ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

1. MD. Leonardo Briceño LoaizaTUTOR: Dr. Ángel
Caivinagua

3. Datos de Filiación
 Nombre : NN
 Edad : 51 años.
 Sexo : femenino
 Estado Civil : casada
 Instrucción : primaria completa
 Profesión : ninguna
 Ocupación : QQ-DD
 Lugar de Nacimiento : Jimbura
 Lugar de Residencia : Loja
 Residencias Ocasionales : ninguna
 Religión : Católica
 Raza : Mestiza
 Grupo Sanguíneo : ORH+

4. Dolor y edema en
pierna derecha

5. Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses a su
ingreso y sin causa aparente presenta parestesia en
miembro inferior derecho, hace 15 días se acompaña de
dolor de leve intensidad 2/10, tipo punzante, localizado en
pantorrilla e irradiado hacia el pie, además nota eritema
local, lo cual se ha venido exacerbando paulatinamente.
Desde hace 7 días presenta dolor de gran intensidad 8/10
que impide la deambulación, aumento del edema en pie y
pierna además eritema que se extiende desde tercio inferior
de muslo hasta pie por lo cual acude.

6. Revisión Actual de Sistemas
• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO.- aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.
• SISTEMA GENITOURINARIO.- Aparentemente normal
• SISTEMA CARDIOVASCULAR.- Parestesias en miembro inferior derecho, esporádico,
desde hace 3 meses
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

7. Antecedentes Patológicos Personales
Antecedentes Clínicos:
•EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
•hace aproximadamente 5 años.
•ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN MIEMBRO INFERIOR IZQ.
•hace aproximadamente 5 años – Tto. Anticoagulante con warfarina por tiempo Indefinido;
descontinuado hace 1 año.
•ULCERAS EN PANTORRILLA DERECHA
•desde hace aproximadamente 1 año
•ALERGIAS: múltiples
Antecedentes Quirúrgicos:
•COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
•hace aproximadamente 10 años.
• FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
•hace aproximadamente 5 años

8. Antecedentes Gineco-Obstétricos
•Menarquía: 13 años
•Ciclos menstruales: irregulares
•Duración: 5-6 días
•Cantidad: moderado
•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
•Vida sexual activa: no
•M. Planificación Familiar: ritmo
•Gestas: 8 *Partos: 7 Abortos: 1
•HV: 7 HM: 0
•FUM: hace 1 año se suspende
Antecedentes Patológicos Familiares
• Padre con fallece por dg de ECV (no especificado)

9.  Hábitos
FISIOLÓGICOS
 Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
 Micción: 3-4 veces durante el día
 Deposición: 1-2 veces día.
 A. Física: 30 minutos diarios de caminata, irregular desde hace 1 mes,
sin embargo refiere que la actividad física ayudaba a ceder el dolor y
parestesias.

PATOLÓGICOS
 Alcohol: NO
 Tabaco: NO
 Drogas: NO
 Alergias: Ninguna

 Condiciones Socio-Económicas
 Paciente vive en casa propia, junto a su esposo y 7 hijos; la vivienda es de hormigón
armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios
básicos. Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.

10.  Fuente:Directa
 Personalidad: Introvertida

12. TA FC FR T(axilar) IMC
AL INGRESO 140/80 80x’ 18x’ 36.5°C 29 Kg/m2
•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
•FASCIES:
•Somatoexpresiva: Normal
•Psicoexpresiva: Álgica
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: pícnica
•MARCHA: disbásica antes de acudir, actualmente no valorable
•ACTITUD Y DECUBITO: Decúbito Dorsal Pasivo
•PIEL: turgencia y elasticidad normal.
•FANERAS: implantación, forma y color normales.
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

14. Cabeza
CRANEO: Normocefálico, No se palpan prominencias, depresiones o puntos
dolorosos.
CARA: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales
 Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas.
 Boca: MOH de características normales, Orofaringe: normal.
 Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo
permeable.

Cuello
Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA.

15. Tórax
TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR
 INSPECCION: Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos
respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 x’, no presencia de cicatrices.

 PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se
encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
 PERCUSIÓN: Hemitórax derecho e izquierdo: timpánicos.

