Optimización control glucémico en nutrición artificial

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO
EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Dra. María José Tapia Guerrero
UGC Endocrinología y Nutrición. H.R.U. Carlos Haya (Málaga)

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

1. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN EL
HOSPITAL

2. CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y
NUTRICIÓN ENTERAL

4. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y
NUTRICIÓN PARENTERAL

Prevalencia de diabetes en España
(the di@bet.es Study)

• 13.8% en adultos en España

• 15.3 % en adultos en Andalucía

Soriguer et al. Di@bet.es Study. Diabetología 2012

Diabetes e hiperglucemia: prevalencia hospitalaria

Prevalencia (%)
No diabetes 78,5
Alteraciones metabolismo hidrocarbonado: 21,5
Diabetes conocida 15
Diabetes desconocida 2
Diabetes secundaria (de estrés) 2,5
Alteración de la glucemia basal 2

Entre el 20 y el 30% de los pacientes hospitalizados tienen
DIABETES MELLITUS

Carral F, et al. Diab Res Clin Pract 2003./ ADA consensus aand AACE 2009

Pacientes con Nutrición artificial en el Hospital

N. Parenteral Aprox 2 % de pacientes hospitalizados

N. Enteral Aprox 8 % de pacientes hospitalizados

Alimentación
Aproximadamente el 30-40% de los
Adaptada
pacientes con N enteral tienen diabetes o
hiperglucemia de estrés en los hospitales.

Alimentación
natural

50%, 44% desconocida

¿Qué es la hiperglucemia de estrés?

Sin diabetes conocida, pero glucemias elevadas durante
ingreso (> 126 mg/dL en ayunas o > 200 mg/dL al azar)

DIABETES
CONOCIDA ¿HbA1c?

5.7 % 6.5 %

ALT.
HIPERGLUCEMIA DIABETES NO
METABOLISMO
DE ESTRÉS CONOCIDA
HC PREVIA

Recomendaciones grupo GARIN. Olveira G et al. 2012 (pendiente publicación)

Hyperglycemia and diabetes during total parenteral nutrition
in non-critical hospitalized patients in Spain.
GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN PARENTERAL DE LA SEEN

Evidencia documentada de diabetes o
de tratamiento previo con insulina o
ADOs.

HbA1c ≥ 6.5 % + No evidencia de
diabetes previa

5.7 % < HbA1c < 6.5 %

HbA1c ≤ 5.7 % + glucemia plasmáticas
en ayunas (previa a NPT) > 125 mg/dL

605 Pacientes 56,8 % varones Edad media: 63 años (SD: 16) Duración NPT media: 13(11) días

Tapia MJ, Olveira G. Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Clinical Nutrition 2011, 6 (suppl 1): 120

GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN
PARENTERAL DE LA SEEN. 605 PACIENTES

90
79,7
80
70
60
51
50
40
30
20
10
0
Glucemias >140 mg/dL en Glucemias > 180 mg/dL en
algún momento algún momento

Glucemia capilar media: 140 ± 36 mg/dL

Tapia MJ, Olveira G Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

Aumento de hormonas de estrés
Catecolaminas
Cortisol
Aumento de citokinas proinflamatorias
Tratamiento con corticoides
Disminución de actividad física
Nutrición artificial
Neoglucogénesis
Resistencia insulínica

Enfermedad aguda Hiperglucemia

Disminución función inmunitaria
(Neutrófilos, fagocitos,
inmunoglobulinas...)
Disminución cicatrización heridas
Aumento de estrés oxidativo
Aumento estado proinflamatorio
Alteración función endotelial
Estado procoagulante ...

Hiperglucemia, NPT y riesgo de complicaciones

114 to 137 mg/dL
137 to 180 mg/dL
> 180 mg/dL

N= 457, no UCI

Cada 10 mg /dl de incremento de la glucemia se incrementa el riesgo de:
• Infección en un 9%
• Complicaciones cardíacas en un 10%
• I renal aguda en un 7%
• I respiratoria aguda en un 8%
Am J Med Sci 2007;333(5):261–265

Hyperglycemia in hospitalized patients receiving parenteral nutrition is associated
with increased mortality in non critical hospitalized patients in Spain

