La insulinoterapia en DM2 en APS trata el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 mediante insulina. Se recomienda iniciar insulina basal nocturna cuando el control glucémico es inadecuado pese a tratamiento óptimo, o ante descompensación. La dosis inicial es 0.15-0.2 UI/kg, ajustando según glucemia de ayuno, con el objetivo de controlar la hiperglicemia basal y mejorar el control glucémico general.
1. Insulinoterapia en DM2.
Manejo en APS.
INT. FRANCISCO JAVIER PÁEZ MOYA
INTERNADO ATENCION PRIMARIA
CESFAM GARÍN
UNIVERSIDAD DE CHILE.
2. Contenidos
o Epidemiología
o Consideraciones Generales.
o Fisiopatología y Evolución Natural.
o Diagnóstico y metas de control.
o Terapia Farmacológica: GES vs CESFAM
oInsulinoterapia
oInicio de Insulinización
oTratamiento Basal.
oEsquemas APS
oConsejos y Efectos Adversos
3. Epidemiología
o La DM2 puede considerarse una pandemia.
o Latinoamérica presenta una alta prevalencia (9,2%), superada solo por
Norteamérica y el Sur de Asia (10,5% y 10,9%)
o Chile posee una prevalencia de 12,78%, siendo superado en la región solo por
Puerto Rico. Datos OMS. (ENS 2010 9,4%)
o El 85% de las personas conocen su condición, sin embargo, los bien
controlados fluctúan entre el 19,7% y el 17,6%.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2
4. Fisiopatología
o La hiperglicemia crónica define a la DM2.
o En su desarrollo se conjugan factores genéticos y ambientales.
o Un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso grasa
visceral, factores inflamatorios, AGL insulinorresistencia.
o Su patogenia se asocia a alteraciones en la secreción y en la acción de la
insulina ( insulinoresistencia ).
- Guias GES DM2
- Bases medicina clsiciacon y epidemiologia de la dm
7. Evolución Natural
o La INSULINORRESISTENCIA se compensa
con hiperinsulinismo. Reversible
o En los individuos susceptibles, el peak
máximo de glucosa no puede
incrementarse Intolerancia a la
glucosa.
o Hiperglicemia mantenida + AGL + trabajo
excesivo disminuye masa células B
DM2. Irreversible
- Calse diabetes profe loco
8. Diagnóstico
o Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 % *
o Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl*
o Glucemia plasmática a las dos horas después
del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g
de glucosa) ≥ 200 mg/dl*
o Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes
con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis
de hiperglucemia.
- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.
9. Metas de Control.
o El buen control glicémico durante los primeros años tras el diagnóstico de la
diabetes reduce las complicaciones microvasculares y, en menor medida, los
eventos CV mayores.
- Enfoque de riesgo para la prevención de nefermedades cardiovasculares. MINSAl Chile 2014.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
• La meta general de A1c debe ser <7.0%.
• En personas jóvenes sin ECV se puede considerar <6.5%.
• En adultos mayores deteriorados <8%
10. Terapia Farmacológica.
Recomendaciones GES
Etapa 1
Al Diagnóstico
• EVS + Metformina
• EVS + Sulfonilureas
Etapa 2
3 meses
• Si A1c>9%, asociar
INSULINA.
• A1c 7-9%
sulfonilureas.
Etapa 3
3- 6 meses
• No consigue meta,
referir a
especialista.
• Insulina Intensiva.
- Guía GES Diabetes Mellitus 2.
13. Insulinoterapia
Consideraciones generales.
o Expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en APS debería estar en
tratamiento con insulina.
o El tiempo promedio para iniciar la terapia con insulina suele ser 5 a 10 años.
o Diabéticos en tratamiento con insulina: Chile 12%. Estados Unidos 27,4%.
Inglaterra 28%.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
14. Insulinoterapia
Inicio de Insulinización: precoz!
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2
oRecomendaciones Guías ALAD 2013
o Usar insulina basal (NPH) nocturna en pacientes
clínicamente inestables: pérdida peso, síntomas de
descompensación persistente y/o cetonuria en
cualquier etapa de la enfermedad. Suelen tener A1c
>9%
o Iniciar en pacientes con A1c fuera de meta
pese a terapia óptima (EVS + 1 o más
antidiabéticos orales)
o Debe evitarse la inercia clínica en la transición a
insulinización basal dados los beneficios
demostrados. Si A1c>9% de entrada, instaurar
insulina basal junto al cambio de estilo de vida.