 AUSCULTACIÓN:
 Campos Pulmonares: Respiraciones de ritmo y características normales, No ruidos
agregados
 Corazón: r1-r2 rítmicos, normofonéticos

16. Abdomen
 INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,
panículo adiposo abundante. Se evidencia cicatriz de 3 puertos
laparoscópicos: epigástrico, paraumbilical e hipocondrio derecho
 PALPACIÓN: Suave depresible, no doloroso. No visceromegalias.
 PERCUSIÓN: timpánico en epigastrio y en marco colónico izquierdo.
 AUSCULTACIÓN: RHA (+) de características normales.
Región Genital
 No se explora

17. EXTREMIDADES
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
INSPECCION: Color de la piel no concuerda con el resto del cuerpo. Eritema desde tercio
inferior de muslo hasta pie, de predominio en pantorrilla, Edema caliente pretibial +++/4.
presencia de venas varicosas tercio medio de pierna G-III, Presencia de Ulcera en cara
posterior de pierna, circunferencial de bordes irregulares, color rojo, de 3cm de diámetro
aprox, dolorosa +/4, SIGNO DE HOMMANS: +, SIGNO DE MCCONEL: +.
PALPACIÓN: Dolorosa a la presión en pantorrilla, piel caliente en toda la pierna y pie,
Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de intensidad conservada e igual a las
del contralateral. ROTS: patelar y babinski conservados. Neurovascular distal conservado
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:
INSPECCION: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de venas
varicosas tercio medio de pierna G-II,
PALPACIÓN: No dolorosa, Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de
intensidad conservada e igual a las del contralateral. ROTS: patelar y babinski
conservados.

18. Puntaje 5
Grupo de Alto riesgo

19. PROBLEMAS ACTIVOS
 Dolor en pierna derecha
 Parestesias
 Edema caliente
 Eritema en pierna y pie
 Venas varicosas grado II-III
 Signo de Homman: +
 Signo de McConel: +
 Ulceras Venosas
PROBLEMAS PASIVOS
 Antecedente de ECV
Isquémico.
 Antecedente de ETV +
Filtro en V. Cava.
 Sedentarismo
 Sobrepeso
TEST DE WELLS:
Puntaje de 5 – Grupo de alto riesgo
VENOSA ARTERIAL NEUROPATICA
UBICACIÓN X
APARIENCIA X
TEMPERATURA X X X
DOLOR X X AUSENTE
PULSOS
ARTERIALES X AUSENTE X
SENSACION X VARIABLE AUSENTE
DEFORMIDAD DEL
PIE
A MENUDO
CAMBIOS EN LA
PIEL
ERITEMA,
HIPERPIGMENTAC
ION (ESTASIS)
BRILLANTE Y
PALIDA
BRILLANTE, CEROSA,
TENSA
REFLEJOS X X AUSENTES

20. INFECCIOSO CIRCULATORIO
ANTECEDENTES x
CLINICA
Dolor
Parestesias
x x
EXAMEN
FISICO
Edema caliente
Eritema
Venas varicosas
Ulcera Venosa
Signo de Homman: +
Signo de McConel: +.
Criterios de Wells
x
x
x
x
x
x
x
x
x

21. I. SÍNDROME TROMBOEMBOLICO VENOSO
II. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA
CRONICA DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
III. SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

22. PRUEBAS FECHA
BIOMETRÍA HEMÁTICA 19-01-2011
Leucocitos 6.42
Neutrófilos 47.9
Linfocitos 37.4
Eosinófilos 7.6
Glóbulos Rojos 5.13
HTO 45.3
HB 15.2
Plaquetas 222
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 114
Creatinina 0.7
Urea 19.9
TIEMPOS DE COAGULACION
TP 14.6
TTP 36.7

23. PRUEBAS FECHA
QUÍMICA SANGUÍNEA 21-01-2011
Glucosa 113
Creatinina 0.7
Urea 19.9
PERFIL LIPIDICO
Colesterol 168
Triglicéridos 82
HDL 46
LDL 106
Hemoglobina Glicosilada
(HbA1)
7.6%

24. ECO DOOPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO
 En escala de Grises NO TROMBOS EN VENA CAVA
 DILATACION E INCOMPETENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
hasta los tobillos.
 TROMBO EN SAFENA INTERNA a nivel de pierna que obstruye el 100%
de la luz vascular.
 IG:
 INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL SEVERA DERECHA E
IZQUIERDA
 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL A NIVEL DE SAFENA
INTERNA DERECHA

25.  IG: TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO NORMAL
FC: 78
Intervalo P-R 0.19 s
Eje QRS: 66°
QTc: 0.42 s

26. ECOCARDIOGRAMA
26/01/2015
• Ventrículo derecho con discreto
aumento de su diámetro, con fun-
ción sistólica preservada. 2.8 (0.7-2.6)
• Función global del ventrículo
izquierdo conservada

