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TRAUMATOLOGIA

   x   Traumatología: estudia las lesiones traumáticas del aparato locomotor     Huesos
                                                                                 Articulaciones
                                                                                      - Ligamentos
                                                                                      - Capsula
                                                                                 Vasos sanguíneos
                                                                                 Nervios
   x   Ortopedia: estudia las lesiones congénitas y adquiridas del aparato locomotor.

Traumatismo  Lesión, orgánica o fisiológica, provocada por la acción de una noxa externa.
             Clasificación
                    En base al mecanismo - Directa: la lesión se produce en el mismo sitio del
                                                            impacto.
                                                 - Indirecta: la lesión se produce en un lugar distinto al
                                                            del impacto.
                    En base a la lesión       - Contusión: No hay solución de continuidad en la piel.

                                                    Equimosis
                                                    Hematoma
                                                    Derrame seroso
                                           - Herida: Hay solución de continuidad en la piel.
                                                   Punzante
                                                    Cortante
                                                    Punzocortante
                                                    Contusa
                                           - Esguince: Lesión del aparato capsuloligamentoso que
                                                        produce elongación y rotura parcial o completa de
                                                        sus fibras.
                                           - Luxación: Perdida del contacto normal entre las superficies
                                                       articulares.
                                                    Completa
                                                    Incompleta  Subluxación
                                           - Fractura: Solución de continuidad en un hueso. Puede ser
                                                    Traumática: por acción de una noxa externa.
                                                    Patológica: cuando se produce sobre un hueso
                                                                   enfermo, generalmente por un tumor.
El aparato locomotor esta formado por:     Huesos
                                           Articulaciones
                                           Músculos
                                           Vasos sang
                                           Nervios
Ante un traumatismo, cada una de estas estructuras puede sufrir las siguientes lesiones:

   1. Músculos         Contractura: Contracción sostenida de un grupo de fibras musculares que no se
                                   relajan.
                            Clínica: Dolor que aumenta con los movimientos y la presión.
                                     Se palpa un nódulo duro.
                            Tto: Reposo
                                   Analgesicos y miorelajantes
                                   Masajes
                       Rotura     - Fibrilar: microscópica, de algunas fibrillas musculares.
                                   - Parcial: Es una solución de continuidad en un músculo provocada
                                           por una contracción violenta, sobrecarga o traumatismo
                                           externo. Cura con cicatrización en 5-6 sem.
Clínica: Dolor. El pte lo refiere como un tiron.
        Tumefacción.
        Impotencia funcional.
        Si es superficial, puede aparecer equimosis o un hematoma.

   - Total: Provoca Dolor.
                    Tumefacción.
                    Hematoma.
                    Impotencia funcional absoluta para el movimiento que comanda el músculo roto.
                    Se puede palpar la depresión dejada por la solución de continuidad.

Tto:   Hielo local x 48 hs
       AINES y relajantes musculares
       Reposo
       Roturas graves  Qx . Sutura e inmovilización.

   2. Tendones        Rotura (se corta)  Inmovilización  Cicatriza
                      Arrancamiento (se desprende de su inserción)
                      Avulsión (se lleva un fragmento oseo)                  Qx

Causas:       Contracción violenta.
              Elongación súbita: por ej. un arquero. Un pelotazo en un dedo en extensión  flexión
                                 aguda de la articulación interfalangica distal  lesión del tendón (rotura,
                                 arrancamiento, avulsión)
                     Clínica: Dolor.
                              No puede extender la articulación.
              Sección tendinosa por acción de una noxa externa.

Tto: rotura     Parcial: Inmovilización y AINES. Cura por cicatrización.
                Completa: Qx. Sutura de los cabos tendinosos e inmovilización.
La lesión tendinosa cura en 3 a 6 semanas.

   3. Nervios         Neuropraxia: No hay lesión, solo alteración de la conducción.
                          Por ej: conserva la sensibilidad y tiene paresia o parálisis motora.
                      Axonotmesis: El nervio presenta sección de los axones pero conserva intacta la
                                    vaina de envoltura.
                          Clínica: parálisis completa y anestesia del territorio inervado.
                          Diag: en 3 sems aparecen signos de reinervacion.
                      Neurotmesis: Es la sección completa del nervio (axones y vaina)
                          Tto: Qx – unir cabos.

