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1. Tratamiento de la
hiperglucemia en el
paciente hospitalizado.
JORNADAS DE MEDICINA INTERNA 2018.
DR. RODRIGO ISRAEL MORALES ORTIZ MEDICINA INTERNA.

2. Objetivos.
1. Demostrar la importancia del control glucémico en el paciente
hospitalizado con hiperglucemia.
2. Establecer un protocolo estandarizado para lograr el control de la
hiperglucemia del paciente hospitalizado.
3. Concientizar al personal que interviene en el manejo del paciente
diabético y no diabético hospitalizado para que se indique el
tratamiento adecuado y se logre el control de la hiperglucemia
durante su estancia hospitalaria.

3. Introducción.
 La HIPERGLUCEMIA durante la HOSPITALIZACIÓN, es un
problema frecuente que cuando no se controla:
 Mayor tiempo de hospitalización.
 Mayor riesgo de infecciones,( sepsis)
 Aumento en el riesgo cardiovascular. ( IAM, EVC, ICC)
 Aumento en el riesgo de falla renal.
 Aumento en los costos de hospitalización.
 Peor pronóstico.
 Aumento en la mortalidad.

4. Mayor riesgo de hospitalización.
ARIC

5. Complicaciones por hiperglucemia.
 Se dan tanto en pacientes diabéticos como en NO diabéticos.
 La Hiperglucemia al ingreso confiere PEOR PRONOSTICO.
Relación Lineal.

6. ¿LAS ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA
HIPERGLUCEMIA SON COSTO-EFECTIVAS?
 SI.
 Al inicio hay un aumento en el gasto a corto plazo.
 Organización, administración y formación del personal.
 Ahorro mediano plazo:
 Mejoría clínica más rápida.
 Disminución en la tasa de complicaciones.
 Disminución en la tasa de reingresos.

7. Introducción.
 ¿ Cuál es la prevalencia de HIPERGLUCEMIA en pacientes
hospitalizados?.
1. 10%.
2. 15%.
3. 40%.
4. 30%.
• Por el aumento de la prevalencia de la
DM.
• Envejecimiento de la población.
• Gravedad de los paciente.
• Cirugía Mayor.
70%
Esta prevalencia aumenta:

8. Introducción.
 ¿ Cómo se define la hiperglucemia hospitalaria?.
 La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia a la admisión o durante la estancia >
140 mg/dl.
 ¿ Se debe de solicitar HbA1c al ingreso del paciente?.
 SI.
 La HbA1c > 6.5% puede identificar a pacientes con diabetes
 Conocer control glicémico previo a hospitalización.
 Diferenciar una hiperglicemia de estrés VS diabetes de reciente diagnostico.
 Diseñar un óptimo tratamiento al alta.

9. Definición de caso.
 La población con hiperglucemia durante la hospitalización
pude clasificarse de la siguiente manera:
1. Con diabetes preexistente.
2. Sin diabetes diagnosticada ( diabetes desconocida).
3. No diabéticos ( hiperglucemia de estrés).

10. Hiperglucemia de estrés.
Hormonas
contrarreguladoras.
Catecolaminas.
Cortisol.
Producción endógena
de glucosa.
Captación de glucosa por los
tejidos periféricos.
Lipólisis.
Disfunción del sistema
inmune.
Disfunción
endotelial.
Respuesta
inflamatoria.
Provoca un estado
protrombótico.

11. Hiperglucemia de estrés.

12. PACIENTES NO CRITICOS.
 El plan de tratamiento al egreso se inicia desde la admisión hospitalaria.
(Hba1c).
 NO al esquema móvil de insulina.
 Todos los diabéticos deben estar identificados.
 Indicación de control metabólico.
 Resultados de laboratorio cada 3 días.

13. Objetivos de Glucosa. No crítico.
Pacientes no críticos.
 Prepandial: 70-140 mg/dL.
 Postprandial o al azar: < 180mg/dL.
 Límite máximo para iniciar tratamiento: > 140mg/dL.

14. Objetivos de glucosa: Críticos

15. Objetivos de Glucosa. Crítico.
Riesgo de
Hipoglucemia.
Aumento en
complicaciones y
mortalidad.
Mejor pronóstico.

16. ¿A quien monitorizar?
 Diabéticos tipo 1.
 Diabéticos tipo 2.
 No diabéticos con factores de riesgo de hiperglucemia: ( glucocorticoides,
inicio de nutrición enteral o parenteral, inmunosupresores, octreotide etc.,
procesos infecciosos)

17. Tratamiento.
 ¿CUÁL ES EL FARMACO INDICADO PARA EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS?.
1. ANTIDIABETICOS ORALES.
2. ANTIDIABETICOS SUBCUTÁNEOS DIFERENTES A LA INSULINA.
3. INSULINA.

18. Secreción de insulina.

19. ¿Que método de aplicación de insulina
usamos?
 Intravenosa.
 Subcutánea.