29.  Triada de Virchow
 Trombosis Venosa Superficial – 35-25% (4
años)
 Factores de riesgo adquiridos:
 Tromboembolismo anterior – recurrencia 18%(2) 25%(5)
30%(8)
 Más de 48 horas de inmovilidad en el mes anterior – 45%
 Hospitalización actual - el 26%
 Obesidad – aumento de riesgo 3%
 Edad – aumento riesgo 2%

30. SÍNDROME
TROMBOEMBÓLICO VENOSOS
 Clínica
 Dolor
 Parestesias
 Edema
 Eritema
 Homman +
 McConel +
 Factores de Riesgo
 Criterios de Wells
 5 Alto Riesgo – 75%
 Imagen – S (95%)- E (97%)
 Laboratorio
 Dímero D – Sen (M)-Esp (B)
 Antecedentes
 Trombosis Venosa Profunda
 Evento Cerebrovascular Isquémico

32. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA
VENOSA CRÓNICA
 Clínica
 Dolor
 Parestesias
 Cambios de Coloración (hemosiderina)
 Várices Grado II-III
 Úlcera Venosa (50-60%)
 Factores de Riesgo
 Imagen
 DILATACIÓN E INCOMPETENCIA
DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
 Edad >50ª
 IMC
• Tabaquismo
 Trombosis Venosa
 Previa
 Género Femenino
• Embarazo

34. SÍNDROME DE
HIPERCOAGULABILIDAD
 Antecedentes
 APF: ECV (Aumento del Riesgo 8v)
 ECV Isquémico
 TVP
 Persistencia de Factores
 Mutación del Factor V Leiden (50-60%)
 Mutación del Gen Protrombina
• Def. Antitrombina ATIII (12.9)
• Def. Proteína C (3.2%)
• Def. Proteína S (7.3%)
• Anticuerpos antifosfolipídicos (4.1%)

36.  Principal causa de morbi-mortalidad
 6% de la población ecuatoriana
 4.017 personas fallecieron en Ecuador
durante 2010 por diabetes y enfermedades
producidas por esta patología.
 De todas las personas que tiene diabetes, el
95% presenta la del tipo dos y solo un 5%
tiene diabetes tipo uno.

37. CRITERIOS DE LA A.D.A
DIABETES
MELLITUS
GLICEMIA ATERADA
EN AYUNAS
PRE-DIABETES
Glucosa plasmática en
ayunas
≥ 126 mg/dL
E: 95% - S: 50%
101 - 125 mg/dL
Glucosa postprandial ≥ 200 mg/dL
140 - 199 mg/dL
Hemoglobina
Glicosilada (HbA1c)
≥ 6.5 %
E: 79% - S: 44%
HDL ≤ 35 mg/dL
CRITERIOS
FACTORES DE RIESGO
 Edad ≥45 años.
 El sobrepeso (IMC) ≥29 kg / m 2 ).
• Diabetes mellitus en un pariente de primer grado.
• Estilo de vida sedentario.
 Grupo étnico o racial de alto riesgo (afro-americanos,
hispanos, nativos americanos, asiático-americano).
• Diabetes mellitus gestacional.
• La hipertensión (presión arterial ≥140 / 90 mmHg).
• Dislipidemia: (HDL ≤35 mg / dL y / o triglicéridos
≥250 mg / dL.
 HbA1C ≥5.7 por ciento, la intolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas.
 Antecedentes de enfermedad vascular.

38. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
SÍNDROME HIPERCOAGULABILIDAD
ADQUIRIDO E IDIOPATICA A DETERMINAR

39. PREDIABETES DE ALTO RIESGO
 DERMATITIS POR ESTASIS

41. INDICACIONES
1.- Dieta HIPOCALORICA - 1500 Kcal
2.- Solucion Salina 0.9% 1500cc IV QD
3.- Enoxaheparina 40UI CS c/12h
4.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.
5.- Metformina 500mg PO QD 7am
6.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID
INDICACIONES DE ALTA
1.- Warfarina 5mg PO QD (indefinido)
2.- Enoxaheparina 40UI CS QD completar 5d
3.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.
4.- Metformina 500mg PO QD 7am
5.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID

42. MANEJO DE
ANTICOAGULACION

43. CLASIFICACION
 Anticoagulantes de Acción Directa
 Inhibidores directos de la trombina
(hirudina, argatroban)
 Anticoagulantes de Acción Indirecta
 Inhibidores mediados por Antitrombina III
(Heparinas)
 Inhibidores de la síntesis de factores de
Coagulacion - (Warfarina)

44. CLASIFICACION
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
HEPARINAS FONDAPARINUX
ORALES
CUMARINICOS
ACENOCUMAROL WARFARINA
INHIBIDORES
DEL FACTOR Xa
RIBANOXABAN APIXABAN
INHIBIDORES
DIRECTOS DE LA
TROMBINA
DABIGATRAN