Causas:       Traumatismo externo  sección del nervio.
              Fractura  el borde óseo fibroso secciona el nervio. Por ej. fractura de diáfisis humeral 
                         parálisis radial.
              Elongación  Ej. plexo braquial  caída sobre un hombro o parálisis obstetricia.
              Luxación  Ej. luxación del hombro  parálisis del nervio circunflejo.
              Compresión  por un hematoma.
              Iatrogenico  incisión Qx incorrecta.

   4. Vasculares
            Herida  Abierta  hemorragia externa.
                    Cerrada  hemorragia  hematoma   presión  colapso venosos y linfático
                                                                             
                                                                           Edema

                                                 Necrosis  Isquemia  Compresión de capilares
   Concepto: en todo paciente fracturado, las lesiones vasculares se buscan, no se ven.
   Diag de isquemia por lesión vascular:
   Evaluar:      Color
                 Tº
                 Pulso distal
                 Relleno subungueal o pulpejo de los dedos en caso de uñas pintadas

   x   No hay isquemia:      Pulso art +
                             RSU +
   x   Lesión vascular sin isquemia:           Pulso art –
                                               RSU +
   x   Isquemia:        Color pálido y frío
                        Pulso arterial –
                        Relleno subungueal –

Lesiones arteriales mas frecuentes:
    Fractura sopracondilea de humero  lesión de la art humeral
    Fractura de radio y cubito  sme compartimental
    Fractura supracondilea de fémur  lesión de art poplitea
    Fractura de tibia y perone  lesión de art tibial anterior y posterior  sme compartimental

   5. Articulaciones           Esguince: Distensión de un ligamento que va a elongación o rotura
                                    Clínica:        Tétrada de Celso
                                                    Perdida de la función
                                                    Maniobra del cajón o bostezo +
                                    Rx
                                    Tto: Sutura Qx
                                           Inmovilización
                                           AINES
                                    + Frec: tobillo, rodilla, muñeca y hombro.

                               Luxación: perdida del contacto normal entre las superficies articulares.
                                         Toda luxación va acompañada de un desgarro capsulo-
                                         ligamentoso.
                                   Clínica:         Dolor
                                                    Impotencia funcional
                                                    Deformidad articular
                                                    Contractura muscular refleja
                                   Diag: clínico y radiográfico
                                   Tto: Reducción.
                                           Lo ideal es hacer anestesia general para calmar el dolor y
                                           relajar los músculos. Así se facilita la reducción.
                                           Analgesia
                                                    Inmovilización
                                   Complicaciones: Desgarro de capsula y ligamento.
                                                      Elongación o compresión de elementos vasculares
                                                      ( NOA) o nerviosos.

   6. Fracturas: Clasificación
                   Según el mecanismo traumático                  Directo
                                                                Indirecto
                         Según su anatomopatologia           Completo: Afecta al hueso en todo su espesor.
                                                                  Trazo único (2 fragmentos)
Fractura segmentaria (2 trazos, 3 fragmentos)
                                                           Fractura multifragmentaria o conminuta

 Incompleto: El trazo fraturario no alcanza todo el espesor del hueso.
      Fisura
      Fractura del tallo verde (se rompe una sola cortical  en niños con huesos mas flexibles)
      Subperiosticas (en niños. El hueso se fractura en todo su espesor pero el periostio se conserva y
                      actúa como manguito impidiendo el desplazamiento y manteniendo el contacto)

   Según dirección del trazo       Transversal (trazo perpendicular al eje longitudinal del hueso)
                               Oblicua       Corta. Angulo < a 45º.
                                              Larga. Se desplazan con facilidad.
                               Espiroidea (trazo en dirección helicoidal)
   Según su desplazamiento         No desplazada
                               Desplazada  Angulacion
                                              Desplazamiento lateral
                                              Acortamiento con cabalgamiento
                                              Diastasis
                                              Impactacion
                                              Rotación
   Según comunique con el exterior         Abierta o expuesta. Comunica con el exterior.
                                       Cerrada
   Según la zona afectada  Diafisaria
                               Metafisaria
                               Epifisaria  Articular: afecta la superficie articular.
                                              Extraarticular.
   Según la estabilidad      Estable: se mantiene cuando se la alinea. Suelen ser transversales y
    oblicuas
                                   cortas.
                         Inestables: cuando se las alinea, tienden a desplazarse nuevamente. Suelen ser
                                      oblicuas largas, conminutas o segmentaria.
   Según reducción          Reductibles
                        Irreductible

