cuidados paliativos

1. Se
rv
ic
CUIDADOS PALIATIVOS.
io
M AU
SEDACIÓN TERMINAL
ed L
C
ic E
in
a
In
te
Saray Rodríguez García
rn
Residente de Medicina Interna
a

2. DEFINICIÓN
DE
ENFERMEDAD
Se
TERMINAL
rv
Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
ic
io
Falta de posibilidades de respuesta al tratamiento
M AU
específico.
ed L
C
Numerosos problemas o síntomas intensos,
ic E
multifactoriales y cambiantes.
in
a
Gran impacto emocional en la familia, paciente y
In
equipo terapéutico, muy relacionado con la
te
presencia de la muerte
rn
a
Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

3. OBJETIVOS
Y
BASES
DE
LA
Se
TERAPÉUTICA
rv
ic
OBJETIVO DE CONFORT
io
– Los tratamiento curativo y paliativo no son excluyentes (énfasis)
M AU
– Agotamiento terapéutico  medidas dirigidas al confort del paciente
ed L
C
y familiares.
ic E
BASES DE LA TERAPÉUTICA
in
– Atención integral: física, emocional, social y espiritual.
a
– Unidad a tratar: enfermo y familia
In
– Promoción de la autonomía y dignidad
te
– Concepción terapéutica activa
rn
– Crear “buen ambiente”
a

4. OBJETIVOS
Y
BASES
DE
LA
TERAPÉUTICA
Se
rv
ic
INSTRUMENTOS BÁSICOS
io
– Control de síntomas: reconoces, evaluar y tratar
M AU
ed L
adecuadamente.
C
ic E
– Apoyo emocional y comunicación con el enfermo,
in
familia y equipo terapéutico
a
In
– Trabajo interdisciplinar
te
rn
a

5. PRINCIPIOS GENERALES DE
Se
CONTROL DE SÍNTOMAS
rv
EVALUAR ANTES DE TRATAR
ic
io
– Evitar atribuir los síntomas sólo a la enfermedad de
M AU
base.
ed L
– Evaluar intensidad, impacto físico y emocional y
C
ic E
factores que provoquen o aumenten el síntoma.
in
EXPLICAR LAS CAUSAS Y EL TRATAMIENTO
a
In
(paciente y familia)
te
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA MIXTA
rn
– General de la situación de enfermedad terminal
a
– Específica para cada síntoma

6. PRINCIPIOS GENERALES DE
Se
CONTROL DE SÍNTOMAS
rv
– MONITORIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
ic
io
EVA
M AU
Esquema corporal de dolor
ed L
C
ic E
in
a
In
te
rn
– OPTIMIZAR EL GRADO DE CONTROL DE SÍNTOMAS
a
Y MINIMIZAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS

7. ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS
Se
GENERALES
rv
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir
ic
io
que le duele.
M AU
El uso de analgésicos debe formar parte de un
ed L
C
control multimodal del dolor.
ic E
Su uso debe ser simple.
in
a
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar
In
analgésicos periféricos con analgésicos centrales.
te
rn
No se debe mezclar nunca dos analgésicos opioides.
a

8. ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS
Se
GENERALES
rv
ic
Las dosis serán reguladas individualmente.
io
Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.
M AU
Hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos
ed L
C
colaterales que puedan aparecer.
ic E
in
No todos los dolores son aliviados por los opioides u
a
otros analgésicos.
In
Los fármacos psicotrópicos no deben usarse por rutina.
te
rn
El insomnio debe ser tratado enérgicamente.
a

9. ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS
Se
GENERALES
rv
La
potencia
del
analgésico
la
determinará
la
ic
io
intensidad
del
dolor,
y
no
la
supervivencia
prevista.
M AU
– Cuando
los
analgésicos
periféricos
o
los
opioides
ed L
débiles
no
consiguen
aliviar
al
enfermo,
se
debe
C
comenzar
inmediatamente
a
u�lizar
morfina.
ic E
No
u�lizar
habitualmente
compuestos
preparados.
in
a
Siempre
que
sea
posible,
u�lizar
la
vía
oral.
In
Los
analgésicos
deben
suministrarse
a
horas
fijas.
te
A
veces
es
necesario
ingresar
al
enfermo
para
rn
controlar
su
dolor.
a
Jamás
usar
placebo.