45. PARENTERALES

46. HEPARINAS
• Anticoagulante de elección para efecto rápido
• Anticoagulante natural – ATIII – 100v/cap.
• IIa, Xa, XIa, XIIa
• Vida media de 3 – 5 horas
HEPARINA NO
FRACCIONADA
(5000 – 3000 D)
HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR
(1500 – 4000 D)

47. MECANISMO DE ACCION
Heparinas
-
-

48. DIFERENCIAS
HBPM
 Actividad Homogénea
 Reducción de la capacidad de
unirse a proteínas.
 Menor unión a las plaquetas
 Mayor Biodisponibilidad
 Dosificación fija es factible
(dosis-respuesta)
 Utilización como terapia
ambulatoria
 Menor tasa de trombosis
recurrente, hemorragia y
mortalidad
 COSTO ALTO
HEPARINA NO
FRACCIONADA
 Actividad Heterogénea
 Sólo 1/3 de las moléculas de
heparina administradas tiene
actividad anticoagulante
 Menor Biodisponibilidad
 Dosificación fija requiere
monitoreo de laboratorio
 Mayor excreción
 Terapia intrahospitalaria
 COSTO BAJO

49. DOSIFICACION
• Inhibición del factor Xa induce cambios discretos de la TTP
• Dosis/respuesta efectiva – no requiere monitorización
• No atraviesa la Barrera Placentaria

50. Fondaparinux
• Eficacia y perfil de seguridad similar al de la HBPM
• Estudio multicentrico 2.205pte/ Col. Amer. Cir.CT
• Tromboembolia recurrente (4%)
• Hemorragia (1%)
• Mortalidad (4% vs 3%)
• Vida Media 17 – 20 horas
• Atraviesa la Barrera Placentaria
• Experiencia clínica y Disponibilidad
 De acuerdo al peso de paciente
 5mg QD SC – menor a 50Kg
 7.5mg QD SC – 50 a 100Kg
 10mg QD SC – mayor a 100Kg

51. MECANISMO DE ACCION
Fondaparinux

52. ORALES

53. CUMARINICOS
• Biodisponibilidad excelente por vía oral
• Inhiben el ciclo de la interconversion de la Vitamina K
desde su forma oxidada a la forma reducida
• Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X
• Atraviesan la barrera placentaria
• Control TP (II, VII, X)
ACENOCUMAROL
(VM: 9h)
WARFARINA
(VM: 36h)

54. MECANISMO DE ACCION
Efecto anticoagulante
72 – 96h
Proteína C disminuye rápidamente

55. CONTROLES CON INR
International Normalized Ratio
 Valor normal de INR 1
 Pacientes anticuagulados INR 2-3
 Control seriado durante 24 – 72h
 Iniciar warfarina conjuntamente
 Heparina 4-5 días + Warfarina (día 1)
 Heparina 10-14 días + Warfarina (día 5-10)
 TEV recurrente 7% ambos
 Minimizar N. días de tto Heparina – aumento de riesgo de HIT
 Heparina y el Fondaparinux se pueden suspender
inmediatamente

56. INHIBIDORES DEL FACTOR XA E
I. DIRECTOS DE LA TROMBINA
• TVP extensa y/o EP no indicado
• Atraviesan la Barrera Placentaria
• Excreción Renal – No en Nefrópatas
• Metanálisis: US/2014
• Warfarina vs Inh, Factor Xa vs Inh Direc. Trombina
• 3 meses: mayor tasa de recurrencia y hemorragia mayor
• Efecto anticoagulante 4h – (Efecto Dual 5d)
EDOXABAN: (Factor Xa Inhibidor)
60MG PO QD (30MG NF 30-50ml/min)
DABIGATRAN: (Inhibidor directo de la trombina)

57. INDICACIONES PARA
ANTICOAGULACION

59. RIESGO DE
SANGRADO
ESCALA DE HAS-BLED

68. BIBLIOGRAFIA
1. Rozman, C. "FARRERAS: MEDICINA INTERNA" 13 Era.
Edición. Doyma, Madrid.
2. Harrison. “PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA” 18ª ED.. 4
Volúmenes.
3. Masson . “MEDICINA INTERNA” - Ed.Masson - 2000.
4. Uptodate - EVIDENCIA CLINICA 2015 –– Página Electrónica

69. ALMA ALTA
“No hay que dar pasos que
conduzcan a la meta, es menester
que cada paso sea una meta sin
dejar de ser un paso”. J. W. von
Goethe