20. Insulina subcutánea programada.
Es el método preferido para lograr y mantener
el control de la glucemia en pacientes con
diabetes o hiperglucemia inducida por estrés
en pacientes hospitalizados FUERA DE LA UCI.

21. ¿ Que régimen vamos a usar?
 Un componente basal.
 Un componente basal + pradial.
 Un componente basal + pradial + Corrección.

22. Tratamiento con insulina.
 ¿Cuál es la pauta de insulina SC recomendada en
pacientes estables con ingesta oral?
 Basal.
 Basal-Plus.
 Escala deslizante o de corrección.
 Basal-Bolo.

23. Tratamiento con insulina.
Basal bolo.

24. Evidencia. Estudio RABBIT 2.

25. Tratamiento con insulina.
 Esquema Basal-Bolos.
 Componente basal:
 Es necesario en todos los pacientes.
 Controla la producción de glucosa en los periodos sin
ingesta.
 Cubre el 50% de las necesidades.

26. Tratamiento con insulina.
 Esquema Basal-Bolos
 Componente de “Bolos prandiales”.
 Cubren las necesidades nutricionales.
 Evitan la hiperglucemia posprandial.

27. Tratamiento con insulina.

28. Tratamiento con insulina.
 ¿ Cuál usamos?
 Insulina Rápida Regular. ( insulina Humana)
 Insulina Ultrarrápida ( análogos de insulina).

29. Tratamiento con insulina.
INSULINA BASAL
INSULINA PRANDIAL
INSULINA DE CORRECCIÓN.
INSULINA
SUBCUTÁNEA
PROGRAMADA.

30. Tratamiento con Insulina.
 Indicaciones deben de ser claras.
 Enfermería debe de coordinar el suministro de comida con la
dosis de insulina.

31. Tratamiento con insulina.
 ¿ Cómo hago la transición ambulatorio a hospitalización?.
1. Antidiabéticos orales Insulina.
2. Tratamiento previo con insulina se dejan las mismas
dosis.

32. Fármacos no insulínicos.
 Deben retirarse.
 Se reinician posterior a la hospitalización.
 Pacientes ambulatorios.
Hay estudios que están evaluando el uso de I-DDP4, AR-GLP1, BR-
SGLT2 pero no hay nada concluyente.

33. Tratamiento con insulina.
Dosis total de
insulina.
• Paciente sin
diabetes.
• Hiperglucemia de
estrés.
• DM2 + 1 fármaco.
• DM2.
• 2 o más fármacos
orales.
• Tx. con insulina.
Pauta correctora
o insulina basal.
Insulina basal o
esquema
basal-bolo.

34. Tratamiento con insulina.
 ¿ Cómo administrar y distribuir las dosis de insulina
en el esquema basal bolo.
 Pacientes sin diabetes, previamente tratados con
sólo dieta o 1 antidiabético oral:
 Si la glucemia 150-200mg/dl……….0.2-0.3 UI/Kg/día.
 Si la glucemia > 200mg/dl…………….0.3-0.4 UI/Kg/día.
Dosis total.

35. Tratamiento con insulina.
 Diabéticos, tratados con fármacos orales y/o
insulina basal.
 Si la glucemia < 150mg/dL……………..0.4 UI/Kg/día.
 Si la glucemia > 150-200mg/dL…………0.5 UI/Kg/día.
 Si la glucemia > 200mg/dL………………0.6 UI/Kg/día.
Dosis total.

36. Tratamiento con insulina.
 Comiendo.
 La insulina basal será el 50% de la dosis total.
 Prandial el 50% de la dosis dividida en 3.

37. Tratamiento con insulina.
 Ayuno o Aporte de nutrientes por vía parenteral.
 La insulina basal será el 100% de la insulina
calculada.

38. Tratamiento con insulina.
 ¿Y la dosis suplementaria, o de corrección?
 Nos sirve para disminuir los episodios de
hiperglucemia y ajustar la insulina Prandial.

39. Tratamiento con insulina.
Esquema de
insulina
suplementaria o
de corrección.

40. Tratamiento con insulina.
 ¿ Cómo se administra la insulina de corrección?
 Usual: Tolera la VO sin otras comorbilidades.
 Sensible: No tolera la VO, ancianos, falla renal.
 Resistente: Pacientes recibiendo Glucocorticoides.

41. Tratamiento con insulina.
 Insulina de corrección.
 Antes de las comidas: añadir dosis de corrección
de insulina, a la dosis de insulina ultrarrápida o
rápida programada.