10. PREJUICIOS SOBRE EL USO
Se
DE LA MORFINA
rv
La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria.
ic
io
– Es extremadamente raro que la morfina oral provoque
M AU
depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el
ed L
dolor.
C
La morfina por vía oral es inefectiva
ic E
in
– La morfina vo se absorbe mal  hay que dar del doble al
a
triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral
In
La morfina provoca euforia
te
– Se confunde euforia con sensación de bienestar
rn
a

11. PREJUICIOS SOBRE EL USO
Se
DE LA MORFINA
rv
ic
La
morfina
provoca
acostumbramiento.
io
– La
morfina
se
suprime
sin
ningún
problema
con
la
precaución
de
M AU
hacerlo
progresivamente
si
la
tomaba
desde
hace
mas
de
3
semanas.
ed L
C
La
tolerancia
a
la
morfina
se
desarrolla
rápidamente
ic E
– Cuanto
más
largo
es
el
tratamiento
con
morfina,
menos
importante
in
es
el
fenómeno.
Si
hay
que
aumentar
de
forma
importarte
la
dosis
a
de
morfina,
suele
deberse
a
crecimiento
del
tumor.
In
Si
a
un
paciente
con
cáncer
se
le
prescribe
morfina,
quiere
decir
que
se
te
está
muriendo
rn
– No
esperar
a
que
el
paciente
esté
moribundo
para
proporcionar
a
analgesia

12. PREJUICIOS SOBRE EL USO
Se
DE LA MORFINA
rv
ic
io
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán
M AU
– Hasta el momento no se ha comunicado ningún caso
ed L
El paciente usará la morfina para suicidarse
C
ic E
– El suicidio en los pacientes de cáncer no es más frecuente que
in
en la población general.
a
Es una especie de muerto que vive
In
– El uso correcto de la morfina permite una vida más normal
te
rn
a

13. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se
rv
De
los
pacientes
con
cáncer
avanzado,
el
ic
io
60-­‐80%
�enen
dolor
de
moderado
a
M AU
severo
ed L
C
– Mayor
frec:
Ca
óseo
ic E
in
– Menor
frec:
leucemias
a
La
prevalencia
del
dolor
aumenta
a
medida
In
te
que
progresa
la
enfermedad
rn
a

14. Actuación con el paciente:
Se
Escalera analgésica de la OMS
rv
ic
io
M AU
ed L
C
¡IMPORTANTE!
NO
MEZCLAR
NUNCA
OPIOIDES
DÉBILES
CON
OPIOIDES
ic E
POTENTES,
NI
OPIOIDES
POTENTES
ENTRE
SI.
in
a
In
te
rn
a

15. Medicamentos del 1er escalón
Se
ASPIRINA
rv
ic
– Actúa mediante la inhibición de PG
io
– Vida media: 3-6 horas. Dosis máx: 500-1000 mg/4
M AU
ed L
horas
C
ic E
– Muy efectiva en dolores óseos
in
– Efectos secundarios
a
In
Irritación gástrica
te
Dolor epigástrico
rn
Hipoacusia
a
Prurito

16. Medicamentos del 1er escalón
Se
rv
ic
PARACETAMOL
io
– No tiene actividad antiinflamatoria
M AU
ed L
– Alternativa cuando no se puede usar AAS
C
ic E
– Vida media: 3-4 horas. Dosis máxima: 1g/4h
in
AINES
a
In
– Grupo numeroso de fármacos
te
rn
– Perfiles similares
a

17. Medicamentos de 2º escalón
Se
rv
CODEÍNA (Codeisán®, Toseína®)
ic
– Agonista opioide, útil para tratar el dolor moderado y como
io
antitusígeno.
M AU
– Dosis máx: 60 mg/4h
ed L
C
– Efectos secundarios
ic E
Estreñimiento
in
Náuseas, vómitos
a
Mareos
In
DIHIDROCODEÍNA (Paracodina®, Tosidrin®)
te
– Dosis habitual: 3 cp/12h; 12-24 mg/8h)
rn
– Efectos secundarios: los mismos que la codeína
a

18. Medicamentos de 3er escalón
Se
MORFINA
(MST®,
Sevredol®)
rv
– Usos
ic
Dolor
io
Disnea
M AU
Tos
ed L
Diarrea
C
– Vida
media:
¡4
horas!
ic E
in
– Efectos
secundarios
a
Estreñimiento
In
Boca
seca
te
Náuseas
y
vómitos
rn
Astenia
a
Sudoración
Confusión
con
obnubilación

19. Medicamentos de 3er escalón
Se
MORFINA (MST®, Sevredol®)
rv
– Forma oral soluble
ic
No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico
io
– Forma oral sólida
M AU
ed L
Preparado de morfina de liberación continua.
C
ic E
Administración cada 12 horas
in
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg
a
Esquema de dosificación
In
te
– Iniciar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48h es insuficiente,
rn
aumentar un 50%
a
Dosis media diaria: 120-240 mg/día
No tiene techo terapéutico – No existe dosis máxima

