Insulinoterapia en DM2.
Manejo en APS.
INT. FRANCISCO JAVIER PÁEZ MOYA
INTERNADO ATENCION PRIMARIA
CESFAM GARÍN
UNIVERSIDA...
Contenidos
o Epidemiología
o Consideraciones Generales.
o Fisiopatología y Evolución Natural.
o Diagnóstico y metas de con...
Epidemiología
o La DM2 puede considerarse una pandemia.
o Latinoamérica presenta una alta prevalencia (9,2%), superada sol...
Fisiopatología
o La hiperglicemia crónica define a la DM2.
o En su desarrollo se conjugan factores genéticos y ambientales...
Clase Fisiopato dm uchile
Efectos Metabólicos
de la Insulina
HIGADO
(+) Glicogénesis
(+) Lipogénesis
(+) Sintesis colester...
Clase Fisiopato dm uchile
INSULINORRESISTENCIA
Evolución Natural
o La INSULINORRESISTENCIA se compensa
con hiperinsulinismo. Reversible
o En los individuos susceptibles,...
Diagnóstico
o Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 % *
o Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl*
o Glucemia plasmática a las d...
Metas de Control.
o El buen control glicémico durante los primeros años tras el diagnóstico de la
diabetes reduce las comp...
Terapia Farmacológica.
Recomendaciones GES
Etapa 1
Al Diagnóstico
• EVS + Metformina
• EVS + Sulfonilureas
Etapa 2
3 meses...
Hipoglicemiantes CESFAM Garín
Biguanidas Sulfonilureas Insulinas
Metformina 500 mg Tolbutamida 500 mg Insulina NPH 10 U/ml...
Insulinoterapia.
Insulinoterapia
Consideraciones generales.
o Expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en APS debería estar en...
Insulinoterapia
Inicio de Insulinización: precoz!
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con M...
Insulinoterapia
Tratamiento Basal.
o Comparación de distintos esquemas concluye que insulina basal permite
control adecuad...
Insulinoterapia
Esquema NPH nocturno
o Inicio: 0,15 – 0,2 U x kg día (10 Unidades)
o Ajustar según el promedio de glicemia...
Insulinoterapia
Esquema en 2 dosis.
o Si no logran normalizarse las glicemias de ayuno o HbA1c persiste sobre la
meta.
o A...
Insulinoterapia
Consejos
Debe evitarse la inercia clínica y ser proactivos.
Intensificar el tratamiento cada 2- 3 meses.
E...
Insulinoterapia
Efectos Adversos
- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diab...
Gracias
Bibliografía
- Guías Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. MINSAL 2010
- Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades ...
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  1. 1. Insulinoterapia en DM2. Manejo en APS. INT. FRANCISCO JAVIER PÁEZ MOYA INTERNADO ATENCION PRIMARIA CESFAM GARÍN UNIVERSIDAD DE CHILE.
  2. 2. Contenidos o Epidemiología o Consideraciones Generales. o Fisiopatología y Evolución Natural. o Diagnóstico y metas de control. o Terapia Farmacológica: GES vs CESFAM oInsulinoterapia oInicio de Insulinización oTratamiento Basal. oEsquemas APS oConsejos y Efectos Adversos
  3. 3. Epidemiología o La DM2 puede considerarse una pandemia. o Latinoamérica presenta una alta prevalencia (9,2%), superada solo por Norteamérica y el Sur de Asia (10,5% y 10,9%) o Chile posee una prevalencia de 12,78%, siendo superado en la región solo por Puerto Rico. Datos OMS. (ENS 2010 9,4%) o El 85% de las personas conocen su condición, sin embargo, los bien controlados fluctúan entre el 19,7% y el 17,6%. - Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013 - Guias GES DM2
  4. 4. Fisiopatología o La hiperglicemia crónica define a la DM2. o En su desarrollo se conjugan factores genéticos y ambientales. o Un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso  grasa visceral, factores inflamatorios, AGL  insulinorresistencia. o Su patogenia se asocia a alteraciones en la secreción y en la acción de la insulina ( insulinoresistencia ). - Guias GES DM2 - Bases medicina clsiciacon y epidemiologia de la dm
  5. 5. Clase Fisiopato dm uchile Efectos Metabólicos de la Insulina HIGADO (+) Glicogénesis (+) Lipogénesis (+) Sintesis colesterol MUSCULO (+) Captación glucosa (+) Síntesis proteica TEJIDO GRASO (+) Captación glucosa (-) Lipólisis DISMINUYE GLICEMIA OBESIDAD  INSULINORRESISTENCIA
  6. 6. Clase Fisiopato dm uchile INSULINORRESISTENCIA
  7. 7. Evolución Natural o La INSULINORRESISTENCIA se compensa con hiperinsulinismo. Reversible o En los individuos susceptibles, el peak máximo de glucosa no puede incrementarse  Intolerancia a la glucosa. o Hiperglicemia mantenida + AGL + trabajo excesivo  disminuye masa células B  DM2. Irreversible - Calse diabetes profe loco
  8. 8. Diagnóstico o Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 % * o Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl* o Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) ≥ 200 mg/dl* o Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia. - Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.