VARIABLES Sig. Exp (B) CI 95 %. EXP (B)
Lower Upper
Sex 0,090 1,018 0,997 1,040
Age 0.316 1,374 0,738 2,555
Subjective global assessment:
•well nourished 0,000
•moderate undernutrition 0,013 3,046 1,271 7,300
•severe undernutrition 0,000 5,933 2,430 14,483
C-reactive protein (mg/L) 0,037 1,003 1,000 1,006
Carbohydrate disorder before TPN:
•Normal 0,968
•Stress hyperglycemia 0,510 0,681 0,217 2,135
•Impaired fasting glucose 0,662 0,817 0,330 2,022
•Unknown diabetes 0,881 0,899 0,225 3,600
•Known diabetes 0,672 0,820 0,328 2,053
Mean capillary glucose:
•< 140 mg/dL 0,006
•140-180 mg/dL 0,089 1,872 0,910 3,855
•> 180 mg/dL 0,001 5,328 1,924 14,754

Olveira G , Tapia MJ, Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Ciberdem. October 2011

¿Cuáles serían los objetivos de control de glucemia
en pacientes no críticos?

80-110
Mg/dL

A FAVOR

150-250 Trabajos de Van den Bergue
en pacientes críticos
100-180
Mg/dL Mg/dL
quirúrgicos (NEJM 2001) y
médicos (NEJM 2006)

“Niveles seguros” EN CONTRA Recomendación de últimos
Hasta inicio s.XXI Brunkhorst et al. (NEJM 2008) trabajos:
Finfer et al. NICE-Sugar
(NEJM 2009) Moghissi et al. AACE-ADA.(D
Preiser et al. Glucontrol care 2009)
(Intensive Care Med 2009) Murad et al. (JCEM 2012)
Umpierrez et al (JCEM 2012)
ADA 2012
Grupo GARIN

¿Cuáles serían los objetivos de control de glucemia
en pacientes no críticos?

INFUSIÓN DISCONTINUA DE NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
INFUSIÓN CONTINUA DE
NUTRIENTES Preprandial  100-140 mg/dL
140-180 mg/dL Postprandial  140-180 mg/dL

¿Cuándo se iniciaría tratamiento con
insulina?

Glucemias > 140 mg/dL
(individualizar según paciente - riesgo
de hipoglucemias-)

Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.
ADA 2012. Standards of Medical Care in Diabetes—2012
Umpierrez et al. JCEM 2012

¿Se puede prevenir la hiperglucemia en
pacientes con nutrición artificial?

MONITORIZAR CON GLUCEMIAS CAPILARES
- Cada 6-8 horas en todo paciente que inicie nutrición artificial.
- Suspender las glucemias capilares en aquellos pacientes in historia
previa de diabetes con glucemias capilares < 140 mg/dL sin precisar
terapia insulínica durante al menos 24 horas tras alcanzar el ritmo final
de la nutrición.

CÁLCULO ADECUADO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS
- GEB. Fórmula de Harris-Benedict (edad, sexo, peso)
- GET: Multiplicar por factor de estrés (1.1-1.3)
- Peso?? Real (desnutridos y normonutridos, IMC ≤ 25). Ajustado para
IMC 24 kg/m2 (sobrepeso y obesidad)
- Pacientes ambulatorios  multifplicar por factor de actividad física

¿Se puede prevenir la hiperglucemia en
pacientes con nutrición artificial?

CONTABILIZAR TODOS LOS APORTES DE GLUCOSA
- En todos los pacientes con nutrición artificial (sobretodo, NPT).
- Tener en cuenta sueroterapia!!


Estrategias dietéticas/N enteral
para alcanzar objetivos metabólicos

FORMULAS “ESTÁNDAR”
FORMULAS ESPECIALES
HC (50%) DISEÑADA PARA
Lípidos (30 %) DIABETES
Sin fibra

Aumentar lípidos frente a HC:
Alimentos / nutrientes con
Fórmulas enterales con 38- 50%
bajo índice/carga glucémica
lípidos

• Almidones no hidrolizados o
Maltodextrinas modificadas
• Fructosa
• Fibra (soluble o mezcla)

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

En España están comercializadas 15 fórmulas de NE específicas para el paciente con DM
y que se diferencian de las fórmulas estándar por cambios cuali y cuantitativos en su
composición.
La fuente de hidratos de carbono es, en la mayoría de ellas, almidón de maíz con fructosa,
y todas aportan fibra.
El origen de los lípidos es vegetal y su contenido en ácidos grasos monoinsaturados
(MUFA) muy variable, entre el 24 y el 73 % del total.
Desde el punto de vista cuantitativo pertenecen a dos grupos diferenciados (ver tabla 12.1).

