CUIDADOS PALIATIVOS EN GERIATRIA

1. CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL ADULTO MAYOR
DRA. ROXANA MANCO CAICHO
MÉDICO GERIATRA
HOSPITAL ALMENARA

2. no hay sufrimiento

3. CUIDADOS PALIATIVOS
Es una especialidad médica interdisciplinaria cuyo fin
principal es PREVENIR Y CALMAR el sufrimiento y
brindar la MEJOR CALIDAD DE VIDA para los
pacientes y sus familias que enfrentan enfermedades
serias.
principios primarios

4. PRINCIPIOS
Manejo de los síntomas.
como se realiza?

5. Establecer metas de cuidado en
base a las preferencias y valores
de los pacientes.

6. comunicación sostenida entre el paciente y todas las
personas involucradas en su cuidado.

7. Soporte espiritual, psicosocial, y
práctico a los pacientes y sus
cuidadores.
adecuada relación médico/paciente

8. Coordinación con todos
los niveles de atención.

9. no solo esta limitado a cuidados al final de la vida, sino Calmar el sufrimiento en todos los estadios de enfermedad

10. Establecer metas de cuidado en base
a las preferencias y valores de los
pacientes.
vgi

11. VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
VGI

12. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Uno de los principales focos del cuidado paliativo es
calmar el sufrimiento físico a través de la identificación
y tratamiento de los síntomas.
Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.
The burden of symptoms among community-dwelling older
persons with advanced chronic disease.
Walke LM1, Gallo WT, Tinetti ME, Fried TR.
86% reportaron al menos un síntoma que fue calificado como moderado o severo, 69%
tuvieron al menos dos de los síntomas.

13. TI
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

14. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Los pacientes adultos mayores tienen frecuentemente
deterioro cognitivo, motor, visual o auditivo que impide
una adecuada evaluación de la presencia e intensidad
de los síntomas y el método de evaluación debe ser
modificado según la necesidad.
La misma escala de evaluación debe ser usada
regularmente, así el médico puede evaluar los
síntomas en el transcurso del tiempo, y establecer
metas razonables.

15. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
Cuando el paciente con demencia leve a moderada reporta dolor,
ellos frecuentemente no pueden recordar los síntomas
adecuadamente, y pueden no ser capaces de integrar los síntomas
de dolor.
SOLUCIÓN: Más frecuente revaluación es requerida para identificar
y evaluar la severidad del dolor. Prestar atención a sus alteraciones
del humor, deterioro funcional, y cambios en conducta.

16. EVALUACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS
En pacientes con deterioro cognitivo severo quienes no
comunican verbalmente el dolor y otros síntomas, debe
evaluarse la presencia de agitación, confusión incrementada o
movilidad disminuida.
SOLUCIÓN: Observación directa, y a través de información de
los cuidadores. Se puede evidenciar conductas relacionadas al
dolor por medio de la deambulación, transferencia, y cuidado
personal.

17. Expresiones faciales
Ligero ceño fruncido; cara triste , asustado
Haciendo una mueca , la frente arrugada , los ojos cerrados o apretados
Cualquier expresión distorsionada
Parpadeo rápido
Verbalizaciones , vocalizaciones
Suspirando , gimiendo.
Gruñidos , cantando , gritando
Respiración ruidosa
Pidiendo ayuda
Abusivo verbalmente
Movimientos corporales
Rígidez , postura tensa del cuerpo , postura de protección.
Inquietud
Mayor respuesta al estímulo, meciéndose
Movimiento restringido
Cambios en la movilidad y marcha
Los cambios en las interacciones interpersonales
Agresivo , combativo , se resiste.
Disminución de interacciones sociales
Conducta socialmente inapropiada, perjudicial
Se aparta.
Los cambios en los patrones de actividad o rutinas
Rechazar la comida , cambios en el apetito
Aumento en los períodos de descanso
Sueño, cambios en el patrón de sueño
El cese repentino de las rutinas comunes
El aumento de vagabundeo
cambios en el estado mental
El llanto o las lágrimas
Aumento de la confusión
Irritabilidad o angustia
Conductas al dolor en pacientes con deterioro cognitivo

18. TI
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

19. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
El manejo de los síntomas, requiere modificarse de
acuerdo a las comorbilidades o cambios fisiológicos
asociados con el envejecimiento.
Elección: En base a la fuente e intensidad del dolor,
las respuestas previas del paciente, y las reacciones
a las medicaciones analgésicas, y función de los
órganos principales.

20. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
DOLOR SOMÁTICO CRÓNICO: Dolor persistente
que puede ser maligno o no maligno.

21. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS
Pacientes ancianos con cáncer
experimentan dolor en el curso de
la enfermedad. Muchas veces
consecuencia del tratamiento.

22. DOLOR NO TRATADO, O NO RECONOCIDO

23. Tratamiento
El uso de medicación analgésica es la más común
estrategia en el manejo del dolor en los adultos
mayores.
Pero CAMBIOS FISIOLÓGICOS pueden resultar en
altos niveles séricos de medicamentos a pesar de las
mismas dosis usadas que en más jóvenes
MAYORES EVENTOS ADVERSOS .
SOLUCIÓN: Iniciar con dosis más bajas.
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American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

24. Tratamiento
CÁNCER: Terapia con opioides es la primera linea par
manejo del dolor crónico moderado a severo.
DOLOR NO MALIGNO: El uso de opioides es
controversial. La AGS indica el uso de opioides para
ancianos que persisten con dolor moderado a severo
a pesar de terapia.
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
AU
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

25. The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis FREE
Daniel H. Solomon, MD, MPH; Jeremy A. Rassen, ScD; Robert J. Glynn, PhD; Joy Lee, BA; Raisa Levin, MS; Sebastian Schneeweiss, MD, ScD
[+] Author Affiliations
Arch Intern Med. 2010;170(22):1968-1978. doi:10.1001/archinternmed.2010.391.///// 12,840 pacientes, edad promedio 80 años osteartrosis, y ar

28. EFECTOS ADVERSOS
DE OPIOIDES
Nauseas
Estreñimiento
Prurito
Sedación
Confusión
Delirium (confusión).
Impactación fecal
Retención Urinaria

29. AJUSTE DE DOSIS
Iniciar con dosis bajas, monitorizar muy
detalladamente, y aumentar la dosis según lo
requerido.
A
DE LA DOSIS
RECOMENDADA
PARA ADULTOS
Pharmacological management of persistent pain in older persons.
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American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
SO
J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331.

30. TRAMADOL MORFINA
Start with 25 mg orally once daily
May increase daily dose by 25 to 50
mg after 3 to 7 days; give in 3 or 4
divided doses
Age ≤75 years: Maximum 400 mg
daily
Age >75 years: Maximum 300 mg
daily
Renal impairment (CrCl <30 mL/min):
Maximum 200 mg daily irrespective of
age.
Start with 2.5 to 10 mg orally every
four hours as needed (an oral
solution is available for initial low
doses; lowest tablet strength
available in US is 15 mg)
After 3 to 7 days determine 24-hour
dose requirement and convert to
extended release

31. DOLOR NEUROPÁTICO
Común en adultos mayores.
Neuropatia diabética, neuralgia post herpética,
estenosis canal medular.

32. GABAPENTINA

33. GABAPENTINA
Iniciar tratamiento con una dosis de 100mg por la
noche. Y aumentar dosis según la presencia de
eventos adversos y respuesta. Puede ser titulado a un
máximo de 36oomg / 24 horas. Pero la dosis máxima
tolerada en el anciano es de 1200 mg/24 horas.
PREGABALINA. No hay dosis específica
recomendada (normalmente se indica 75 mg dos
veces al día),pero iniciar con 25 a 50 mg dos veces al
día es lo recomendado. Retirar paulatinamente
ambos medicamentos.

34. DOLOR NEUROPÁTICO
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
CARBAMAZEPINA de uso limitado en adultos
mayores.
El uso de Inhibidores de la recaptación de serotonina
o inhibidores de recaptación mixtos son también
indicados como citalopram, venlafaxina, duloxetina.
Gapapentin. In: Hospice and Palliative Care Formulary, 2nd Edition, R Twycross and A Wilcock. (Ed), Palliativedrugs.com, Nottingham 2008. p.209.

35. LIDOCAÍNA
TRANSDÉRMICA
Puede ser útil en ambos dolor neuropático y dolor
nociceptivo, localizado por su baja incidencia de
eventos adversos.
Se aplica cada 12 horas y debe instruirse para usar
los parches con cuidado.
Evento adverso: Confusión.

