automaticidad cardíaca, losvasoactivos cruzan la placenta y producen cambios predecibles de la frecuencia cardíaca fetal quepueden influenciar la interpretación de sus trazos.Cambios agudos e importantes en la frecuencia cardíaca fetal o en su línea basal fuera del rangoaceptable de 120-160/min, deben alertar al anestesiólogo para detectar y corregir factores que estánproduciendo insuficiencia útero placentaria. Cuando se detectan alteraciones en la frecuencia cardiacafetal, se deben implementar medidas para mantener la presión arterial y el aporte de oxígeno a lamadre, esto a pesar de que estos parámetros se encuentren dentro de los límites normales.La embarazada que requiere un procedimiento urgente de neurocirugía presenta una serie deproblemas para su manejo perioperatorio, los cuales deben resolverse adecuadamente por elanestesiólogo en beneficio de la madre, feto y flujo uterino. La primera regla a cumplir en estasituación, es seleccionar la técnica y fármacos anestésicos que sean los más seguros para el bienestarmaterno fetal y flujo uterino, el empleo de hipotensión arterial controlada es extremadamente riesgosopara el feto pues puede causar su muerte in utero, afortunadamente existen alternativas que puedenemplearse por el neurocirujano en lugar de la hipotensión controlada.REFERENCIAS1. Shah KH, Simons RK. Trauma in pregnancy: Maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45(1):83-86.2. Fildes J, Reed L. Trauma: The leading cause of maternal death. J Trauma 1992:32(5):643-645.3. Curet MJ, Schermer CR. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: Identification of patientswho can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000:49:18-25.4. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support CourseInstructor Manual. Chicago, American College of Surgeons, 1993.5. Stone, K. Acute Abdominal Emergencies Associated with Pregnancy. Clin Obstet Gynec 2002;45(2):553-61.6. Buchsbaum HJ. Penetrating injury of the abdomen. In Buchsbaum HJ (ed): Trauma in Pregnancy.1979 Philadelphia: WB Saunders, pp 82-142.7. Boulanger BR, Brenneman FD. A prospective study of emergent abdominal sonography after blunttrauma. J Trauma 1995;39(2):325-330.8. Kloeck W, Cummins R. Special resuscitation situations: An advisory statement from the InternationalLiaison Committee on Resuscitation (Ilcor Advisory Statement). Circulation 1997;96(8):2196-2210.9. Morris JA, Rosenbower TJ. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg1996;223(5):481-496.10. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy:A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85.11. Duncan PG, Pope WDB, Cohen M. The safety of anesthesia and surgery during pregnancy.Anesthesiology 1988;64:790-4.12. Biehl DR, Tweed A. Effect of halothane on cardiac output and regional flow in the fetal lamb in-utero. Anesth Analg 1983;62:489-92.
  5. 5. 13. Cheek DBC, Bakierm BW, Snider SM. Effect of Halothane on regional cerebral blood flow andcerebral oxygen consumption in the fetal lamb in-utero. Anesthesiology 63:A356, 1985.14. Biehl DR, Yarnell R. The uptake of isoflurane by the fetal lamb in-utero: effect on regional bloodflow. Can Anaesth Soc J. 1983;30:581-6.15. Inturrisi M. Perioperative assessment of fetal heart rate and uterine activity. JOGNN2000;29(3):331-336.

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