1º grupo. FÓRMULAS RICAS EN GRASA. Fórmulas a las que se les ha aumentado el
contenido de grasa (más del 40 % de las calorías totales). Estas fórmulas específicas
difieren de las estándar en proporcionar un menor porcentaje de las calorías totales como
carbohidratos y sustituirlos por ácidos grasos monoinsaturados como el mayor componente
de administrar las calorías de los lípidos.

2º grupo. FÓRMULAS QUE MODIFICAN LA FUENTE DE HIDRATOS DE CARBONO. El
reparto de macronutrientes es similar al de las fórmulas poliméricas normoproteicas
isocalóricas con fibra, y, en realidad, podrían clasificarse como tales, pero se clasifican
como específicas por la modificación de la fuente de carbohidratos.

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Ventajas de las Fórmulas “para diabetes”
(especialmente las altas en grasas monoinsaturadas)

↓ Glucemia postprandial

↓ Requerimientos insulina

↓ HbA1c a medio plazo Seguras
Ningún artículo ha demostrado
↓ Variabilidad glucémica y % menores complicaciones o
hipoglucemias mortalidad

No empeoran en incluso
mejoran el perfil lipídico

¿Se deben utilizar las dietas diseñadas para
diabetes?

En pacientes con nutrición enteral y diabetes/hiperglucemia de estrés

Fórmulas con alto o moderado contenido en grasas monoinsaturadas

Evitar en caso de gastroparesia (si infusión a nivel gástrico)

Composición recomendada: 38-52 % grasas monoinsaturadas, con fibra
(alta proporción de fermentable/soluble) y con HC de bajo índice/carga
glucémica

Si existen otras patologías concomitantes (IR, IH, malabsorción, restricción
volumen, requerimientos especiales…), prevalecerá tratamiento de su
patología base. ¡Ajustar insulinoterapia!


¿Cuál es el mejor tratamiento farmacológico para
tratar la hiperglucemia/diabetes en pacientes con
nutrición enteral?

Pacientes
INSULINOTERAPIA
hospitalizados

Iguales recomendaciones y guías de
Pacientes práctica clínica que para el resto de
ambulatorios pacientes (ADOs y/o insulina)


Dificultades para control glucemia en N.enteral

--- Salidas accidentales de la sonda

--- Complicaciones gastrointestinales

--- Paro temporal de la nutrición debido

a náusea, para administrar

medicación (ej: T4, fenitoína) o para

realizar test diagnóstico.

--- Ciclos de NE con ingesta oral en

pacientes con apetito irregular


Perfil de acción de las insulinas disponibles en España (vía SC)

Insulinas prandiales

Basales

Pautas de insulina y nutrición enteral:
Sólo un estudio aleatorizado!!

Korytkoswki et al. Diabetes Care 32; 594-596, 2009.

Recomendaciones terapia insulínica en nutrición enteral
(no basadas en la evidencia)

¿Dosis insulina total inicial?

Dosis inicial total:
0.3-0.5 U/kg peso ajustado/día
Diabetes tipo 2 con (en función del IMC, tratamiento
antidiabéticos orales domiciliario, procesos intercurrentes,
glucemias al ingreso y/o prescripción de
corticoides).

Individualizar
Diabetes insulinizada (en función de dosis previas y situación
clínica)

Pichardo-Lowden et al. Endocrine Practice 2011.
Via et al. Curr Diab Rep 2011.

¿Mejor pauta de insulinoterapia?