Examen clínico de la fractura
   1. Anamnesis
   2. Inspección       Tétrada de Celso.
                       Impotencia funcional.
                       Equimosis o hematoma.
                       Deformación que esta en relación con el grado de desplazamiento.
   3. Palpación         del dolor con la presión
                       Crepitación
   4. Percusión        La percusión de la cabeza del 2º metacarpeano produce dolor en la tabaquera
                        anatómica cuando hay fractura escafoidea.
                       La percusión dolorosa de un maleolo indica fractura, no esguince.
   5. Rx      sirve para Confirmar el diag de fractura
                              Clasificar el tipo de fractura
                              Programar el tto
                              Control y evolución de la fractura
      Siempre pedir el par rx (F y P) y cuando sea necesario, una incidencia especial.
Complicaciones de las fracturas
       Inmediatas  Sistémicas - Embolia grasa               Disnea, cianosis
                                                              Hemoptisis
                                                              Alteración de la conciencia
                                      - Hemorragia  Shock hipovolemico
                       Locales       - Vasculares  Hematoma
 Sme compartimental
                                                    Isquemia
                                     - Nerviosas    Parálisis
                                     - Infección
        Tardías       Noa
                       Artritis post-traumatismo
                       Pseudoartrosis
                       Si permanece mucho tiempo en cama            Escara
                                                                     TVP – TEP
                                                                     Atrofia muscular
                                                                     Rigidez articular
Reparación de las fracturas
Fractura  Hemorragia  Hematoma e inflamación (tej. de granulación)   mediadores
                                                                                
                                                                 Osteoclastos: reabsorben los extremos
                                                                 Osteoblastos: fabrican sust. osteoide
                                                                                
                                                                 (30 días) Callo 1rio o blando
                                                                                
                                                                         Remodelación  Callo óseo
Diag de consolidación: Clínico y Rx
Clínico:      Ausencia del dolor
              Ausencia de movilidad anormal
              Restauración funcional
Rx:    Es el mas confiable
       Callo de mayor densidad que el hueso normal
       Callo con calcificación uniforme  se ven trabeculas óseas

Factores que retrasan la consolidación de una fractura:
   x Fracturas desplazadas
   x Fracturas expuestas  se pierde el hematoma fructuario
   x Inmovilización inadecuada
   x Edad
   x DBT
   x Osteoporosis
   x Osteomielitis
   x Desnutrición – avitaminosis – caquexia - falta de Ca 2+

Se habla de retardo de consolidación cuando el callo óseo no se forma en el plazo habitual, pero todavía lo
puede hacer.

Defectos:     1. Consolidación viciosa (defecto de la alineación)
                     Tto: Callo blando  Incruento
                             Callo duro  Qx
              2. Pseudo-artrosis: falta absoluta y definitiva de la consolidación de una fractura.
                     Mec: se interrumpe la actividad osteogenica reparadora.
                     Clínica:  Dolor e inflamación
                             Movilidad anormal
                             Impotencia funcional
                     Rx: 3 tipos      Hipertrófica: Extremos ensanchados en pata de elefante.
                                      Atrófica: Extremos afinados.
                                      Flotante: extremos separados.
                     Tto: Qx  Puede usarse         - Elementos de osteosíntesis  Clavos intramedulares
                                                                                    Placas con tornillo
 Tutor externo
                                                        - Auto o aloinjerto óseo
                                                        - Injertos de colgajo vascularizado
Tto de las fracturas:                                                                  Parámetros de reducción
                                                                               - anulación de 5 a 10º
       No desplazadas  Inmovilización                                         - contacto de 50% o +
       Desplazadas  Reducción y luego inmovilización                          - rotación 0º
Reducción: es lograr la continuidad ósea con la mejor alineación anatómica posible.
                                                                               - sin diastasis
       Tipos: Extemporanea  en el acto. Puesto que al transcurrir las horas aumenta la contracción
                Lenta                       muscular de la zona perilesional y por ende el cabalgamiento.
                Qx  cuando falla las anteriores o hay compresión de una arteria.

