1. Dr. Henry Soto B.
Anestesiología

2. EVALUACION DEL DOLOR
EN LOS NIÑOS
La percepción del dolor es un fenómeno
subjetivo, influido por componentes
sensoriales y emocionales.
Lo que es percibido como dolor por un
individuo, no lo es en el mismo grado para
otro.
Lactantes y niños son como los adultos en lo
que se refiere a este principio básico de la
percepción del dolor.

3. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
La percepción dolorosa del niño se manifiesta en
paralelo a su desarrollo intelectual y social.
La capacidad de entender, cuantificar y
comunicar es el factor clave subyacente a la
expresión del dolor.
Un niño en etapa preverbal no puede articular
su necesidad de analgésico.

4. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
Tradicionalmente el tratamiento de los niños se
ha basado en signos fisiológicos para determinar
la necesidad de analgesia.
Pero para establecer el comienzo del tratamiento
y evaluar su eficacia son indispensables métodos
más sofisticados mediante los cuales pueda
cuantificarse el grado de dolor.

5. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
Técnicas de evaluación:
1. Escalas
de autoevaluación.
2. Puntuaciones de observación de la conducta.
3. Monitorización fisiológica.

6. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
Este tipo de escalas exige que el niño posea
suficiente capacidad cognitiva para señalar el
grado de dolor en una escala relativa, de forma
que se han modificado y ordenado en un formato
que los niño pueda entender.
La comparación de las puntuaciones obtenidas
antes y después de iniciado el tratamiento
pueden ayudar a determinar que ajustes son
oportunos en el protocolo de tratamiento.

7. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
Se utilizan tres tipos:
a. EAV
( Escala análoga visual).
b. Puntuación numérica.
c. EEG ( Escala de estimación gráfica)

8. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
a. EAV ( Escala análoga visual).
Fácil de entender, y suele ser útil en niños de
edad preescolar

9. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
b. Puntuación numérica.
Dado que utiliza cifras es útil sobre todo en niños de
edad escolar y niños que saben contar

10. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
c. EEG ( Escala de estimación gráfica)
Abanico de expresiones , el niño elige la cara
que mejor describe su dolor.

11. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
EEG ( Escala de estimación gráfica)
La escala de Oucher es una variante de EEG y
consiste en una progresión de expresiones
faciales sobre una escala numérica,
representando el 0 ausencia de dolor y el 100 un
dolor insoportable ( niño llorando)
c.

12. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION
c. EEG ( Escala de estimación gráfica)
Otro tipo de EEG ofrece al niño la oportunidad
de elegir entre una gama de colores el que mejor
representa su dolor y colorear el dibujo de un
niño que también le describe.

13. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
2.- PUNTUACION DE OBSERVACION DE LA
CONDUCTA
Estas puntuaciones se pueden utilizar en
niños que todavía no hablan, y se basan en la
suposición de que ciertas conductas están
relacionadas con ciertos tipos y ciertos grados
de dolor , teoría que no ha sido totalmente
confirmada.

14. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
2.- PUNTUACION DE OBSERVACION DE LA CONDUCTA

15. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
3.- MONITORIZACION FISIOLOGICA
Como técnica de evaluación del dolor,
la monitorización se basa en el principio de que
la percepción del dolor inicia una respuesta de
estrés, que a su vez desencadena alteraciones del
sistema simpático –suprarrenal.
Los cambios de la FC, TA y la respiración
representan una mayor actividad simpática,
que se supone relacionada con el estrés o la
incomodidad.

16. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
3.- MONITORIZACION FISIOLOGICA

17. EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS
3.- MONITORIZACION FISIOLOGICA

18. MODALIDADES DEL TRATAMIENTO
Para el tratamiento del dolor en los niños se
emplea diversos medios terapéuticos:
A. Terapéutica
farmacológica sistémica
B. Técnicas regionales
C. Abordajes no farmacológicos.

19. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Analgésicos no narcóticos
Actúan periféricamente bloqueando los
impulsos dolorosos aferentes, probablemente
inhibiendo mediadores del tipo de la
Prostaglandina.
Todos estos fármacos tienen un techo de
eficacia.
Son útiles para tratar el dolor ligero a
moderado .

20. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS
ORALES
Dosis
Acetaminofén
10-15 mg/kg/dosis c/4 hrs VO
10-20 mg/kg/dosis c/4 hrs VR
Aspirina
10-20 mg/kg/dosis c/4 hrs VO
Salicilato colina-magnesio
10-15 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO
Ibuprofeno
4-10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO
Naprosin
5-7 mg/kg/dosis c/8-12 hrs VO
Tolectin
5-7 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO

21. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Opiáceos
Son analgésicos potentes y proporcionan una
mayor tolerancia al dolor.
Sus efectos secundarios pueden producirse en
función del tipo de dolor, dosis del fármaco,
características del paciente y el narcótico
específico seleccionado.

22. OPIÁCEOS
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Administración;
o
o
Viene determinada por la necesidad del pte.
Importante mantener alivio continuo evitando que
los niveles desciendan por debajo del umbral
analgésico, por medio de las siguientes técnicas:
1. Goteo endovenoso continuo.
2. Evitar dosis PRN
3. Pautas de dosificación estándar solo en
la dosis inicial, ajustar luego a efecto
deseado.

23. OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Administración;
4. Mediante analgesia controlada por pte.
5. Aumento gradual de dosis para
compensar la tolerancia fisiológica.
6. Utilizando productos de acción
prolongada.

24. OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Efectos secundarios;


Entre los efectos colaterales previstos se
cuentan el prurito, las náuseas, vómito,
estreñimiento, y depresión respiratoria que
pueden ser tratados sin interrumpir el alivio
del dolor.
La depresión respiratoria aparecida como
consecuencia del uso de opiáceos puede
detectarse mediante control adecuado de la
apnea y por oximetría.

25. OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Efectos secundarios;
La depresión respiratoria debe preverse en las
poblaciones siguientes :
1.
2.
3.
Pacientes con disfunción respiratoria aguda o crónica.
Pacientes en uso de otros sedantes.
RN y prematuros.
a. En los lactantes la morfina tiene un prolongado
período de semi-eliminación .
b. Los neonatos tienen mayor permeabilidad de la
barrera hematoencefálica.

26. OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Efectos secundarios;
c. Los narcóticos pueden exacerbar la ya
deprimida respuesta ventilatorio de los RN.
d. Es posible utilizar altas dosis pero en pacientes
intubados y sometidos a ventilación mecánica.
Con dosis de fentanilo entre 10 y 50 mcg/kg se ha
demostrado estabilidad hemodinámica y ausencia de
respuesta fisiológica a la estimulación quirúrgica.

27. OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
NOMBRE
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA
Potencia R.
Dosis
Morfina
1
0,02 – 0,05 mg/kg IV
0,1 – 0,2 mg/kg/dosis cada 2-4hrs IM
0,3 – 0,5 mg/kg/dosis cada 4 hrs PO
Morfina acción
prolongada
1
0,3 – 0,6 mg/kg/dosis c/12hrs PO
Hidromorfona
6
0,05 – 0,1 mg/kg/dosis c/6hrs PO
Meperidina
0,1
1- 1,5 mg/kg/dosis c/4hrs PO, IM
0,1 – 0,25 mg/kg/dosis IV
Fentanyl
80
1 – 1,5 mcg/kg/dosis c/1 – 2hrs IV
Metadona
1
0,5
0,1 mg/kg/dosis c/6- 12hrs IV
0,2 mg/kg/dosis c/6- 12hrs PO
Propoxifeno
Codeína
1
0,8
0,05 – 0,15 mg/kg/dosis c/4- 5hrs PO
0,5 – 1 mg/kg/dosis c/4- 6hrs PO
(máx: 5mg/dosis)

28. FARMACOS COADYUVANTES
También eficaces en el tratamiento general del
dolor son algunos medicamentos no considerados
comúnmente analgésico.
Entre estos figuran antidepresivos tricíclicos,
neuroléptico, anticonvulsivantes, los corticoides,
las benzodiacepinas y algunos estimulantes.