  9. 9. Metas de Control. o El buen control glicémico durante los primeros años tras el diagnóstico de la diabetes reduce las complicaciones microvasculares y, en menor medida, los eventos CV mayores. - Enfoque de riesgo para la prevención de nefermedades cardiovasculares. MINSAl Chile 2014. - Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013 • La meta general de A1c debe ser <7.0%. • En personas jóvenes sin ECV se puede considerar <6.5%. • En adultos mayores deteriorados <8%
  10. 10. Terapia Farmacológica. Recomendaciones GES Etapa 1 Al Diagnóstico • EVS + Metformina • EVS + Sulfonilureas Etapa 2 3 meses • Si A1c>9%, asociar INSULINA. • A1c 7-9% sulfonilureas. Etapa 3 3- 6 meses • No consigue meta, referir a especialista. • Insulina Intensiva. - Guía GES Diabetes Mellitus 2.
  11. 11. Hipoglicemiantes CESFAM Garín Biguanidas Sulfonilureas Insulinas Metformina 500 mg Tolbutamida 500 mg Insulina NPH 10 U/ml Metformina 850 mg Clorpropamida 250 mg Glibenclamida 5 mg - Tania. Farmacia CESFAM Garín.
  12. 12. Insulinoterapia.
  13. 13. Insulinoterapia Consideraciones generales. o Expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en APS debería estar en tratamiento con insulina. o El tiempo promedio para iniciar la terapia con insulina suele ser 5 a 10 años. o Diabéticos en tratamiento con insulina: Chile 12%. Estados Unidos 27,4%. Inglaterra 28%. - Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
  14. 14. Insulinoterapia Inicio de Insulinización: precoz! - Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013 - Guias GES DM2 oRecomendaciones Guías ALAD 2013 o Usar insulina basal (NPH) nocturna en pacientes clínicamente inestables: pérdida peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Suelen tener A1c >9% o Iniciar en pacientes con A1c fuera de meta pese a terapia óptima (EVS + 1 o más antidiabéticos orales) o Debe evitarse la inercia clínica en la transición a insulinización basal dados los beneficios demostrados. Si A1c>9% de entrada, instaurar insulina basal junto al cambio de estilo de vida. Diabetes Práctica. Actualizaciones y habilidades en Atención Primaria. España
  15. 15. Insulinoterapia Tratamiento Basal. o Comparación de distintos esquemas concluye que insulina basal permite control adecuado de glicemia capilar con menor riesgo de hipoglicemias o Iniciar con una dosis nocturna de NPH en combinación con antidiabéticos orales (Metformina). o Reduce neoglucogénesis hepática, hiperglicemia basal y requerimientos de insulina. o Iniciar a dosis bajas (10 – 12 unidades o 0,15 UI/kg/día) y ajustar según glicemia de ayuno. - Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
  16. 16. Insulinoterapia Esquema NPH nocturno o Inicio: 0,15 – 0,2 U x kg día (10 Unidades) o Ajustar según el promedio de glicemias de ayuno en 1 semana o Objetivo: Glicemia de ayuno de 90 – 130 mg/dl u HbA1c < 7%* Glicemia de Ayuno Dosis Insulina > 130 mg/dl + 2UI > 180 mg/dl + 4UI < 80 - 90 Bajar dosis ( - 2UI) - Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC. Guia GES: 0,2 – 0,3 x kg.
  17. 17. Insulinoterapia Esquema en 2 dosis. o Si no logran normalizarse las glicemias de ayuno o HbA1c persiste sobre la meta. o Aumentar las dosis de insulina calculando 0,5 UI x kg de peso. o 1/3 de la dosis en la noche o 2/3 en el desayuno oSi HbA1c no llega a la meta (<7%) o se presentan hipoglicemias sintomáticas  Derivar a atención secundaria (tratamiento intensificado) - Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
  18. 18. Insulinoterapia Consejos Debe evitarse la inercia clínica y ser proactivos. Intensificar el tratamiento cada 2- 3 meses. Explicar desde el diagnóstico de la diabetes la evolución de la enfermedad y la necesidad de incorporar insulina en los años siguientes. • Insulinoterapia NO REPRESENTA un fracaso del médico ni del paciente • Insulinoterapia NO REPRESENTA un castigo por un mal control de la enfermedad. Explicar cómo utilizar la insulina y los riesgos asociados a su uso. - Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013 - Guias GES DM2
  19. 19. Insulinoterapia Efectos Adversos - Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011. Hipoglicemia Aumento de peso Plesbiopía insulínica Lipodistrofias Abscesos infecciosos. Edema Insulínico Síntomas Prevención y ManejoMetformina Lipo- hipertrofia Lipoatrofia
  20. 20. Gracias
  21. 21. Bibliografía - Guías Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. MINSAL 2010 - Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. MINSAL. 2014. - Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC. - Fisiopatología de los estados de Insulinorresistencia y Diabetes Mellitus. Henriquez, Patricio. Programa de Fisiopatología ICBM - Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013 - Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011. - Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Práctica. 2014

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