Manejo del dolor postoperatorio en pediatria. basado en los capitulos 47 y 49 del libro PALADINO M. Anestesia Pediátrica.

1. Renata Vásquez
R2 Anestesiología
IGSS 2017

2. EVALUACION
DEL DOLOR
EN EL NIÑO
PEQUEÑO

3. Bibliografía
• López, G. Capítulos 47 y 49. PALADINO M.
Anestesia Pediátrica. Anestesia Pediátrica.
Buenos Aires. Ed. Corpus. 2008.

4. • RECIEN NACIDOS, NO SIENTEN DOLOR??
▫ RN siente dolor igual o mayor intenso que adultos
▫ Mielinización incompleta / receptores inmaduros
▫ Dificultad en el diagnostico, tratamiento e
investigación.

5. Desarrollo Percepción Dolorosa
• RN tiene un sistema nociceptivo funcional aun
cuando es prematuro.
• Los requisitos del dolor ( anatomicos/
fisiológicos/ bioquimicos).

6. • Desarrollo
▫ 6 semanas intra uterina comienza la
conexión entre las neuronas sensitivas y asta
dorsal.
▫ 12-16 semanas (sustancia P y opioides
endógenos)
▫ 20 semanas presentes nocireceptores
periféricos y son funcionales.
Desarrollo Percepción Dolorosa

7. • Sistema nocireceptivo es funcional existen sectores aun
inmaduros:
▫ Vías descendentes inhibitorias del dolor
▫ Sistema opioide endógeno.
• El aumento del campo receptivo + inmadurez de la
función motora →RESPUESTAS DESORGANIZADAS
FRENTE AL ESTIMULO DOLOROSO
▫ Transmisión en neonato →fibras C no mielinizadas
▫ Transmisión adulto →fibras Ad mielinizadas

8. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION DEL
DOLOR
• Sin diagnostico adecuado NO hay correcto
tratamiento.
• La investigación del dolor en niños inicio
hace 15 años.
• Muchos fármacos contraindicados/no
investigados.

9. ESCALAS EVALUAR DOLOR
• Unidimensionales
• Multidimensionales
 La mayoría de escalas son extensas, no siempre
utilizables en la practica clínica y no han sido
extensamente evaluadas.

10. ESCALAS MULTIDIMENCIONALES
• Son las mas utilizdas
• Asocian parametros
▫ Conductuales
▫ Fisiologicos

11. ESCALAS MULTIDIMENCIONALES
• PRINCIPALES
▫ Escala de CRIES
▫ Escala de NIPS (escala de dolor neonatal)
▫ Escala de PIPP (perfil del dolor en prematuro)
▫ Escala SUN (escala para uso en RN)
▫ Escla a COMFORT (diestres en neonatos / UTIP)
▫ Escala MIPS (escala del dolor infantil modificada)

12. • ESCALA DE CRIES
▫ Diseñada para evaluar dolor en NEONATOS
▫ Incluye evaluación de:
 Llanto
 requerimientos de O2 para mantener sat02 >95%
 frecuencia cardiaca y presión arterial,
 expresión facial
 sueño.
▫ Necesaria analgesia cuando >4 puntos.

14. *No a sido evaluada para
dolor postoperatorio
*Diseñada para dolor en procedimientos
*Aun no evaluada para dolor postop

15. ESCALAS UNIDIMENSIONALES CON
PARAMETROS CONDUCTUALES
• Los parametros de comportamiento mas
estgudiados son
▫ Expresion facila
▫ Llanto
▫ Movimientos corporales

16. ESCALAS UNIDIMENSIONALES CON
PARAMETROS CONDUCTUALES
• PRINCIPALES
▫ Escala NFC (sistema de codificación facial neonatal)
▫ Escala NAPI (evaluación de intensidad del dolor por enfermería)
▫ Escala RIPS (escala del dolor infantil de riley)
▫ Escala POPS (escore de dolor postoperatorio)
▫ Escala CHIPPS (escala de dolor posoperatorio de niños y lactantes)
▫ Escala IBCS (sistema de codificación corporal infantil)
▫ Escala EDIN (escala de dolor disconfort en neonato)

17. Escala NFCS (sistema de codificación
facial neonatal)
• 10 expresiones faciales
▫ Raíz nasal ensanchada/
prominente
▫ Ojos cerrados/ apretados
▫ Surco nasolabial profundo
▫ Apertura bucal
▫ Estrechamiento vertical de la boca
▫ Estrechamiento horizontal de la
boca
▫ Tensión lingual (lengua ahuecada)
▫ Protrusión lingual
▫ Vibración del mentón
▫ Labios fruncidos
suficientes
• Raíz nasal
ensanchada y
prominente
• Ojos cerrados
• Surco
nasolabial
profundo
• Abertura
bucal