20. Medicamentos de 3er escalón
Se
rv
ic
MORFINA (MST®, Sevredol®)
io
– Forma rectal
M AU
ed L
No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico
C
ic E
– Forma parenteral/subcutánea
in
Alternativa en caso de oclusión intestinal, intolerancia
a
In
oral o agonía
te
Administrar cada 4 horas o en perfusión contínua
rn
Dosis: 50% de la oral
a

21. Coanalgésicos
Se
CORTICOIDES
rv
– Usos
generales:
aumenta
la
sensación
de
bienestar
ic
– Usos
como
analgésicos:
en
HTIC,
compresión
nerviosa,
io
compresión
medular,
grandes
masas
tumorales.
M AU
– Efectos
secundarios
ed L
C
Hemorragias
diges�vas
ic E
Insomnio
in
Candidiasis
oral
a
– Dosis
orienta�va
In
Procesos
menores
(fiebre,
sudoración,
anorecxia):
te
dexametasona,
2-­‐4
mg/día
rn
Procesos
mayores
(síndrome
de
compresión
medular,
SVCS):
a
dexametasona,
16-­‐24
mg/día

22. Coanalgésicos
Se
rv
ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES Y
ic
io
FENOTIAZINAS
M AU
ed L
C
INVASIÓN
ÓSEA
O
DE
TEJIDOS
AINES
ic E
BLANDOS
in
COMPRESIÓN
NEUROLÓGICA
CORTICOIDES
a
ESPASMO
MUSCULAR
DIAZEPAM,
MASAJE,
CALOR
In
ESPASMO
DIGESTIVO
HISOCINA,
ESCOPOLAMINA
te
DOLOR
NEUROPÁTICO
ANTIDEPRESIVOS,
rn
ANTICONVULSIVANTES,
ANESTÉSICOS
a
LOCALES

23. TRATAMIENTO DE
Se
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
rv
ic
ANOREXIA
io
– Incapacidad
del
paciente
para
comer
normalmente
– Causas
M AU
Carga
tumoral
ed L
Miedo
al
vómito
Saciedad
precoz
C
ic E
Disfunción
autonómica
in
– Tratamiento
a
Medidas
generales
In
– Preparación
adecuada
de
las
comidas
te
– Platos
pequeños,
raciones
pequeñas
rn
Medidas
farmacológicas
– Dexametasona:
2-­‐4
mg/día
a
– Acetato
de
megestrol
(Borea®):
160
mg,
2-­‐3
veces/día

24. TRATAMIENTO DE
Se
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
rv
ESTREÑIMIENTO
ic
– Síntoma
frecuente,
presente
en
60%
de
los
pacientes
io
– Causas
M AU
Debidas
a
la
enfermedad
de
base:
disminución
de
la
ingesta,
patología
intraabdominal,
paraplejia.
ed L
C
Asociadas
a
�o
farmacológico:
opioides,
an�AcH,
feno�acinas,
ic E
an�depresivos
tricíclicos
in
Asociadas
a
la
debilidad:
encamamiento,
imposibilidad
de
llegar
al
wc,
a
cofusión
In
Causas
intercurrentes:
hemorroides,
fisuras
anales,
habituación
a
te
laxantes
– Tratamiento
rn
Medidas
generales:
es�mular
la
ingesta
de
líquidos,
estudio
de
a
posturas
Laxantes:
lactulosa
(20-­‐90
ml/día),
supositorios,
enemas.

25. TRATAMIENTO DE
Se
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
rv
ic
NÁUSEAS Y VÓMITOS
io
– Frecuentes en cáncer avanzado y terminal
M AU
– Causas
Uso de opioides, obstrucción intestinal, hipercalcemia, HTIC
ed L
C
– Tratamiento
ic E
Medidas generales: dieta blanda, fraccionada, con predominio de líquidos
in
Corrección de causas reversibles
a
Farmacológico:
In
– Haloperidol: 1.5-3 mg, hasta 15 mg/día
– Metoclopramida (primperán®): 10-20 mg/6-8 h
te
– Domperidona (motilium®): 10-20 mg/6-8 h vo
rn
– Escopolamina: 1-2 mg/día infusión sc o c/8 h repartido
a

26. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Se
rv
Con
frecuencia
debemos
adaptar
la
dieta
ic
La
nutrición
y
la
hidratación
no
son
obje�vos
en
si
io
mismos
M AU
Normas
generales
ed L
C
– Fraccionar
la
dieta
en
6-­‐7
tomas
y
flexibilizar
los
horarios
ic E
– Dietas
semiblandas
o
blandas
mejor
toleradas
in
– Can�dad
adaptada
al
enfermo,
sin
presiones
para
una
a
ingesta
mayor
In
– El
gusto
debe
mejorarse
según
el
deseo
del
enfermo.
te
Aconsejable
añadir
salsas
rn
– No
insis�r
en
dietas
hipercalóricas
o
hiperproteicas
a
– Uso
de
SNG
restringido

27. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS
Se
RESPIRATORIOS
rv
DISNEA: sensación subjetiva que se define
ic
io
como la sensación desagradable de dificultad o
M AU
necesidad de incrementar la ventilación.
ed L
C
Taquipnea no implica disnea
ic E
in
Presente en el 30-40% de los Ca avanzados
a
In
Debemos descartar etiologías potencialmente
te
tratables: anemia, infección, ICC, obstrucción
rn
a
bronquial reversible

28. TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS
Se
RESPIRATORIOS
rv
ic
Estrategia terapéutica
io
– Modificación del proceso patológico de base: QMT, HT, RDT, toracocentesis,
pleurodesis, transfusión
M AU
– Tratamiento sintomático
ed L
C
Medidas generales: compañía tranquilizadora, ejercicios respiratorios,
ic E
posición confortable
in
Medidas farmacológicas
a
– Sulfato o clorhidrato de morfina: 5-15 mg/4 horas
In
– Fenotiacinas: clorpromacina 25 mg/noche. Efecto ansiolítico y sedante
te
– Corticoides: dexametasona 2 mg/d a 4 mg/6-8h
rn
– Oxigenoterapia
a
– BZD: diazepam 2-10 mg/día. También en crisis de disnea (sl)

29. URGENCIAS EN MEDICINA
Se
PALIATIVA
rv
ic
SOFOCACIÓN:
obstrucción
o
compresión
aguda
e
irreversible
de
vías
io
respiratorias
altas
M AU
– Imprescindible
la
presencia
�sica
del
profesional
sanitario
junto
al
ed L
C
paciente
hasta
el
fallecimiento.
ic E
– Sedación
in
– Soporte
emocional
a
los
familiares
a
HEMORRAGIAS
MASIVAS
In
CONVULSIONES
te
– Primera
crisis:
diazepam
(5-­‐10
mg
iv,
lento),
midazolam
(10
mg/h
im
o
rn
sc)
si
persisten
crisis
a
– Posteriormente,
an�convulsivantes

30. SEDACIÓN
Se
En ocasiones, la única medida para poder conseguir
rv
ic
un control adecuado de los síntomas será la
io
sedación.
M AU
Sedación paliativa o terminal  necesidad clínica
ed L
C
de controlar una situación sintomática intolerable y
ic E
sin posibilidad de respuesta a los tratamientos
in
habituales.
a
Surge con frecuencia de forma súbita, asociada a un
In
te
deterioro rápido del estado general.
rn
Tiene como potencial efecto secundario acelerar el
a
proceso de muerte

31. SEDACIÓN
Se
rv
INDICACIONES
ic
io
– Prevenir el distrés producido por una maniobra diagnóstica,
M AU
maniobras terapéuticas o en circunstancias propias de una
enfermedad.
ed L
C
– Ante síntomas o problemas refractario a otras medidas
ic E
terapéuticas. Las causas más frecuentes son
in
Delirium
a
Disnea
In
Dolor
te
Hemorragias
rn
Crisis de angustia-pánico
a

32. SEDACIÓN
Se
rv
ASPECTOS GENERALES DEL TTO
ic
FARMACOLÓGICO
io
Vía de administración en función de
M AU
– Situación clínica del paciente
ed L
C
– Fármaco, la rapidez de acción
ic E
– Tiempo previsto de duración de la sedación.
Tenemos que mantener el tratamiento analgésico.
in
Los rescates han de hacerse siempre con el sedante prescrito, sin dosis de
a
rescate con diferentes sedantes.
In
Calcula la dosis total diaria que el paciente precisa de sedantes de la
te
siguiente forma: dosis diaria = dosis basal diaria + suma de las dosis
rn
rescate en las 24 horas previas.
a

33. SEDACIÓN
Se
rv
ic
FÁRMACOS
SEDANTES
io
M AU
– Benzodiacepinas
ed L
– Neurolép�cos
C
ic E
– An�histamínicos
in
– Barbitúricos
y
anestésicos
a
In
– Escopolamina
y
afines
te
rn
a