Extemporanea: pasos           1. Anestesia (para calmar el dolor y relajar los músculos)
                               2. Tracción y contratraccion (se efectúan en forma longitudinal al segmento
                                                              del miembro donde se halla la lesión, con esta
                                                              maniobra se logra desimpactar el foco de
                                                              fractura)
                               3. Maniobras de reducción - sin abandonar la tracción -
                               4. Inmovilización (ej. Yeso)
Lenta: Dura varios días. Utilizo dispositivos de       Apoyo:        MS  Marco Balcánico
                                                                      MI  Férula de Braun
                                                       Tracción: Esquelética
                                                                      De partes blandas
Tracción esquelética: consiste en efectuar una transfixión ósea con un alambre de Kirschner o un clavo de
Steinmann, donde se colgaron pesas.
Los sitios de tracción son      MS  Olecranon  Transolecraneana
                                MI  Calcaneo  Transcalcanea
                                        Tuberculo anterior de la tibia  Transtuberositaria
                                        Femur distal  Supracondilea
Método de transfixion: 1. Asepsia.
                        2. Marcar con un lápiz demográfico el sitio de entrada, tener en cuanto que toda
                           transfixión debe penetrar por el punto mas peligroso y salir por el menos
                           peligroso.
                        3. Anestesia local en el sitio de entrada y salida.
                        4. Penetración con Alambre de Kinschner  uso taladro
                                              Clavo de Steinmann  uso martillo
                        5. Coloco sobre la piel y atravesando el elemento de transfixion, gasas
                           impregnadas en solución aséptica.
                        6. Coloco el estribo de tracción.
                        7. Ato la cuerda al estribo y lo paso por la polea adecuada de acuerdo al eje del que
                           se quiere traccionar.

La cantidad de peso que se coloca debe ser de:
       5% del peso corporal para la transcalcanea.
       7% del peso corporal para las transtuberositaria y la supracondilea.

     Tracción            Punto y dirección de entrada                Eje de tracción              Indicaciones
                      - va de int a ext.                       Siempre pasa por las 2 poleas
                      - el pto mas peligroso es el nervio            del marco Balc.
                      cubital.
                                                                                                Fractura de humero
                      - se traza linea que une la punta del
Transolecraneana      olecranon con la epitroclea.
                                                                                                  (supracondilea,
                                                                                                     diafisaria)
                      - la puerta de entrada es la union del
                      1/3 inf con el medio.
                      - solo con alambre de K.(fino)
  Transcalcanea       - va de interno a externo                Tracción en el eje de la tibia   Fractura de tibia y
                      - el pto mas peligroso es el int.                                             peroné
                      paquete tibial post.
- se traza una línea que va del
                      maleolo int al talón
                      - la puerta de entrada es la unión del
                      1/3 medio y superior


     Tracción             Punto y dirección de entrada              Eje de tracción               Indicaciones
                      - va de ext a int.                       Tracción en el eje del muslo
                      - el pto mas peligroso es el ext 
                      ciatico popliteo ext.
                      - se traza una linea que va de la
Transtuberocitaria    tuberosidad ant de la tibia a la
                                                                                                Fractura de fémur
                      cabeza del peroné.
                      - la puerta de entrada es la unión del
                      1/3 ant. con el medio.
                      - va de int a ext.                       Tracción en el eje del muslo
                      - el pto mas peligroso es el paquete
                      femoral.
                      - se traza una linea que va del
  Supracondilea       angulo superointerno de la rotula al
                                                                                                Fractura de fémur
                      borde posterior del condilo interno.
                      - puerta de entrada: union del 1/3
                      ant con el medio.

                                                         

                                                     Ventaja                              Desventaja
       Transtuberositaria             - Es fácil de hacer                     - Elongo los ligamentos de la rodilla
                                      - Puede usarse en fracturas bajas de    por lo que no puede dejarse mucho
                                      fémur.                                  tiempo.
          Supracondilea               - No elonga los ligamentos de la        - Difícil de hacer
                                      rodilla, pero puede dejarse mucho       - No puede usarse en fracturas bajas
                                      tiempo.                                 de fémur.

