1. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
ABRUPTIO PLACENTAE
MPI Raúl Antonio Souza Calderón
GUADALAJARA. JALISCO.
30/08/2013
HGR110 IMSS

2. DEFINICION
 SEPARACION
DE LA PLACENTA
DE SU ZONA DE INSERCIÓN, DE
FORMA
TOTAL
O
PARCIAL,
DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE
GESTACIÓN
Y
ANTES
DEL
NACIMIENTO.
Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución
Impresa.

3. MORBI-MORTALIDAD PERINATAL



La tasa de mortalidad perinatal es de
aproximadamente 12%
La mayoría de las muertes perinatales (hasta el
77 %) ocurren en el útero.
Está implicado en hasta 10 % de los nacimientos
prematuros y la muerte perinatal está
relacionada con el parto prematuro en al menos
30 por ciento de los casos. (119 por 1000
nacidos)
Tikkanen M, Luukkaala T, Gissler M, et al. Decreasing perinatal mortality in placental abruption. Acta
Obstet Gynecol Scand 2013; 92:298.
Linduska N, Dekan S, Messerschmidt A, et al. Placental pathologies in fetal MRI with
pathohistological correlation. Placenta 2009; 30:555.

4. INCIDENCIA

Complica 0.4 a 1% de los embarazos.

En una revisión, del 40 al 60 por ciento de
abruptios ocurrió antes de las 37 semanas
de gestación y el 14 por ciento se
produjeron antes de las 32 semanas.
Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and
consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.

5. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
La causa inmediata de la separación de la
placenta prematura, es la ruptura de los
vasos maternos en la decidua basal,
lugar donde se conecta con las
vellosidades de anclaje de la placenta.
 La acumulación de sangre divide la
decidua, separando una capa delgada de
decidua con su adhesión placentaria del
útero.

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;
108:1005.

6.  La
parte desprendida de la placenta
incapaz de intercambiar gases y
nutrientes; cuando la unidad
fetoplacentaria restante no es capaz
de compensar esta pérdida de
función, el feto se ve comprometido.
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;
108:1005.

7. La trombina
1.
Hemorragia decidual conduce a la liberación
de factor tisular (tromboplastina) a partir de
células deciduales, lo que genera trombina.
2.
La hipoxia decidual induce la producción del
factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), que actúa directamente sobre las
células endoteliales deciduales para inducir
la expresión aberrante de factor tisular.
Mackenzie AP, Schatz F, Krikun G, et al. Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal
membranes: Thrombin enhanced decidual matrix metalloproteinase-3 (stromelysin-1) expression. Am J
Obstet Gynecol 2004; 191:1996.

8. Secuelas clínicas de la trombina.
 Uterotónico
directo; hipertonía
uterina.
 Reducción
de la expresión de
receptores de progesterona en
células deciduales, inicia o contribuye
a la contractilidad uterina.
Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible role
in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.

9. Sobre
expresión
de
metaloprot
einasas
Sobreregul
ación de
genes
involucrado
s en la
apoptosis
Inicio de
trabajo
de parto.
*
Citoquinas
inflamatorias
(predominant
emente
interleucina8),
Ruptura de
membranas
*
Ruptur
a
vascul
ar
Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible
role in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.

11. TRAUMATISMO

Aunque en una menor proporción incluso
en trauma leve puede estar asociado con
un mayor riesgo de parto prematuro.

Trauma severo se asocia con un riesgo
seis veces mayor de desprendimiento.
Cheng HT, Wang YC, Lo HC, et al. Trauma during pregnancy: a population-based analysis of
maternal outcome. World J Surg 2012; 36:2767.

12. USO DE COCAINA Y TABAQUISMO

Hasta un 10% de las mujeres que usan
cocaína en el tercer trimestre tendrá un
desprendimiento de la placenta.
El tabaquismo se asocia con un riesgo 2,5 veces
mayor de desprendimiento suficientemente
grave como para causar la muerte del
feto y el riesgo aumenta en un 40%
por cada cajetilla fumada al día.

-Bauer CR, Shankaran S, Bada HS, et al. The Maternal Lifestyle Study: drug exposure during
pregnancy and short-term maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:487.
-Kramer MS, Usher RH, Pollack R, et al. Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol
1997; 89:221.

13. 
Anomalías uterinas (el útero bicorne),
sinequia uterina, leiomioma y son
mecánica y biológicamente sitios
inestables para una implantación
placentaria; decidualización inadecuada
y/o cizallamiento.

Mujeres con
una
cesárea previa.
Jackson S, Fleege L, Fridman M, et al. Morbidity following primary
cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet

14. HIPERTENSION

Mujeres hipertensas tienen un riesgo cinco
veces mayor de desprendimiento grave en
comparación con las mujeres normotensas y la
terapia antihipertensiva no parece reducir el
riesgo de desprendimiento de la placenta en las
mujeres con hipertensión crónica.
Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication
versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy.