Diabetes Práctica. Actualizaciones y habilidades en
Atención Primaria. España
15. Insulinoterapia
Tratamiento Basal.
o Comparación de distintos esquemas concluye que insulina basal permite
control adecuado de glicemia capilar con menor riesgo de hipoglicemias
o Iniciar con una dosis nocturna de NPH en combinación con antidiabéticos
orales (Metformina).
o Reduce neoglucogénesis hepática, hiperglicemia basal y requerimientos de insulina.
o Iniciar a dosis bajas (10 – 12 unidades o 0,15 UI/kg/día) y ajustar según
glicemia de ayuno.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
16. Insulinoterapia
Esquema NPH nocturno
o Inicio: 0,15 – 0,2 U x kg día (10 Unidades)
o Ajustar según el promedio de glicemias de ayuno en 1 semana
o Objetivo: Glicemia de ayuno de 90 – 130 mg/dl u HbA1c < 7%*
Glicemia de Ayuno Dosis Insulina
> 130 mg/dl + 2UI
> 180 mg/dl + 4UI
< 80 - 90 Bajar dosis ( - 2UI)
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
Guia GES: 0,2 – 0,3 x kg.
17. Insulinoterapia
Esquema en 2 dosis.
o Si no logran normalizarse las glicemias de ayuno o HbA1c persiste sobre la
meta.
o Aumentar las dosis de insulina calculando 0,5 UI x kg de peso.
o 1/3 de la dosis en la noche
o 2/3 en el desayuno
oSi HbA1c no llega a la meta (<7%) o se presentan hipoglicemias sintomáticas
Derivar a atención secundaria (tratamiento intensificado)
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
18. Insulinoterapia
Consejos
Debe evitarse la inercia clínica y ser proactivos.
Intensificar el tratamiento cada 2- 3 meses.
Explicar desde el diagnóstico de la diabetes la evolución de la enfermedad y la
necesidad de incorporar insulina en los años siguientes.
• Insulinoterapia NO REPRESENTA un fracaso del médico ni del paciente
• Insulinoterapia NO REPRESENTA un castigo por un mal control de la enfermedad.
Explicar cómo utilizar la insulina y los riesgos asociados a su uso.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2
19. Insulinoterapia
Efectos Adversos
- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011.
Hipoglicemia
Aumento de
peso
Plesbiopía
insulínica
Lipodistrofias
Abscesos
infecciosos.
Edema Insulínico
Síntomas
Prevención
y ManejoMetformina
Lipo-
hipertrofia
Lipoatrofia
21. Bibliografía
- Guías Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. MINSAL 2010
- Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. MINSAL. 2014.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
- Fisiopatología de los estados de Insulinorresistencia y Diabetes Mellitus. Henriquez, Patricio.
Programa de Fisiopatología ICBM
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en
Evidencia Edición 2013
- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes
Práctica 2011.
- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la
práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Práctica. 2014
Notas del editor
Distinto 9,4% de LA ENS
Bien controlados, glicemias normales
Herencia poligénica, no ligados, la herencia es mayor que en la DM1
Rol de los acidos grasos viscerales en los pacientes obesos, que son los que teinen insulinoresistencia
Grasa corporal produce hoermonas
OBESO - AUMENTO DE LA GRASA VISCERAL AUMENTO DE ADIPOKINAS y factores inflamatorios y acidos grasos libres., PROMUEVEN INSULINORRESISTENCIA al FOSFORILARSE EL receptor de INSULINA en serina, inhibiéndose la via metabólica
Ojo, hipoinsulinismo relativo, producen insulina pero en forma insuficiente
Herencia poligénica, no ligados, la herencia es mayor que en la DM1
Rol de los acidos grasos viscerales en los pacientes obesos, que son los que teinen insulinoresistencia
Grasa corporal produce hoermonas
OBESO - AUMENTO DE LA GRASA VISCERAL AUMENTO DE ADIPOKINAS y factores inflamatorios y acidos grasos libres., PROMUEVEN INSULINORRESISTENCIA al FOSFORILARSE EL receptor de INSULINA en serina, inhibiéndose la via metabólica
Ojo, hipoinsulinismo relativo, producen insulina pero en forma insuficiente
Hiperinsulinismo en base a los efectos mitogénicos mismos de la insulina,m que no se inhiben en los estados de insulinorresistencia y permiten el aumento de la masa de células B
Lo que explica que en etapas tardías de la enfermedad, sea prácticamente imposible tratar solo con sensibilizadores de insulina, o secretagogos, o fármacos nuevos como análogos de glp1 o inhibidores de lano se cuenta
El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos
ocho horas.