BASAL PRANDIAL PAUTA DE AJUSTE

NE 40 % 60 % En función de
continua Glargina (1vez al día) Cada 8 horas glucemias capilares
Detemir (2 veces al día) En 3 partes iguales
NPH, NPL (2-3 veces día) 1º opción: Regular Igual insulina que la
Mezcla (2-3 veces día) (2º: ultrarápida) prandial

NE cíclica Insulina de duración intermedia (NPH, NPL o detemir) Al inicio y cada 4-8
entre 30-60 minutos antes de infusión horas según glucemias
capilares
Regular o ultrarápida
NE bolos o 40 % Ultrarápida (lispro, Igual insulina que la
gravedad Pacientes inestables o al inicio aspart, glulisina) según prandial (en función de
NE  NPH, NPL o detemir cantidad de hidratos de glucemia capilar previa
Pacientes estables o con NE a carbono infundidos a la infusión)
ritmo final  puede utilizarse
también glargina


¿Qué proporción de macronutrientes en NPT sería más
conveniente para prevenir la hiperglucemia?

¡No está estudiado!.
Estimar adecuadamente calorías totales (HB * factor ajustado).
Calcular requerimientos Aa y restar las calorías resultantes al total.
Hidratos de carbono (60% calorías no proteicas): 2 - 4 gramos /kg
peso y día. ¡Contabilizar todos los aportes! Bajar si mayor riesgo de
hiperglucemia o si no se consigue controlar (min 40 %)
Aumentar proporción de lípidos (max 60% de calorías no
Proteicas). 1-1.3 g /kg peso/día (max 1.5 g/kg/día, especialmente en
pacientes graves)

Siempre realizar determinaciones de glucemias capilares: cada 6-8
horas, después individualizar.


Recomendaciones terapia insulínica en nutrición
PARENTERAL (no basadas en la evidencia)

¿Dosis insulina inicio?

No diabetes conocida y glucemias previas > Iniciar con 1 UI/10 g glucosa
140 mg/dL o situacion clínica asociada dentro de NPT, o bien
frecuentemente con hiperglucemia comenzar con 0.25 UI/ kg peso
(pancreatitis aguda grave, corticoides altas dosis, obesidad ajustado.
mórbida + estrés metabólico severo…)

Iniciar con 1 UI (bajo estrés) a 2 UI (alto estrés
Diabetes conocida sin
o corticoides) por cada 10 g glucosa en NPT
insulinoterapia

3 opciones para el cálculo:
1. 2 UI /10 g glucosa en NPT
Diabetes conocida con 2. 0.5 UI /kg peso
insulinoterapia 3. 50-66 % de sus requerimientos previos
ambulatorios


Unidades insulina/gramo HC durante NPT según categoría diagnóstica de
alteración del metabolismo de hidratos de carbono
(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

p < 0.001
a
0,3 0,28

0,25

0,2 0,19

0,15
0,15
0,12 0,12
0,1
0,07
0,05

0
DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH
Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

Unidades insulina/kg peso durante NPT según categoría diagnóstica de
alteración del metabolismo de hidratos de carbono
(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

p < 0.001
a
0,9
0,81
0,8

0,7

0,6
0,49
0,5
0,42
0,4 0,35 0,33
0,3
0,21
0,2

0,1

0
DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

¿Mejor pauta de insulinoterapia?

Nutrición parenteral en paciente hospitalizado

Añadir insulina regular dentro de la bolsa NPT + pauta insulina rápida sc (regular)
cada 6-8 horas, según glucemias capilares, con ajustes a partir de 140 mg/dL..
Añadir cada día el equivalente a 2/3 de insulina de rescate subcutánea precisada el
día previo.
En casos de hiperglucemia no controlada, pueden precisarse infusiones de insulina
intravenosa de manera independiente a la NPT.
Diabetes tipo 1  además de insulina dentro de la bolsa y pauta de ajuste, inyectar
0.05-0.1 UI/kg peso de insulina basal sc (para prevenir cetoacidosis si suspensión
brusca NPT). Glargina 1 vez día/detemir 2 veces día

Nutrición parenteral domiciliaria e infusión cíclica

Insulina basal de media duración (detemir o similar) previo a infusión.
Añadir pauta de ajuste si precisa.


Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición parenteral:
pautas actuales en España

TIPO DE TRATAMIENTO INSULÍNICO EMPLEADO
(% total de pacientes tratados con insulina, n = 362)

9,9
Sólo
subcutánea
49,4 Intravenosa
(dentro NPT)
40,6 Intravenosa
(enperfusión)

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrin Nutr 2011 (abstract)

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