42. Tratamiento con insulina.
Insulina Prandial + insulina de corrección.
Insulina antes de alimento.

43. Ajuste del tratamiento con insulina.
Ajuste de las dosis de insulina en base a los resultados de glucemia capilar.
Ajuste de insulina basal.
Glucemia en ayunas. Modificación.
> 140mg/dL sin hipoglucemia nocturna. Aumentar 10% a la dosis de basal.
> 180mg/dL sin hipoglucemia nocturna. Aumentar 20% a la insulina basal.
< 70mg/dL sin hipoglucemia nocturna. Disminuir 20 % a la insulina basal.
Ajuste a la insulina prandial.
Glicemia prepandial. Modificación.
> 140mg/dL sin hipoglucemia desde la comida previa Aumentar 10% de la prandial previa.
> 180mg/dL sin hipoglucemia desde la comida previa. Aumentar 20% de la prandial previa.
< 100 mg/dL sin hipoglucemia desde la comida previa. Disminuir 20% de la prandial previa.

44. Ajuste del tratamiento con insulina.
 Ajuste de dosis de insulina Prandial o nutricional:
1. Las mediciones de la glucosa antes de las comidas
representa la eficacia de la insulina aplicada antes de la
comida previa.
2. Ej.: La cifra de glucosa anterior a la cena es reflejo de
la dosis de insulina a la hora de la comida.

45. Tratamiento de la
hiperglucemia en pacientes
críticos.

46. Objetivos de Glucosa. Crítico.
Riesgo de
Hipoglucemia.
Aumento en
complicaciones y
mortalidad.
Mejor pronóstico.

47. Hiperglucemia en el paciente crítico.
Consenso sobre el control
glucémico en pacientes
hospitalizados en estado crítico.
El tratamiento con insulina debe
iniciarse con valores > 180mg/dl.

48. ¿Cuál es la vía de administración
preferida?
Hiperglucemia en el paciente crítico.
Endovenosa.

49.  ¿ Que insulina se recomienda usar ?
 Acción rápida o regular o Ultra rápida.
Hiperglucemia en el paciente crítico.

50. Hiperglucemia en el paciente crítico.
La insulina BASAL no
tiene indicación en
este tipo de pacientes.

51. Hiperglucemia en el paciente crítico.
 CAD.
 EHH.
 Cirugía cardiaca.
 IAM.
 Choque cardiogénico.
 Estado de choque.
 Peri operatorio.
Indicaciones para el uso de insulina en infusión.

52.  ¿ y cuál es el esquema?
 A: SS 0.9% 250ml + 250 UI de insulina regular o rápida o ultra-
rápida ( 1UI=1 ML).
 A´: SS 0.9% 100 ml + 250 UIAR.
 B: SS 0.9% 250ml + 125 UI de insulina regular o rápida o ultra-
rápida ( 1UI=2 ML).
Hiperglucemia en el paciente crítico.

53. 1. Iniciar la infusión 1UI/hora.
Hiperglucemia en el paciente crítico.
Casi siempre se requieren 5UI/hora = Meta.
En: IAM, sepsis y choque se requieren 10UI =Meta.

54. Hiperglucemia en pacientes críticos

55. Hiperglucemia en el paciente crítico.
2.Ajuste la infusión de acuerdo
a glucometría capilar.

56.  3. Cuando la glucemia es ≥ de 281 mg/dL debe administrarse un bolo IV de
0.15 UI/kg de insulina rápida hasta controlar la resistencia a la insulina
 4. Vigilar la glicemia cada hora.
 5. La infusión no debe suspenderse súbitamente.
Hiperglucemia en el paciente crítico.

57.  La insulina subcutánea se debe iniciar dos horas
antes de descontinuar la infusión de insulina.
Hiperglucemia en el paciente crítico.
¿Cómo realizar el cambio de insulina en infusión a
subcutánea?

58. Hiperglucemia en el paciente crítico.
Estabilidad
Clínica.
Velocidad de infusión X las ultimas 6 hr X 4.
Dosis total
de insulina.
(DTI)
DTI= VI=2UI x 6 hr x 4 = 48UI/24h.

59.  Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar
la transición.
 48 UI – 20% = 38 UI = DTI.
 DTI = 50% INSULINA BASAL Y 50 % PRANDIAL DIVIDIDA EN 3.
Hiperglucemia en el paciente crítico.

60. Hiperglucemia en el paciente crítico.
 20 UI de insulina Basal y 18 UI prandial.
6 UI pre
desayuno.
6UI pre
comida.
6 UI pre
cena.

61. Planificación del
tratamiento al ALTA.

62. Planificación al alta.
 ¿ A quién le voy a dar seguimiento?.
 ¿Cada cuánto?
Desde el ingreso hospitalario se debe
planear el tratamiento al alta.

63. Planificación al alta.
 ¿ Y cuál es la estrategia?
Valorar el
control
metabólico
previo.
HbA1c.
HbA1c 7-
7.5%.
HbA1c
7.5-9%.
Regresar a
la terapia
previa.
 Dosis.
 Valorar
inicio
Insulina
basal.

64. Planificación al alta.
HbA1c.
>9%.
Esquema intensivo
de insulina.
• Basal-Plus.
• Basal-Bolo.
• Premezcla.

65. Basal-Plus.

66. Basal Bólo.

67. Pre-Mezcla.