18. Escala NAPI (evaluación de la
intensidad del dolor por enfermería)
• Utilizada en neonatos en evaluación del dolor
posoperatorio.
• Se considera
▫ ausencia del dolor un puntaje de 0 a 2.
▫ > 3 presencia de dolor

19. • Las escalas de evaluación del comportamiento
evalúan también di confort (dolor, miedo,
ansiedad, hambre)
▫ Ausencia de madre /lugar desconocido
• Pacientes de 0 a 4 años
ESCALAS UNIDIMENSIONALES CON
PARAMETROS CONDUCTUALES

20. ESCALAS UNIDIMENSIONALES CON
PARAMETROS FISIOLOGICOS
• Neonato sedado, analgesiado y relajado
• Tabla Evans modificada
▫ Considera solo parametros fisiologicos
 Presion sistolica
 Frecuencia cardiaca
 Sudoracion
 Lagrimas
▫ Item 0 a 2 pts.
▫ <3 adecuada analgesia
▫ >5 necesidad de aumentar las dosis

21. • ESCALA EVANS

22. DOLOR
POSTOPERATORIO
OPCIONES
ANALGESICAS

23. • DOLOR AGUDO
▫ Dolor de reciente comienzo y probablemente
limitado en el tiempo, relacionado a una
enfermedad o injuria.
• DOLOR POSTOPERATORIO
▫ Tipo de dolor agudo cuyo enfoque terapéutico puede
subdividirse en inicial y tardío.

24. • Tratamiento del dolor postoperatorio:
▫ Evaluación inicial previa a la cirugía
▫ Plan anestésico individualizado
▫ Estrecho control postop
• Magnitud y duración del dolor:
▫ Características de la injuria
▫ Otros aspectos ( edad, técnica anestésica y
operatoria, sexo, factores socioculturales, estado
emocional)

25. Objetivos dolor postquirurgicos
• Maximizar la función minimizando los efectos del
trauma quirúrgico en el periodo de recuperación.
• Prevenir y disminuir la respuesta metabólica al
estrés (transoperatorio)
• Controlar el dolor con pocos/ningún efecto adverso
• Promover la rápida recuperación / vuelta a función
normal
• Facilitar la externarían temprana

26. TECNICAS TERAPEUTICA
MUY SIMPLES
• Infiltración
HOP con AL
• Opioides
intraop
• Analgesia
regional intraop
• Analgésicos no
opioides desde
preop
COMPLEJAS
• Infusión
continua de
opioides
• Analgesia
regional
continua
• Analgesia
controlada por
paciente
MUY
COMPLEJAS
• Opioides
raquídeos
• Opioides
epidurales
• Infusión IV de
AL

27. OPCIONES ANALGESICAS
ANALGESIA GENERAL
• AINES
• Opioides
• Otras drogas (ketamina/clonidina)
• Combinaciones
• Anestesia controlada por el paciente
ANALGESIA REGIONAL
• Bloqueos centrales
• Bloqueos periféricos ( AL, opioides, combinaciones)

28. Analgésicos NO OPIOIDES
• AINES / IPS (inhibidores de prostaglandina
sintetasa)
FARMACO
(Mg/kg/
dosis)
Intervalo de
dosis
(horas)
Maximo
diario
(mg/kg)
DICLOFENACO 0.5 – 1 4 a 6 60-100
DIPIRONA 10-15 4 a 6 60
IBUPROFENO 420 6 a 8 40
KETAROLACO 0.5 - 1 6 a 8 3

29. Analgésicos NO OPIOIDES
• KETAROLACO
▫ Acción analgésica prolongada
▫ Administrar por goteo, al comienzo de la cirugía
▫ Provee 4 a 6 h de analgesia
▫ 1mg/kg
▫ Efectos colaterales por su acción sobre
prostaglandinas
▫ Efectos adversos mas comunes (somnolencia,
nausea, vómitos, resequedad en boca, sudoración
y palpitaciones.

30. Analgésicos NO OPIOIDES
• DIPIRONA
▫ Su accion antipirética es eficas aun cuando los
demas AINES no lo tienen
▫ Se metaboliza en el igado
▫ Administracion , IV / IM/oral
▫ Dosis de carga: 40mg. Mantenimiento 10-
20mg/kg/dosis
▫ Poca repercucion gastrica
▫ Bajo costo
▫ Efectos adversos HEMATOLOGICOS
(agranulocitosis / anemia aplacica)

31. Analgésicos NO OPIOIDES
• DICLOFENACO
▫ Se absorbe por vía oral (2 y 3 horas)
▫ Dosis de carga IV 0.75 a 1.5mg/kg
▫ Administrar en goteo iv
▫ Puede aumentar las transaminasas
▫ SNC (euforia/exitación)

32. Analgésicos NO OPIOIDES
• IBUPROFENO
▫ Se administra por vía oral / rectal
▫ Absorción rápida PO
▫ NO debe inyectarse en bolo
▫ Dosis de 10-40mg/kg dosis
▫ Cada 4 a 6 horas.
▫ Efectos adversos similares