36. DEPRESIÓN
Calmar el dolor.
Psicoterapia.
Pacientes con depresión moderada a severa con una
expectativa de vida mayor a 3 meses se recomienda
farmacoterapia y psicoterapia. Los fármacos más
indicados son los Inhibidores de recaptación de
serotonina (sertralina). Escitalopram en pacientes con
metabolismo hepático alterado.
La dosis debe ser la mitad de las dosis usuales.

37. Cuidados Paliativos de
pacientes con demencia
avanzada

38. DEMENCIA AVANZADA
Mortalidad debida a demencia incrementó a 39%
entre el 2000 y 2010, y Demencia tipo Alzheimer fue
la quinta causa de muerte entre mayores de 65 años.
Demencia Avanzada; se refiere a un estado de
profunda discapacidad física, funcional y cognitiva
que es el resultado final de una variedad de
enfermedades neurodegenerativas. (Enf. Alzheimer,
Demencia Vascular, etc).

39. VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
VGI

40. ESCALA DE
DETERIORO GLOBAL
La escala de deterioro global es un instrumento validado
y confiable que describe la progresión clínica de la
demencia.
Su score va de 1 a 7, con más altos scores indicando
mayor severidad de demencia.
Estadio 7 de GDS provee una util descripción de la
demencia avanzada, que incluye deficits de memoria
profundos, habla limitada a menos de 5 palabras,
dependencia funcional total, incontinencia, falta de
habilidad para deambular.

42. DISCAPACIDAD
DEMENCIA
AVANZADA

43. ESTUDIO CASCADE
Realizó un seguimiento de 323 residentes de casas de
reposo con demencia avanzada pars describir mejor
su curso clínico y la causa de muerte.
Sobre los 18 meses de periodo de estudio, 55 % de la
cohorte hubo muerto, y la mediana de supervivencia
fue de 1.3 años.

44. 41% neumonia, 51% episodio febril, y 86% problemas para alimentación

45. FACTORES PRONÓSTICOS
EN DEMENCIA AVANZADA
Aún no existe un buen índice pronóstico adecuado para definir una
demencia avanzada que requiera de cuidados al final de la vida.
Las guías de medicare son las más usadas:
Estadio GDS 7 o más en la escala de FAST.
La ocurrencia de al menos una de 6 complicaciones médicas en el año
previo:
Neumonía Aspirativa, Pielonefritis, Septicemia, Ulcera de decúbito
múltiple Estadio III a más, Fiebre recurrente después de antibióticos,
incapacidad para mantener la ingesta suficiente de fluidos y calorías
con 10% de pérdida de peso durante los previos 6 meses o albumina
sérica <2,5 g/dl.

46. BENEFICIO
RIESGO
Las decisiones deben ser tomadas siguiendo un
trasfondo ético, que refleje un balance entre
beneficios y riesgos, y respeto por la autonomía. Los
pacientes con demencia avanzada tienen un profundo
deterioro cognitivo y el proceso de decisión llega a ser
la responsabilidad de sus familiares o personas
responsables de su cuidado cuyas decisiones deben

47. En el estudio CASCADE, más del 90% de responsables refirieron
que el comfort fue la principal meta del cuidado. ……

48. PLANIFICANDO EL CUIDADO
AL FINAL DE LA VIDA
Es lo más importante y crítico en el manejo de los
pacientes con demencia avanzada y es el más
fuerte y consistente factor modificable asociado con
evitar tratamiento indeseados o innecesarios.
Discusiones preparatorias acerca de las futuras
complicaciones proveen una oportunidad para
solicitar preferencias de tratamiento previamente o
al menos proveer un fundamento para la toma de
decisiones cuando ellas tengan que darse.

49. En el estudio CASCADE, los residentes cuyos familiares
responsables entendían el curso clínico y el pobre pronóstico de la
enfermedad recibieron menos probablemente intervenciones
agresivas (transferencia hospitalaria, Colocación de sonda
nasogástica, o terapia endovenosa) en los últimos 3 m.