Tracción de partes blandas: se utiliza principalmente en niños, debido a la presencia del cartílago de
                            crecimiento que impide la utilización de tracciones oseas.
                            La mas utilizada es la tracción a nivel de la pierna en lesiones por
                            traumatismos de pelvis, cadera, muslo o luxación congénita de cadera.
Materiales: Venda con tela adhesiva de 5 a 10 cm de ancho
            Cuerda y peso
            Taco de madera de 8 x 8 cm con orificio central

Método:      1. Pincelar la pierna con tintura de benjui para proteger la piel.
             2. Se toma un largo de tela adhesiva que mida 2,5 veces el largo de la pierna.
             3. Se coloca la madera en la tela justo a la mitad.
             4. Se pega la tela en la cara int y ext de la pierna a modo de estribo.
             5. Sobre la cara anterior y posterior de la pierna expando el adhesivo y luego realizo el
             vendaje circular con la venda de gasa.
             6. Uno la cuerda con la madera y la paso por la polea que corresponde.

Reducción Qx: se indica cuando una reducción no pueda llevarse a cabo por los métodos anteriores o
cuando un fragmento óseo comprime o acoda una arteria.

Inmovilización: es mantener en reposo e inactividad a uno o mas miembros, un segmento del miembro o a
la columna vertebral, por un tiempo determinado.

Yeso  Materiales: Vendas de ovata
                   Vendas con yeso tipo paris pasado por agua tibia.
 Técnica: 1. vendaje de ovata en la zona a inmovilizar acolchonando bien los puntos óseos
salientes. Función  proteger la piel de la irritación por el yeso y proteger las sapiencias óseas de las
lesiones por decúbito.
                       2. Sumerjo la venda en agua hasta que deje de burbujear, la seco y la escurro
tratando de que gotee pero no choree.
                       3. Coloco la venda redondeando el miembro desde distal a proximal, debo evitar la
formación de arrugas porque pueden resultar picos de presión.

Tiempo de fraguado: 10’ aprox.
Secado total e/ 36 y 48 hs.

        Tipos: el yeso siempre debe inmovilizar una articulación proximal y una distal a la fractura.

Para MS: Yeso braquipalmar  del 1/3 sup del brazo al pliegue de flexión de los
                                 dedos (codo en 90º).
         Yeso antebraquipalmar  1/3 sup del antebrazo al pliegue de flexión de los
                                  dedos (codo 90º).
         Mano de yeso  del pliegue de flexión de la muñeca al pliegue de flexión de
                             los dedos.
         Toracopalmar  Incluye el tórax y todo el miembro sup.
                                        - miembro en 75º de abducción
                                        - anteroposicion de 30º
                                        - leve rotación ext

Para MI: Yeso pelvipedico  de borde inf del tórax hasta la raíz de los dedos - rodilla semiflexionada
                                                                                  - cadera: flexión 15-20º
                                                                                  - tobillo 90º
                             Deja libre la zona genito-peroneo-anal.
         Yeso cruropelvico (bota larga)  1/3 sup del muslo a la raíz de los dedos. - Rodilla semif.
                                                                                           - Tobillo 90º
         Calza de yeso  desde 1/3 sup del muslo a la línea bimaleolar. Rodilla en semiflexion 60º.
         Bota corta  desde la tuberosidad anterior de la tibia a la raíz de los dedos. Tobillo a 90º.

Para columna: Corsé de yeso  abarca:
                     - Adelante: manubrio esternal  pubis
                     - Atrás: omoplato  sacro
                     - Lateral: axila  cresta iliaca
              Minerva de yeso  al corsé se le agrega cuello y se prolonga
                                     - Adelante: Mentón
                                     - Atrás: 3 traveces de dedo por encima
                                              del arco supraclavicular.
                     Deja libre la cara y los pabellones auriculares.

Complicaciones de los yesos:
Decúbitos: ulceras por compresión del yeso sobre prominencias óseas.
           Clínica: dolor y olor.
           Tto: abrir una ventana de yeso  cura con gasa furacinada y ATB.

Edema distal: por compresión o falta de elevación del miembro en los periodos de reposo.
          Tto: recambio de yeso e instruir al pte para que eleve la extremidad.