15. PRESENTACION AGUDA
Aparición
brusca de
sangrado
vaginal.
cantidad**
De leve a
moderada
abdominal y
/ o dolor de
espalda.
Las
contracciones
son
generalmente
de alta
frecuencia y
baja amplitud.
El útero suele
ser firme, puede
ser rígido y
sensible durante
y entre las
contracciones.

16. 
En 10 a 20 por ciento de abruptios
placentarios, los pacientes presentan sólo
trabajo de parto prematuro, y ningún o escaso
sangrado vaginal.

‘Desprendimiento oculto’ todo o la mayor
parte de la sangre se encuentra atrapada entre
las membranas fetales y la decidua.
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.

17. ABRUPTIO CRONICO

Relativamente ligero sangrado intermitente, y
crónico.

Manifestaciones clínicas de placenta isquémica
que se desarrollan con el tiempo, como
oligohidramnios, retraso del crecimiento
fetal y preeclampsia.
 Los estudios de coagulación son
normales.

La ecografía puede identificar un hematoma
placentario (retromembranoso, marginal o
central)
Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, et al. Preterm premature rupture of
membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for

18. Hematomas retroplacentarios tienen un aspecto variable.
De encontrar, apoya firmemente el diagnóstico
clínico, pero está ausente en muchos pacientes.

19. 
La sensibilidad de los resultados de la
ecografía para el diagnóstico de
desprendimiento es de sólo el 25 al 50 por
ciento, pero el valor predictivo positivo
es alto (88%) cuando los hallazgos
ecográficos sugestivos de
desprendimiento están presentes.
-Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of
placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.
-Yeo, L, Ananth, CV, Vintzileos, AM. Placental abruption, Lippincott, Williams &

20. LABORATORIALES



Los niveles de fibrinógeno tienen la mejor
correlación con la gravedad de la hemorragia.
De ≤ 200 mg / dl se informa, tienen 100 por
ciento de valor predictivo positivo para la
hemorragia postparto severa.
Niveles de ≥ 400 mg / dl tienen un valor predictivo
negativo del 79%
-de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric
haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.
-Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the
severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266.

21. Clasificación de acuerdo a la
severidad
(Page) Asintomática, el diagnóstico es posparto, se aprecia
Grado 0:
hematoma retroplacentario.
- Grado 1: Dolor y hemorragia leve, hipertonía uterina
moderada, sin choque hipovolémico ni compromiso fetal.
- Grado 2: Mayor intensidad del dolor y la hipertonía, puede
tener hemorragia abundante, el estado fetal es no tranquilizador;
con inicio de alteración cardiovascular por el choque.
- Grado 3: Es grave, mayor intensidad del dolor e hipertonía,
asociado a muerte fetal, choque hipovolémico en la madre y
puede tener trastornos de la coagulación.
Méndez Gallo OA. Hemorragias Obstétricas. En: Botero J, Júbiz A, Henao G.
Obstetricia y Ginecología texto integrado. Octava edición, Colombia: Copyright; 2008. P.

22. CONSECUENCIAS
Para la madre, las consecuencias
potenciales de desprendimiento se
relacionan principalmente con la gravedad
de la separación de la placenta.
Para el feto están relacionadas tanto con
la gravedad de la separación y la edad
gestacional en la que se produce el parto.
-Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption and perinatal mortality with preterm
delivery as a mediator: disentangling direct and indirect effects. Am J Epidemiol 2011;
-Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States.
Am J Epidemiol 2001; 153:332.174:99.

23. Frecuencias estimadas de separación de la
placenta
<25 por
ciento : 54%
25 a 49 por
ciento de
separación: 16%
50 al 74 por ciento
separación: 13%
>75 por ciento de separación:
17%
Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse
perinatal outcomes. JAMA 1999; 282:1646.

24. MATERNAS
FETALE/PERINATAL
Pérdida excesiva de sangre y CID.
Shock hipovolémico
Hipoxemia
Falla renal
Síndrome de distrés respiratorio del
adulto.
Asfixia
Fallo multiorgánico.
RCIU
Histerectomía periparto.
Parto por cesárea de emergencia.
Bajo peso al nacer y /
o parto prematuro.
Muerte.
Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol
Scand 2011; 90:140.
Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of
preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sangrado vaginal
sin dolor después
de 20 semanas de
gestación
placenta
previa
más común en
mujeres con
histerotomía
previa
ruptura
uterina
diagnóstico se
realiza
generalmente
antes y no
después de 20
SDG
hematoma
subcorial.
Hemorragia
vaginal
Contraccio
ns
y trabajo
de parto.
Seki H, Kuromaki K, Takeda S, Kinoshita K. Persistent subchorionic hematoma
with clinical symptoms until delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:123.
Dolor
abdomin
al /
espalda.

