Estudiante: Johann Sebastian Urdiales Herrera
Docente: Dr. Washington Orellana
Datos de Filiación
Nombre: NN
Edad: 81 años
LN: Loja
LR: Loja
Instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Ninguna
Estado C...
Motivo de Consulta
 Dolor a nivel de MID
Enfermedad Actual
Paciente que es traído por vecinos, quienes refieren que
paciente cursa con cuadro de aproximadamente 3 ...
Revisión Actual de Sistemas
 Lo referido a la enfermedad actual
 Resto de sistemas aparentemente normal.
Antecedentes Patológicos Personales
 Refieren HTA sin tratamiento actual
 Refieren DM sin tratamiento
 Hipoacusia bilat...
Información
 Indirecta
 Fuente de información dada por vecinos
 Información poco confiable.
Examen Físico
Signos Vitales
TA: 130/80 mmHg
FC: 89 lpm
FR: 18 x´
T: 37.5 °C
Paciente en decúbito prono, vigil, desorientado.
Fascies Psicoexpresiva: intranquilo
Fascies Somatoexpresiva: algico
Bioti...
Cabeza: Normocefalica, no protusiónes, ni
hundimientos
Ojos: presencia de pterigio bilateral interno, pupilas
isocóricas, ...
Tórax:
Corazón R1 y R2 rítmico, hipo fonético
Pulmones: MV disminuido en ambas bases pulmonares,
no ruidos sobreañadidos.
...
Extremidades:
Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza muscular
conservado
Miembros Inferiores:
 MID: se aprecia a ...
Diagnóstico Diferencial
Insuficiencia Arterial y Venosa
Trombosis Venosa Profunda
Gangrena
Exámenes Complementarios
10/08/2013
GB 14000
N 84%
L 16%
HB 11.2
HCTO 33%
PLAQ 120000
TP 17´´
TPT 40´´
GLUCOSA 178
UREA 33...
TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE
MIEMBROS INFERIORES
El trayecto de los grandes vasos arteriales se presentan tortuosos con
cal...
Diagnóstico Definitivo
Insuficiencia Arterial grave
HTA
DM
Sepsis
Pterigio
Resumen de su estancia
Luego de permanecer 4 días en el servicio de emergencias,
se decide su ingreso a este servicio, don...
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Caso clínico 2

  1. 1. Estudiante: Johann Sebastian Urdiales Herrera Docente: Dr. Washington Orellana
  2. 2. Datos de Filiación Nombre: NN Edad: 81 años LN: Loja LR: Loja Instrucción: Primaria incompleta Ocupación: Ninguna Estado Civil: Viudo Religión: Católica Tipo de Sangre: Desconoce Fecha de realización: 22/08/2013
  3. 3. Motivo de Consulta  Dolor a nivel de MID
  4. 4. Enfermedad Actual Paciente que es traído por vecinos, quienes refieren que paciente cursa con cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución y sin causa aparente de dolor a nivel de miembro inferior derecho, el mismo que dificulta progresivamente la deambulación y se acompaña de edema a nivel de tobillo y cambio de coloración de piel. Cuadro se exacerba hace 1 semana aproximadamente, motivo por el cual deciden traer el paciente a esta casa de salud.
  5. 5. Revisión Actual de Sistemas  Lo referido a la enfermedad actual  Resto de sistemas aparentemente normal.
  6. 6. Antecedentes Patológicos Personales  Refieren HTA sin tratamiento actual  Refieren DM sin tratamiento  Hipoacusia bilateral grave  Dislalia grave Antecedentes Patológicos Familiares  No refiere
  7. 7. Información  Indirecta  Fuente de información dada por vecinos  Información poco confiable.
  8. 8. Examen Físico Signos Vitales TA: 130/80 mmHg FC: 89 lpm FR: 18 x´ T: 37.5 °C
  9. 9. Paciente en decúbito prono, vigil, desorientado. Fascies Psicoexpresiva: intranquilo Fascies Somatoexpresiva: algico Biotipo constitucional: picnico normosómico Llenado capilar 3¨
  10. 10. Cabeza: Normocefalica, no protusiónes, ni hundimientos Ojos: presencia de pterigio bilateral interno, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas palidas. FN: permeables. Oído: CAE semipermeable, con abundante cerumen. Boca: piezas dentales incompletas, en mal estado. MOS Cuello: no adenopatías, movilidad conser vada
  11. 11. Tórax: Corazón R1 y R2 rítmico, hipo fonético Pulmones: MV disminuido en ambas bases pulmonares, no ruidos sobreañadidos. Abdomen: abombado, RHA presentes, suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profundo.
  12. 12. Extremidades: Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservado Miembros Inferiores:  MID: se aprecia a nivel de 1/3 inferior de pierna signos de necrosis y perdida de sustancia en cara anterior de pierna y cambios de coloración a su alrededor , mismos que comprometen todo el diametro de dicho sector. Además de secreción purulenta de mal olor en moderada cantidad. Edema ¾ que compromete 1/3 inferior de muslo, rodilla, pierna y pie, doloroso a la palpación profunda.
  13. 13. Diagnóstico Diferencial Insuficiencia Arterial y Venosa Trombosis Venosa Profunda Gangrena
  14. 14. Exámenes Complementarios 10/08/2013 GB 14000 N 84% L 16% HB 11.2 HCTO 33% PLAQ 120000 TP 17´´ TPT 40´´ GLUCOSA 178 UREA 33 CREATININA 0.89 13/08/2013 GB 22000 N 86% L 12% HB 11 HCTO 31% PLAQ 140000 TP 17´´ TPT 40´´ GLUCOSA 178 UREA 33 CREATININA 0.89
  15. 15. TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE MIEMBROS INFERIORES El trayecto de los grandes vasos arteriales se presentan tortuosos con calcificaciones ateromatosas en su interior. En el segmento arterial femoral derecho se presenta tortuosos, dilatado en la femoral común, llamando la atención la disminución importante del medio de contraste en el trayecto de la femoral superficial, lo que provoca que el calibre de los vasos distales se presenten con una disminución importante de su flujo en tiempos habituales. Presencia de calcificaciones irregulares distribuidos en todo el trayecto arterial. El trayecto arterial izquierdo se presenta dilatado, tortuoso sin embargo el paso del medio de contraste se realiza en tiempo normal habitual. El sistema arterial presenta importante colaterización de sus tributarias.
  16. 16. Diagnóstico Definitivo Insuficiencia Arterial grave HTA DM Sepsis Pterigio
  17. 17. Resumen de su estancia Luego de permanecer 4 días en el servicio de emergencias, se decide su ingreso a este servicio, donde bajo normas de asepsia y antisepsia se realiza escarectomia + limpieza quirúrgica, encontrando abundante tejido necrótico y secreción purulenta amarillenta de mal olor. Permanece hospitalizado por aprozimadamente 3 días en este servicio, pero familiares deciden solicitar el alta bajo su responsabilidad, luego del cual 24 horas después, paciente fallece en su hogar.

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