Dolor

1. Pilar García Velasco. Enfermera de Quirófano
Ignacio Velázquez Rivera. FEA Anestesia

2. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Directorio
I. Definición
II. Clasificación
III.Fisiopatología
IV.Evaluación
V. Tratamiento

3. Empresa Pública Hospital de
Poniente
I.-Definición
1. Según el R. D. L. E. :
1. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por
causa exterior o interior.
2. Sentimiento de pena o congoja.
2. Según la I.A.S.P.:
Una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a
una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en
términos de dicha lesión.

4. Empresa Pública Hospital de
Poniente
“El dolor es inevitable, pero el sufrimiento no”
(Buda).

5. Empresa Pública Hospital de
Poniente
II.-Clasificación
1.- Agudo: Se trata de un dolor de ataque repentino y de posiblemente
limitada duración. Normalmente tiene una relación identificable temporal y
causal con una herida o con una enfermedad.
2.- Crónico: Una fuerza maléfica que nunca tiene una función biológica,
que impone a los pacientes y a sus familiares una importante carga emotiva,
física, económica y social
 DCNO
 DCO

6. AGUDO CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO
CRÓNICO
ONCOLÓGICO
DURACIÓN Horas o días Meses o años Impredecible
PATOLOGÍA Presente A veces ninguna Presente
PRONÓSTICO Predecible Impredecible Dolor en aumento
PROBLEMAS Poco común Depresión Miedo a la muerte
CONDUCCIÓN Rápida Lenta Lenta
VALOR BIOL. Alto Bajo o ausente Bajo
EFECTOS SOC. Mínimos Profundos Variable
TRATAMIENTO Etiológico Multimodal Multimodal
Diferencias entre D. Agudo y Crónico

7. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Lesión
Dolor
agudo
Dolor
crónico
Es útil el dolor?
Tratamiento
inadecuado

9. FARMACIACONSULTA
CASA
REDUCCIÓN DE LA EXISTENCIA
Dolor como eje central de la vida

10. Empresa Pública Hospital de
Poniente
 NOCICEPTIVO
 SOMÁTICO
Tipo mordiente
Consecuencia de la lesión de tejidos
Bien localizado
Nocicepción de tej. cutáneos y profundos
 VISCERAL
Infiltración, distensión, compresión de vísceras abdominales
y torácicas
En ocasiones referido a zonas cutáneas distantes
• .
Tipos de dolor (I)
Dolor por quemaduras
o contusiones
Dolor articular
en la artrosis

11. Empresa Pública Hospital de
Poniente
 NEUROPÁTICO
 Daño del S. nervioso central o periférico
 Dolor fulgurante, paroxístico
 Alteraciones sensitivas como:
o Alodinia: estímulos suaves percibidos como dolor
o Parestesias, disestesias, hiperalgesia
Tipos de dolor (II)
Radiculopatía lumbar
Neuropatía periférica
diabética

12. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Tipos de dolor (III)
 IRRUPTOR
“Una exacerbación transitoria del dolor que aparece
sobre la base de un dolor persistente estable tratado
con opioides potentes en pacientes oncológicos”
 Incidental: Volitivo, no volitivo
 Espontáneo
EVA
10
9
8
7
6
5
4
3
Exacerbación del dolor
de forma súbita y transitoria,
(EVA > 7) corta duración
< 30 min.
Frecuencia
< 4 episodios/d
Base de dolor persistente estable
tolerable con tratamiento opioide
EVA < 5

13. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Diferencias entre D. Nociceptivo y Neuropático
Tipo de dolor Nociceptivo Neuropático
Definición Dolor causado
por la activación fisiológica
de los receptores del dolor
Dolor originado o provocado
por una lesión primaria
o una disfunción
en el sistema nervioso central
o periférico
Mecanismo Transducción fisiológica
natural
Generación de impulsos
ectópicos,
sensibilización central
Localización Dolor local y referido Restringido a la región inervada
por la estructura nerviosa
lesionada
Características
de los síntomas
Sensación de dolor
ordinario
Sensaciones extrañas
y desconocidas
Tratamiento Buena respuesta
(analgésicos tradicionales)
Escasa respuesta
(analgésicos tradicionales)

14. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Coexistencia de D Nociceptivo y Neuropático
Dolor neuropáticoDolor nociceptivo
Ambos tipos
de dolor coexisten
en numerosas
afecciones
(dolor mixto)
Hernia discal

15. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Tipos de dolor (IV)

16. Empresa Pública Hospital de
Poniente
III.-Fisiopatología
1. Receptores
2. Vías aferentes
3. Estructuras
cerebrales
4. Vías
descendentes

17. Empresa Pública Hospital de
Poniente

18. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Percepción
Transmisión
Transducción
Estímulo
Nocivo
Modulación
Nociceptor
Tálamo
Corteza

19. RVMB
TALAMO
Corteza
Somatosensitiva
HIPOTALAMO
Amígdala
Cíngulo
anterior
C. Prefrontal
E
E
Fibras
Ad y C
Nociceptores
SGPA
CPP
Insula
Vías
Descendentes
ARAS
TRANSDUCCIÓNTRANSMISIÓN
PERCEPCIÓN
MODULACIÓN
Estímulos
Nociceptivos
Neurona
Sensorial
Primaria
CONDUCCIÓN
Médula
Espinal
Figura. CPP: corteza Parietal posterior; SGPA: Sustancia Gris periacuedutal; ARAS: Sistema reticular ascendente; RVMB:
Región Ventromedial bulbo; TERT: Tracto Espinoreticulotalámico.
TERT
Haz Neoespinotalámico:
Componente Cognitivo,
localiza la intensidad
y duración del dolor.
Neoespinotalámico
Haz Paleoespinotalámico:
Componente cualitativo.
de la lesión y respuesta
antinociceptiva
Paleoespinotalámico
Sistema límbico y corteza:
Componente emotivo afectivo.
Irritabilidad, miedo, angustia, depresión.
Tálamo:
Filtro y procesamiento dolor.
Envío a Corteza.
Hipotálamo:
Respuestas vegetativas rápidas.
Hormonas estrés en dolor crónico
ARAS:
Inquietud,
insomnio
Vías, centros y procesos implicados en el proceso nociceptivo.

20. Empresa Pública Hospital de
Poniente
ABORDAJE DEL DOLOR
1) Historia clínica detallada, física y psicológica.
Antecedentes de intervenciones y traumas.
Posibles co-morbilidades (condicionan el tratamiento).
2) Anamnesis del síntoma “dolor”:
 tiempo de evolución
 descripción del carácter
 localización e irradiación
 intensidad basal y máxima
 horario y ritmicidad
 causas desencadenantes y que alivian
 síntomas acompañantes (insomnio)
 limitaciones funcionales
 tratamientos anteriores
IV.-Evaluación (I)

21. Empresa Pública Hospital de
Poniente
IV.-Evaluación (II)
Método P-Q-R-S-T

22. Empresa Pública Hospital de
Poniente

23. Empresa Pública Hospital de
Poniente
IV.-Evaluación (III)
1. Escalas unidimensionales
2. Escalas multidimensionales
3. Escalas funcionales
4. Escalas de dolor neuropático

24. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Escala luminosa analógica (Nayman)
Escala facial de Wong y Baker
Escalas unidimensionales

25. Empresa Pública Hospital de
Poniente

26. Empresa Pública Hospital de
Poniente

27. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Escalas multidimensionales
Índice de Lattinen

28. Empresa Pública Hospital de
Poniente

29. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Escalas funcionales
Escala de Roland Morris

30. Empresa Pública Hospital de
Poniente

31. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Escalas dolor neuropático

32. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale

33. Empresa Pública Hospital de
Poniente
V.-Tratamiento
PLAN TERAPEUTICO INTEGRAL
1. FARMACOLÓGICO.
2. PSICOTERAPÉUTICO (SOCIAL).
3. FISIOTERAPÉUTICO / REHABILITADOR.
4. TÉCNICAS INVASIVAS / 4º ESCALON.

34. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Tratamiento farmacológico
1.- Dolor agudo
 Dosis promedio
 Sinergia de fármacos
 Preferible vía rápida: IV, Mucosa oral/nasal (mayor
disponibilidad)
 Analgesia base y rescate
 Circunstancias especiales dolor postoperatorio
2.- Dolor crónico
 Individualizado
 Escalera o en ascensor
 Tratar comorbilidades
 Preferible vía oral, transmucosa
 Pautada
 Analgesia base y de rescate