50. PLANIFICANDO EL CUIDADO
AL FINAL DE LA VIDA
La escasez de directivas específicas que limitan el
cuidado agresivo (no resucitar, no hospitalizar) han
sido asociados con mayor uso de sonda nasogástrica,
más hospitalizaciones terminales, más agresivo
cuidado de neumonía, más altos gastos en salud,
insatisfacción de la familia con los cuidados al final de
la vida, pobre salud mental familiar.

51. PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN
La causa más frecuente de problemas en la
alimentación en pacientes con demencia avanzada es
la disfagia oral (escupiendo, y regurgitando). Tambien
la disfagia faringea (deglución, aspiración) y la
inhabilidad para realizar la función ejecutiva de comer.
Depresión (desinterés en alimentarse, o rehusar
comer).
d/c como causas: Infección, ECV, efectos adversos
medicamentosos, problemas dentales, estreñimiento.

52. MANEJO
Medidas conservadoras para mejorar la ingesta oral,
como cambiando el color de los alimentos a ofrecer,
“ofreciendo los alimentos con los dedos”, disminuir
porciones, o dar alimentos favoritos y suplemento
nutricionales.
Terapia de deglución y de lenguaje, Nutricionista
se sugiere en pacientes con poco deterioro funcional.

53. ORAL VS ENTERAL
A pesar de los esfuerzos conservadores para mejorar
la ingesta oral, la mayoría de pacientes con demencia
avanzada continuaran teniendo problemas de
alimentación en las etapas finales de la vida.
Así hay dos opciones: Continuar alimentación oral, o
colocar una sonda de largo plazo como la
gastrostomía, o SNG.
American Geriatrics Society Ethics Committee and Clinical Practice and Models of Care Committee. American Geriatrics Society feeding tubes in advanced
dementia position statement. J Am Geriatr Soc 2014; 62:1590.

54. ORAL VS ENTERAL
META PRINCIPAL de continuar con la alimentación
oral es proveer alimento y líquido para que el paciente
disfrute del comer. COMFORT
El objetivo de proveer una adecuada ingesta calórica
diaria es abandonado en favor de la paliación.

57. ORAL VS ENTERAL
La opción de continuar con alimentación oral NO
QUIERE DECIR QUE el cuidado médico es detenido.
Pacientes pueden continuar recibiendo tratamientos
paliativos y también potencialmente curativos para
otros problemas (uso de antibióticos en infecciones,
cirugía de fractura de cadera para reducir el dolor).

58. prolongar la vida, prevención de aspiración, mejorar
la nutrición, y sus secuelas como UPP, mejorando sensación
de hambre y sed.

59. Una revisión sistemática que incluyó varios estudios
observaciones encontró que no hay evidencia que
demuestre que en pacientes con demencia avanzada
el uso de sonda enteral mejorará y prolongará la
supervivencia.

61. HR 1.03; 95% CI 0.94 a 1.13

62. Colocación de dieta enteral no previene aspiración
entre los pacientes severamente demenciados,
debido a que ellos aspiran secreciones orales, y
regurgitan contenido gástrico.
Además el uso de gastrostomía tiene riesgos como
dislocación del tubo, bloqueo, drenaje de líquido, lo
cual ocasiona continuas transferencias al hospital.
Además de la necesidad de uso de sujeción
mecánica para prevenir que se retiren las sondas.

63. Aquellos que recibieron alimentación por pEG fueron 2 a 3 veces más riesgo de formar UPP, y además menos probable cicatrizar
May 14, 2012, Vol 172, No. 9 >
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Original Investigation | May 14, 2012
Feeding Tubes and the Prevention or Healing of Pressure Ulcers FREE
Joan M. Teno, MD, MS; Pedro Gozalo, PhD; Susan L. Mitchell, MD, MPH; Sylvia Kuo, PhD; Ana T. Fulton, MD; Vincent Mor, PhD
[+] Author Affiliations

64. INFECCIÓN Y FIEBRE
Son muy frecuentes en demencia avanzada, y es muy
importante en la toma de decisiones al final de la vida.
Las infecciones del tracto respiratorio y urinario son
aproximadamente 50% y 30% de todas las
infecciones en el adulto mayor.

66. NEUMONIA

68. ITU

70. TRATAR DE EVITAR
HOSPITALIZACIONES

72. No continuar con medicación anti-
demencia y otras medicaciones para
enfermedades crónicas.

73. MUCHAS GRACIAS