33. Analgésicos NO OPIOIDES
EFECTOS COLATERALES
RENALES
• Hipertensión
• Azoemia con oliguria
(progresar a insuficiencia
renal aguda)
• Hiponatremia/
hiperpotasemia
• Edema
• Necrosis papilar
• Nefritis/ sx nefrotico
GASTROINTESTINALES
• Dispepsia
• Dolor epigástrico
• Nauseas
• Vómitos
• Flatulencias
• Calambres abdominales
• Ulcera péptica /
hemorragia
gastrointestinal

34. Analgésicos OPIOIDES
• Existe variabilidad inter e intra individual de las necesidades de
morfina.
• Es necesario evitar al máximo la aparición de complicaciones/ efectos
secundarios
• Si se utilizan: se recomienda que pte este en UTIP, con adecuada
monitorización.
OPIOIDE Carga
(Mg/kg)
Duración
(horas)
TRAMADOL 0.7 a 1.4
(mg/kg)
3 a 6
FENTANIL 1-2 0.5 a 1
MEPERIDINA 500 2 a 3
MORFINA 25-100 3 a 4

35. • FENTANYL (citrato de fentanyl)
• En comparación con la morfina, tiene una gran
potencia, mas rápido inicio y corta duración.
• Metabolizado en el hígado
• efectos:
▫ Los primeros efectos manifestados por el fentanil son
en el SNC (analgesia, euforia, sedacion, nausea,
pesades en extremidades, prurito y sequedad en boca)
▫ Efectos adversos (cardiovasculares, snc,
gastrointestinales)
Analgésicos OPIOIDES

36. • MORFINA
▫ Analgésico opiáceo por excelencia
▫ Se absorbe por todas las vías menos transdermica
▫ Tiempo de vida media de 2 a 4 horas
▫ Efectos adversos
 Analgesia, euforia sedación
 Depresión respiratoria, miosis
 Nausea y momitos, disminución peristaltismo
 Rigidez muscular
 Bradicardia hipotensión
 Retención urinaria
Analgésicos OPIOIDES

37. Analgésicos OPIOIDES
• MEPERIDINA
▫ Opioide sintético
▫ Propiedades anti colinérgicas
▫ Metabolizado en e hígado
▫ Comienzo de acción de 30 a 60 min
▫ Eliminación en 3 a 6 horas
▫ Produce abolición del reflejo corneal, deprime
poco el reflejo tusigeno.
▫ Eficaz para controlar los escalofríos post
anestésicos.

38. • TRAMADOL
▫ Opioide débil, agonista puro
▫ Menor grado de depresión respiratoria de la morfina
▫ Vida media 6 horas
▫ Metabolismo hepático
▫ Útil como analgésico posoperatorio inmediato
▫ Su potencia aumenta al utilizar junto a AINES
▫ Dosis 1mg/kg
▫ Dosis mayores a 5mg/kg (sobredosificación=
inquietud, ataxia, midriasis, calambres y
alucinaciones)
Analgésicos OPIOIDES

39. EFECTOS INDESEABLES
• Incidente menos grave
• Localizaciones especificas (cara,
nariz, tórax)
• Tratamiento sintomático
• 40Mg de naloxona
Prurito
• Puede ser diagnosticado con
retardo en el postoperatorio
• Incidencia variable
• Tratamiento con Sonda
• Tratamiento con naloxona
Retención
urinaria

40. • Aumenta las pausas respiratorias
• Retrasa la espiración
• Produce respiración irregular
• En neonatos y lactantes menores de 3 meses la
depresión respiratoria es mas prolongada por la
inmadurez del centro respiratorio y probable
aumento de receptores M2
Depresión
Respiratoria
• Complicación respiratoria de frecuencia variable
• En general todos los opioides pueden aumentar el
tono muscular
Tórax
Leñoso
EFECTOS INDESEABLES

41. • metoclopramida 10mg
• inhibidores del receptores de
H3
Nauseas
y vómitos
• Carácter típicamente central
• Si se administra junto a otros
• Disminuir dosis
Sedación
EFECTOS INDESEABLES

42. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE
• El propio paciente se aplica pequeñas dosis
predeterminadas de analgésicos de acuerdo a
sus necesidades.
• En pediatría se usa a partir de los 4 a 6 años.
• Alivio del dolor sin alargar el tiempo
• Puede utilizarse opioides /AINES

43. BLOQUEOS CENTRALES Y PERIFERICOS
• Calidad de la analgesia
• Duración de la analgesia
• Uso perioperatorio
• Beneficio no analgésico
• Benéficos sistémicos
BENEFICIOS
• Sobredosisficacion
• Toxicidad sistémica
• Riesgo de lesión de nervioRIESGOS