29. FARMACOS COADYUVANTES
CLASE DE
FARMACO
Usos
Fármaco y dosis
Antidepresivos
tricíclicos
Disminuyen el dolor por
acción central.
Mejora estados de sueño
Mejora estado de ánimo
Amitriptilina: 0,1mg/kg c/4
hrs VO
Doxepina: igual
Imipramina: 1,5 mg/kg
TID PO
Estimulantes
Incrementa la analgesia y
reduce la sedación
producida por los opiáceos
Metilfenidato: 0,1 – 0,2
mg/kg/dosis BID VO
Dextroanfentamina:
0,1 – 0,2 mg/kg/dosis BID
VO
Neurolépticos
Disminuye náusea y
reforzar la sedación
Droperidol: 30 – 50
mcg/kg/dosis IM
10 – 30 mcg/kg/dosis IV

30. FARMACOS COADYUVANTES
CLASE DE
FARMACO
Usos
Fármaco y dosis
Anticonvulsivos
Utilizados para dolor
neuropático.
Parecen alterar la
excitabilidad
neuronal
Fenitoína Carbamazepina
Clonazepam en niños
mayores usar dosis adultos
modificadas
Corticoides
Alivian el dolor
asociado a
inflamación
Dexametasona
Hidrocortisona
Prednisona
Benzodiacepinas
Premedicación
Diazepam
atenúan la ansiedad. Midazolam
Proporcionan amnesia Lorazepam
Según necesidades
del enfermo

31. TECNICAS REGIONALES

32. TECNICAS REGIONALES
En las siguientes poblaciones puede utilizarse
anestesia regional sin anestesia general ni
sedación profunda.
1. Lactantes prematuros en riesgo de apnea
postoperatoria sometidos a operaciones
abdominales bajas o de las extremidades
inferiores.
2. Niños mayores con afectación
neuromuscular o pulmonar significativas
en las que la a. general puede empeorar su
estado.

33. TECNICAS REGIONALES
3. Niños con antecedentes de HM.
4. Niños que temen la perdida de conciencia.
Puede establecerse un bloqueo regional durante la
anestesia general para disminuir las necesidades
de anestesia intraoperatoria y dolor
postoperatorio.

34. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Contraindicaciones:
 Evitarse
en pacientes con coagulopatía, infección
o anomalía anatómica en el punto de inyección,
hipovolemia intensa o convulsiones mal
controladas.
 Consentimiento informado.
 Personal para cuidados postoperatorios 24hrs.
 Experiencia técnica del anestesiólogo.

35. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Dosis máximas de los anestésicos locales
Fármaco
Solo
Con adrenalina
Tetracaína
1,5 mg/kg
1,5 mg/kg
Cloroprocaína
8,5 mg/kg
9 mg/kg
Procaína
7 mg/kg
8,5 mg/kg
Lidocaína
4 mg/kg
7 mg/kg
Bupivacaína
2,5 mg/kg
3,6 mg/kg

36. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Preparación:
NPO
Monitorización estándar cardiorespiratorio
Acceso intravenoso.
Capacidad de reanimación, disponiendo de succión,
oxigeno, circuitos e instrumental de intubación.

37. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Raquianestesia
Bupivacaína isobárica 0,5%
Selección del paciente
• Punción en D10 o inferior
• Lactantes menores de 6m con peso entre 1,5 y 7 kg.
Técnica
• Colocar en decúbito lateral, barbilla en extensión para
optima ventilación.

38. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Raquianestesia
Bupivacaína isobárica 0,5%
Técnica
• En L4-L5 insertar aguja de 3,5 a 4cm, calibre 22
emplear para inyección jeringuilla de tuberculina.
Parámetros
• Nivel D1 a D6 a los 10min
• Bloqueo motor completo de 70- 80min de duración.
• Disminución de la FC en un 10- 20%.

39. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Raquianestesia
Bupivacaína isobárica 0,5%
Peso
Dosis
< 2 kg
1,25 mg o 0,25 ml
2-5 kg
3,75 mg o 0,75 ml
> 5 kg
5,0 mg o 1 ml

40. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Epidural
Indicaciones:
1. Reducir las necesidades anestésicas para
intervenciones torácicas y abdominales.
2. Proporcionar analgesia postoperatoria en
dermatomas torácicos, lumbares y sacros.
3. Como parte del tratamiento de dolor crónico entre
ellos la distrofia simpática refleja de la
extremidades inferiores y neo de tórax,
abdomen y piernas.

41. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Epidural
Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento de lesiones sobre D2-D4
Infección local o sistémica
Coagulopatía.
Inestabilidad hemodinámica.
Presencia de proceso neurológico que pueda ser
exacerbado por los bloqueos (esclerosis múltiple).

42. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Epidural
Técnica:
1.
2.
3.
4.
5.
Se induce anestesia general
Preparación estéril
Se suele utilizar agujas Tuohy y de calibres pequeños.
Insertar mediante pérdida de resistencia
Seleccionar L3 porque se halla por debajo de la médula
espinal.

43. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Epidural
Complicaciones:
1. Inyección intratecal
2. Inyección intravascular
3. Cefalea por pérdida continua de LCR
4. Migración del catéter
5. Absceso o hematoma epidural
6. Parestesia
7. Retención urinaria
8. Retención del catéter.

44. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Indicaciones:
1. Analgesia intraoperatoria:
o
Puede disminuir (o eliminar) notablemente
las necesidades de anestesia general para
intervenciones en los dermatomas sacros (cirugías
urológicas).

45. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Indicaciones:
1. Analgesia postoperatoria:
o Utilizando anestésicos locales a dosis únicas
en el intraoperatorio puede proporcionar
analgesia después de la intervención.
o La duración de esta puede prolongarse mediante el
empleo de morfina en dosis bajas.
o Se han descrito catéteres coccígeos para
goteo continuo ( riesgo de infección)

46. Ventajas
• Proporciona analgesia excelente para
los dermatomas lumbares bajos y
sacros.
• Utilizando volumenes mayores del
fármaco pueden lograrse niveles de
analgesia abdominal y torácica.
• Para uso continuo puede colocarse
un catéter permanente.
• Ténicamente fácil de realizar en
niños.
• Mejora el tiempo de recuperación.
• Deambulacion rápida.
• Larga historia de utilización eficaz e
inocua.
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
TECNICAS REGIONALES
Desventajas
• En los niños suele ser necesaria
anestesia general para su
realización .
• Para lograr analgesia torácica se
necesitan volumenes grandes de
fármaco.
• Complicaciones de la técnica:
-Inyeccion de estructuras
adyacentes : intravascular,
entratecal, intraósea, intracolónica,
intravesicular
- Infección
- Hematoma
• Complicaciones de agentes de
neuroeje:
- Bloqueo motor
- Retención urinaria
- Parestesias

47. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Contraindicaciones:
o
o
o
Infección local o sistémica
Coagulopatía
Inmunocompromiso

48. TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Técnica:
Se induce anestesia general
2) Decúbito prono, lateral, o
posición genupectoral
3) Esterilidad de la zona
identificar los cuernos del
hiato sacro
4) Técnica de “no tocar”, una
gasa empapada de alcohol
debajo del pulgar del
examinador y ubicar el hiato
sacro.
1)

49. TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Técnica:
5) Se introduce la aguja entre los
cuernos en ángulo de 45º con el
bisel hacia abajo
6) Luego de pasar el ligamento sacro
coccígeo se reduce el ángulo y
avanzar 2-3mm en el conducto
coccígeo paralelo al eje vertebral
7) Dosis de prueba de 0,1ml
8) Inyectar dosis total con el pulgar
sobre el sacro. Aspirar para
comprobar que no haya sangre ni
LCR.

50. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueo Coccígeo
Dosis y Soluciones:
1. Bupivacaína al 0,25%, dosis de 0,05ml/kg/seg
2. Alternativa;
- 0,35ml/kg para D12 a L1
- 0,5 a 0,75ml/kg para D10
- 0,75 a 1,25ml/kg para D4 a D5
- Para niños de 20 kg y más de 100cm
utilizar 1ml/10cm de talla
- Niños < de 2 – 2,5kg usar al 0,125%

51. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Opioides:
Se han administrado fentanyl, morfina sufentanil
por vía intratecal, coccígea o epidural, en bolo o en
goteo continuo
Según características del fármaco se puede
obtenerse alivio del dolor sin bloqueo motor
ni simpático durante plazos variable.
Controlar con oximetría por el riesgo de depresión
respiratoria.
Lactantes y niños con problemas previos y reciben
narcóticos en goteo manejarse en UCI