34. SEDACIÓN- Fármacos
Se
rv
BENZODIACEPINAS
ic
– MIDAZOLAM (Dormicum®)
io
Indicaciones
M AU
ed L
– Fármaco de la sedación
C
– Útil en las crisis de pánico respiratorias
ic E
– Coadyuvante de los neurolépticos en el delirio
in
– Mioclonías multifocales
a
Dosis
In
te
– Inicial: 2-10 mg en bolus iv, cada 2 minutos, hasta que haga
efecto
rn
– Mantenimiento: infusión continua sc (0.5-1 mg/hora)
a

35. SEDACIÓN- Fármacos
Se
rv
BENZODIACEPINAS
ic
– DIAZEPAM (Valium®)
io
Dosis: 5-10 mg/4-6h iv o im; 2-10 mg/8h vo o rectal
M AU
ed L
– LORAZEPAM (Orfidal®)
C
ic E
Dosis de ataque: 0.5-2 mg c/2h, vo, sc, sl
in
Dosis de sedación: 1-5 mg en bolus iv o sc. Mantener infusión
a
contínua de 1 mg/min (4-40 mg/día)
In
– Indicaciones
te
Coadyuvante a la sedación y al tratamiento del delirio
rn
a
Coadyuvante en las crisis de pánico respiratoria

36. SEDACIÓN- Fármacos
Se
NEUROLÉPTICOS- HALOPERIDOL
rv
– Indicaciones
ic
Fármaco de elección en el delirio con agitación
io
Hasta el 10-20% de los casos requiere asociar una
M AU
BZD
ed L
C
ic E
in
– Dosis
a
Habitual: 0.5-5 mg/6h vo o sc
In
Ataque agudo: 1-2 mg c/15-30 minutos la 1ª hora,
te
luego cada 60 min, sc o iv
rn
Mantenimiento: 5-15mg/día
a

37. SEDACIÓN- Fármacos
Se
rv
ic
OTROS NEUROLÉPTICOS
io
– CLORPROMACINA (LARGACTIL®)
M AU
Dosis habitual: 10-25 mg/6h vo, iv o rectal
ed L
C
Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/día en infusión
ic E
contínua iv
in
a
In
– LEVOPROMACINA (SINOGAN®)
te
Dosis habitual: 10-25 mg/8-12h vo o im
rn
Dosis de mantenimiento
a

38. SEDACIÓN- Fármacos
Se
BARBITÚRICOS
rv
ic
– PROPOFOL
io
Dosis de urgencia: 20-50 mg en bolus iv
M AU
Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/hora en infusión
ed L
C
contínua iv
ic E
– OTROS
in
Pentobarbital
a
Fenobarbital
In
te
Tiopental
rn
– Indicaciones
a
Sedación en casos rebeldes a MDZ

39. SEDACIÓN- Fármacos
Se
rv
ANALGÉSICOS
ic
io
– MORFINA
M AU
Dosis de carga: 10 mg/4-6h sc
ed L
Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa
C
ic E
– FENTANILO
in
Dosis de carga: 25-50 picogr/72h
a
Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa
In
te
Solo debe usarse si se hubiera usado antes
rn
– INDICACIONES
a
Analgesia

40. SEDACIÓN- Fármacos
Se
rv
OTROS COADYUVANTES
ic
io
– BROMURO DE HIOSCINA (Buscapina®)
M AU
Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h sc o iv, o 60mg en
ed L
C
IC
ic E
– ESCOPOLAMINA
in
Dosis de mantenimiento: 0,5–1 mg/4-6 horas SC
a
In
– INDICACIONES
te
Tratamiento del estertor agónico
rn
Coadyuvante de la sedación
a

41. SEDACIÓN- Evaluación
Se
rv
ESCALA
DE
SEDACIÓN
DE
RAMSAY
ic
io
NIVEL VALORACION
M AU
ed L
I Ansioso y agitado
C
ic E
II Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de
in
ojos. Somnoliento.
a
III Respuesta a estímulos verbales
In
IV Quieto, con ojos cerrados. Respuesta rápida a la presión
te
glabelar o a estímulos verbales fuertes.
rn
V Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes
a
VI No respuesta

42. a
rn
te
In
¡¡¡GRACIAS POR LA
a
in
ATENCIÓN!!!
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

43. BIBLIOGRAFÍA
Se
rv
GUÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS. SECPAL
ic
io
GUÍA DE SEDACIÓN PALIATIVA. OMC,
M AU
SECPAL
ed L
C
ic E
in
a
In
te
rn
a