35. Empresa Pública Hospital de
Poniente

36. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Fármacos primer escalón
 Analgésicos no opioides:
 Paracetamol. (derivado de aminofenoles)
 Metamizol. (derivado de pirazolonas)
 AINEs.
 Inhibidores COX1 y COX 2
 A.Acetilsalicílico (Aspirina) 500-1000mg/6h
 Aceclofenaco (Airtal,Falcol)100mg/12h
 Diclofenaco (Voltarén,Normulén)50mg/8h
 Indometacina (Inacid)50mg/8h
 Naproxeno (Antalgín,Voltarén)500-1000mg/12h
 Dexketoprofeno (Enantyum)25mg/8-12h
 Ibuprofeno (Espidifén)600mg/12h
 Dexibuprofeno (Seractil)400mg/12h
 Inhibidores selectivos COX 2
 Celecoxib (Celebrex)200mg/12h
 Etoricoxib (Exxiv) 60mg/12h

37. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Fosfolípidos
Mecanismo de acción de AINEs
Fosfolipasa
Ácido Araquidónico
Prostaglandinas
Constitutiva
Prostaglandinas
Inducible
COX 1 COX 2
Corticoides
AINEs

38. Empresa Pública Hospital de
Poniente
No actúan sobre los receptores opioides.
No inducen tolerancia ni dependencia.
Efecto techo analgésico.
Efectos secundarios conocidos, imprevisibles y a veces
independientes de la dosis.
Pueden administrarse vía oral, IM o IV
Emplearlos a menor dosis posible y el menor tiempo necesario.
Peligro en: patología cardíaca, gastro-intestinal, renal, HTA y
hepática si paracetamol.
Fármacos primer escalón

39. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Riesgo de Hemorragia gástrica de los
AINEs
DEXIBUPROFENO 1
ASPIRINA 1,6
DICLOFENACO 1,8
DIFLUNISAL 2,2
NAPROXENO 2,2
INDOMETACINA 2,4
PIROXICAM 3,8
KETOPROFENO 4,2

40. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Fármacos segundo, tercer escalón
Opioides según potencia analgésica
DÉBILES POTENTES
CODEÍNA MORFINA
TRAMADOL FENTANILO
BUPRENORFINA
OXICODONA /
NALOXONA
HIDROMORFONA
TAPENTADOL
MEPERIDINA

41. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Dolor intenso no controlable.
Carecen de efecto techo. (los débiles sí tienen efecto techo)
Efectos secundarios conocidos y previsibles. Prevenirlos
Desaparecen con el tiempo (salvo estreñimiento).
Informar al paciente. (beneficio/riesgo/secundarismos).
Ajustar dosis: individualización del tratamiento
Fármacos segundo, tercer escalón

42. TET

Gl
Mecanismo Acción Opioides (I)

43. ENTRADA DE Ca++
LIBERACIÓN SP
LIBERACIÓN GLU
TET

SP
OPIACEOS
SALIDA DE K+
HIPERPOLARIZACIÓN
Gl
Gl
Mecanismo Acción Opioides (II)

44. Empresa Pública Hospital de
Poniente
OPIOIDES AINEs
LUGAR DE ACCIÓN Central Periférica
EFICACIA Intensa Moderada
ANALGESIA Sin efecto techo Efecto techo
INDICACIONES D. intenso-
moderado
D. Leve-moderado
EFECTOS
SECUNDARIOS
Previsibles,
tratables y leves
Imprevisibles y
graves
OTRAS ACCIONES Dependencia y
Tolerancia
Antiinflamatorio y
antitérmico
Diferencia acción opioides y AINEs

45. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Fármacos coadyuvantes
1.- Anticonvulsivantes
 Pregabalina
 Gabapentina
 Topiramato
 Carbamazepina
 Lacosamida
 Oxcarbamazepina
2.- Antidepresivos
 Tricíclicos
 Bicíclicos
 Duales
 ISRS

46. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Mecanismo acción anticonvulsivantes

47. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Son vías que al activarse
modulan el dolor a nivel
medular en su integración
central.Fundamentalmente
existen dos vías inhibidoras
descendentes:
PÉPTIDOS OPIOIDES:
Inhibición en asta posterior
SGPA y Tálamo (BRVM)
MONOAMINAS:
1.- NORADRENÉRGICA
Nace del locus cerúleo
NT es noradrenalina
2.- SEROTONINÉRGICA
Nace en la sustancia gris
periacueductal
NT es serotonina. La
estimulación eléctrica de
estos centros y determinadas
situaciones como estrés
disminuyen la percepción de
nocicepción

48. Empresa Pública Hospital de
Poniente
Mecanismo acción antidepresivos