26. RECURRENCIA
 Cinco a 15%, en comparación con una
incidencia 0,4 a 1,3 % en la población
general.
Cuando el desprendimiento es lo
suficientemente grave como para matar al
feto, hay un 7% de incidencia en un
embarazo futuro.
 Mujeres con preeclampsia y restricción en el
crecimiento en el primer embarazo llevan un
mayor riesgo de desarrollar desprendimiento
-Toivonen placenta en la siguiente after placental abruption. Fetal Diagn Ther
de S, Heinonen S, Anttila M, et al. Obstetric prognosis gesta.

2004; 19:336.-Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, et al. Recurrence of ischemic placental disease.
Obstet Gynecol 2007; 110:128.
-Melamed N, Hadar E, Peled Y, et al. Risk for recurrence of preeclampsia and outcome of subsequent

27. COMPLICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.

Activación de la coagulación.
Se libera una cantidad masiva de factor tisular.
Se genera una enorme cantidad de trombina y
entra en la circulación materna durante un breve
período de tiempo.
Anula los mecanismos de control hemostático.
Una profunda diátesis hemorragica sistémica y,
debido a la deposición de fibrina intravascular
generalizada, lesión del tejido isquémico y una
anemia hemolítica microangiopática.
Coagulación Intravascular Diseminada [CID])
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute
haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.

28. 
Cuando la separación placentaria
supera el 50%, la coagulación
intravascular diseminada y la muerte fetal
son comunes.

DIC ocurre en el 10 a 20 por ciento de
abruptions graves con la muerte del
feto.
de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major
obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.

29. 
El diagnóstico de la CID aguda se
confirma mediante la demostración de una
mayor generación de trombina
(disminución del fibrinógeno) y el
aumento de la fibrinólisis (aumento de la
degradación de la fibrina productos [FDP]
y D-dímero).
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute
haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.

30. En las mujeres con DIC, transfundir sangre y
productos sanguíneos para alcanzar los
niveles mínimos siguientes:
Recuento de plaquetas ≥ 50.000 / microlitro
El fibrinógeno ≥ 100 mg / dl
Protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina
parcial (PTT) de menos de 1,5 veces el control
El hematocrito del 25 al 30 por ciento

31. Útero Couvelaire
Sangre extravasada en el miometrio.
 Atónico, propensos a la hemorragia
después del parto.
 Mucho mayor riesgo para histerectomía.
 Se necesita un manejo agresivo de la
atonía para prevenir DIC y exanguinación.

Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución Impresa.

32. TRATAMIENTO

Se recomienda el termino de embarazos a
cualquier edad gestacional complicada por
desprendimiento grave, donde la madre es
inestable (coagulopatía
significativa, hipotensión, y / o pérdida de sangre
importante en curso) y / o estado fetal no
tranquilizante.
Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;
:CD003247.

33. Parto antes de 37 semanas es
indicación si surgen
complicaciones adicionales:
•
•
•
•
•
•
Restricción del crecimiento fetal
Preeclampsia
Ruptura prematura de membranas
Evaluación fetal no tranquilizante
Desprendimiento recurrente
Inestabilidad materna.
Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;
:CD003247.

34. MUERTE FETAL

El tipo de parto debe ser elegido para minimizar
el riesgo de morbilidad y mortalidad materna.

El parto vaginal es generalmente preferible.
Dado que el paciente a menudo contrae
vigorosamente, amniotomía puede ser todo lo
que se requiere para acelerar el parto. La
oxitocina se puede dar, si es necesario.
CESAREA rápida hemostasia.


35. RECORDAR
Los síntomas y signos de desprendimiento de la placenta
aguda clásicos son sangrado vaginal, dolor abdominal,
contracciones, rigidez y sensibilidad uterina y
posiblemente una frecuencia cardíaca fetal anormal
(FCF) el rastreo.
 En el 10 a 20 por ciento de abruptions placentarios, los
pacientes presentan sólo trabajo de parto prematuro, y
no hay sangrado vaginal.
 Algunos abruptions son asintomáticos.
 La cantidad de sangrado no se correlaciona bien con el
grado de hemorragia materna y no se puede utilizar
como un marcador para medir la gravedad de la
separación de la placenta.
 Anomalías de la frecuencia cardíaca fetal sugieren
separación clínicamente significativo que puede causar
la muerte del feto.
 Un coágulo retroplacentario es el ultrasonido clásico
hallazgo de desprendimiento de la placenta, pero no
UpToDate ‘’ Placental abruption: Clinical features and diagnosis’’ consultado por internet el 28
agosto de 2013. está presente.
siempre http://bdigital.ces.edu.co:2577/contents/placental-abruption-clinical-features-and

36. ¡GRACIAS POR SU ATENCION!