52. TECNICAS REGIONALES
Opioides:
TECNICAS REGIONALES
FARMACO
Dosis
Volumen
Morfina Intratecal
0,01 – 0,025 mg/kg
El menor posible
Menos de 1ml en >12a
Morfina coccígea
0,03- 0,05 mg/kg +
Bupivacaina al 0,25%
Niveles sacros 0,5ml/kg
o 0,05 ml/kg/seg
Morfina epidural
Dosis única
Abdomen o
extremidades 50mcg/kg
Toracotomía 120 -150
mcg/kg
0,05- 0,056 ml/kg/seg
Fentanyl epidural
0,5 – 1mcg/kg dosis
única
0,05ml/kg/seg
Sufentanil epidural
0,75 mcg/kg dosis única
0,05 ml/kg/seg

53. TECNICAS REGIONALES
TECNICAS REGIONALES
Bloqueos nerviosos periféricos:
Los fundamentos son:
La adrenalina suele aumentar la duración del
bloqueo, pero nunca utilizar en circulación
terminal (ejm pene)
El volumen y la dosis nunca debe exceder la dosis
tóxica. Ejm
- Bupivacaína 2,5mg/kg
- Lidocaína C/E 7mg/kg

54. LOCALIZACIÓN
INDICACIONES
Ilioinguinal
(L1)
Iliohipogástric
o (D12, L1)
Qx Urogenital Bupivacaína
Hernirrafia
al 0,25%
inguinal
0,4ml/kg
Bloqueo
cutáneo
fémoroobturadorfemoral
externo
Qx cara
Bupivacaína
anterior de
al 0,5%
muslo sobre la
rodilla.
Fx fémur
0,4ml/kg
Bloqueo
Qx de pie y
Nervio Ciático tobillo
FARMACO
TECNICAS REGIONALES
Bloqueos nerviosos periféricos
TECNICAS REGIONALES
Bupivacaína
al 0,5%
DOSIS
0,15- 0,2
ml/kg
TECNICA
1 cm por dentro y
debajo de espina
iliaca
anterosuperior.
Debajo del
ligamento inguinal
y fuera de la arteria
femoral
Abordaje posterior
En posición de Sim

55. TECNICAS REGIONALES
Bloqueos nerviosos periféricos
TECNICAS REGIONALES
LOCALIZACIÓN
INDICACIONES
Bloqueo axilar Qx de
del plexo
antebrazo y
braquial
mano
Bloqueo de
Pene
FARMACO
DOSIS
TECNICA
Bupivacaína
al 0,25% o
Lidocaína al
0,5%+
Tetracaína
0,2% C/E
0,30,5ml/kg
Localizar el tronco
nervioso con
parestesia o
estimulador
Circuncisión
Bupivacaina
Reparación de al 0,25%
hipospadias
Formar
abones
cutáneos
Subcutánea circular
en la base del pene

56. ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Hipnoterapia
La autohipnosis es una técnica mediante la que el
niño produce una serie de imágenes mentales para
conseguir un estado alternativo durante los
períodos de dolor.
Son útiles en niños que van a ser sometidos a
intervenciones repetidas o que sufren de dolencias
crónicas

57. ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Terapia conductista
Mediante la desensibilización se va expandiendo
de forma gradual al niño a una intervención
dolorosa por medio de una serie de etapas
progresivas para prepararle para la intervención
Hay que disponer de tiempo suficiente para
preparación adecuada.
El término “refuerzo positivo” implica la promesa
de una recompensa para el niño que coopera
durante un proceso doloroso.

58. ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA TRASCUTANEA (ENET)
Es analgesia mediante la transmisión
de impulsos eléctricos a los nervios a través
de electrodos insertados en la piel.
El efecto se observa de 10 a 15min
aproximadamente
Indicaciones:
- Después de toracotomía.
- En postoperatorio para disminuir la necesidad
de narcóticos.

59. ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA TRASCUTANEA (ENET)
Técnica
- Se colocan 2 electrodos paralelos a la incisión
-
separados de 1 a 6cm.
Se ajusta la amplitud hasta que aparecen sacudidas
musculares.
Posibles Mecanismos
-
Teoría de la compuerta ( inhibe fibras C y A)
Teoría de opiáceos endógenos (endorfinas endógenas)
Teoría de bloqueo de conducción dependiente de frecuencia
(bloqueo de la conducción por aumento de frecuencia)

60. GRACIAS…