* Una cifra diagnóstica de diabetes mellitus con cualquiera de los test
(salvo si hay síntomas de hiperglucemia o hiperglucemia severa) ha de
confirmarse mediante una segunda determinación preferentemente con
el mismo test.
Si dos test diferentes alterados, se establece el diagnostico de diabetes. Si solo uno, se repite el q estuvo altetrado.
La mayoría de los estudios señalan quye un buen control de la glicemia evita principalmente las complicaciones microvasculares (retino, nefro, neuropatia)
Macrovasculares: iam, ecv, enfermedad arterial periférica
Considerar que en pacientes mas viejos, el potencial beneficio de un control muy estricto es superado por el riesgo de complicaciones como hipolgicemia.
Considerar que será el BUEN CONTROL DURANTE LOS PRIMEROS AÑOS EL PRINCIPAL DETERMINANTE EN LAS ALTERACIONES MICROVASCULARES, y elc ontrol de todos los FR asociados a la DM el que determinara el desarrollo de las complicaciones macrovasculares.
Ojo EVS en la mayoría de los pacientes no logra buen control metabolico.
- Al primer año, solo 10-15% CONSIGUEN META TERAPEUTICA
Después de 5-10 años del diagnóstico, la mayoría de los pacientes necesitarán tratamiento
con insulina para alcanzar o mantener los objetivos glucé-
micos (figura 1).
ALAD asociación latinoamericana de diabetes
REDUCE NEOGLUCOGENESIS HEPATICA
REDUCE NECESIDADES DE INSULINA
REDUCE HIPERGLICEMIA BASAL
GUIAS GE RECOMIENDO 0,2 – 0,3 unidades por kilo peso real
27 unidades
Segun estos esquemas de tratamiento, y a diferencia de lo que propone la guía GES (rev) la derivación a atención secundaria se reserva una vez que se han agotado las opciones con el arsenal terapéutico disponible en los centros de atenciopn primaria del paois.
. El edema insulínico, originalmente descrito por Leifer a principios del siglo pasado3, es una entidad sindrómica evidenciada en todos los grupos de edad, aunque menos frecuente en la edad pediátrica4. Entre los mecanismos patogénicos que ayudan a explicar esta condición, se ha invocado el aumento de la permeabilidad capilar, el aumento de la reabsorción renal de sodio, la acción antinatriurética de la insulina y la acumulación hepática de glucógeno
Plesbiopía insulínica: se debe a los cambios osmóticos que se producen en el cristalino por las variaciones rápidas de la glucemia y que producen alteraciones de
la acomodación. Suele desaparecer de forma espontánea en 2-4 semanas.
Síntomas de hipoglucemia:
• Cefalea, sueño, confusión, palpitaciones.
• Debilidad, sensación de hambre, mareos.
• Palidez y sudoración.
• Dificultad para hablar, visión doble.
• Cambios de humor, agitación, convulsiones, coma.
• Puede ocurrir que haya síntomas diferentes o éstos no
existan.
Prevención de las hipoglucemias:
• Tomar los hidratos de carbono adecuados para
cada tipo de dieta.
• Regularidad en el horario de las comidas, sin
omitir ni retrasar ninguna comida ni ningún
suplemento.
• Tomar un suplemento extra de hidratos de carbo-
no en caso de ejercicio.
• Llevar siempre consigo hidratos de carbono de ab-
sorción rápida (caramelos, azúcar, fruta, etc.).
• La hipoglucemia hay que tratarla siempre, aunque
haya dudas en el diagnóstico.
Errores que no hay que cometer:
• Esperar a que los síntomas se pasen solos.
• Tomar excesiva cantidad de hidratos de carbono.
• Estar tomando hidratos de carbono hasta que desapa-
rezcan los síntomas.
• Tomar sólo los hidratos de carbono de absorción
rápida.
• Si se está haciendo ejercicio, no parar.