Trastornos circulatorios: compresión   el retorno venoso  edema   de la presión  comprime
           capilares  isquemia  necrosis.
           Clínica: Dolor, edema, cianosis y frialdad.
           Tto: recambio del yeso.
Cuerpos extraños: más frec en niños. Puede ocasionar - excoriaciones
                                                                - ulceras
                                                                - heridas
                                                                - infección
                                                                - reacción alérgica
Fractura expuesta
Es una solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo.
Mecanismo:
         Directo: De afuera hacia adentro.
                      El agente traumático abre la herida cutánea.
                      Muy contaminada.
         Indirecto: De adentro hacia fuera.
                      El hueso abre la cubierta cutánea.
                      Poco contaminada.
Clasificación: Gustilo – Andersson
TIPO I  Herida cutánea       - causada desde adentro.
                              - < 1cm.
                              - Mediana intensidad
                              - Sin conminucion – lesión ósea simple.
                              - Sin contaminación
TIPO II  Herida cutánea - > 2 cm
                              - Mayor intensidad
                              - Conminucion moderada
                              - Contaminación moderada
TIPO III  Herida cutánea - Grave e intenso
                              - Gran conminucion
                              - Gran contaminación
               Subtipos:      A) Permite dar cobertura con partes blandas.
                              B) No permite la cobertura con partes blandas.
                              C) Lesión vascular o neurológica.
                                  Lesiones de guerra – rurales.
                                 Amputación traumática (TIPO IV).
Tto: En el lugar del accidente
    • Evaluación del estado general – ABCDE
    • Registrar condiciones ambientales
    • Examen de exposición
    • Lavarlo con solución fisiológica a chorro y cubrirlo con apositos estériles
    • No Reducir
    • No movilizar el foco
    • Inmovilización – estricacion                                     En 6 hs pasa de contaminado
    • Traslado precoz                                                           a infectado
    • No H.P (Si menos de 15´)

En recepción hospitalaria
   • Antecedentes de trauma
   • Reevaluación general
   • Tto del shock
   • Medicación: ATB - ATT - Sintomáticos (cefalosporina de 1° generación ó eritro c/o s/ AMG –
       Penicilina si tierra)
   • Aplicar vacuna antitetánica
   • PREQUIRÚRGICO:              ECG
                                 LAB
                                 HEM (GRUPO Y FACTOR)
                                 RX DE TORAX Y MIEMBRO (OJO MUJER JÓVEN)

En área quirúrgica
•    Herida cubierta
   •    Tomar una muestra de la herida y pedir examen directo, cultivo y tipificación con antibiograma
   •    Lavado con solución antiséptica del miembro y rasurado
   •    Reevaluación del miembro – nervios y vasos –
   •    Evaluación de Rx del miembro
   •    Colocación de campos quirúrgicos
   •    Cepillado estéril de la herida
   •    Abundante lavado de arrastre
   •    Eliminación de elementos extraños superficiales
   •    Exploración quirúrgica: plano por plano y limpieza quirúrgica
                                                              consiste en la eliminación absoluta de
                                                             todo tejido necrótico y potencialmente
                                                             contaminado.
Piel: ampliación según líneas de tensión. Escisión 1mm.
Tej c subcut: mala resistencia: resecar
Aponeurosis: Aponeurotomia – respetar
Músculo: respetar si - sangra
                      - se contrae
                      - rojo
Hueso: Escarificar extremos.
        Eliminar pequeños fragmentos desvinculados y respetar los grandes para estabilizar.

Cuando exista la posibilidad de un sme compartimental, se debe incidir la aponeurosis en sentido
longitudinal y evaluar la viabilidad del músculo.

   •   Reducción y estabilización de la fractura
   •   Estabilización de la fractura: de acuerdo al caso se podría inmovilizar con
                                       - Yeso
                                       - Tracción
                                       - Osteosintesis interna
                                       - Tutor externo
   •   Síntesis o cierre:
       x Primario (no cierre a tensión)
       x Primario diferido ( 7 a 10 días)
       x Segunda intención
       x Injertos: estampilla-colgajo-microqx


                                Algoritmo del tratamiento de una fractura

                        CERRADAS                             EXPUESTAS Y/O COMPLICADAS

   NO DESPLAZADAS                      DESPLAZADAS


                                    REDUCCION


                        REDUCTIBLES                   IRREDUCTIBLES


                        ESTABLES               INESTABLES


                                                  TRACCIÓN
ESTABILIDAD INTRÍNSECA
     YESO
                                                                                    CIRUGIA

Sme compartimental
Conjunto de signos y síntomas caracterizados por el compromiso de la circulación en el interior de un
compartimento aponeurótico cerrado debido a un  de la presión en dicho lugar.
Esto lleva a la muerte de los tejidos (músculos y nervios).

 la presión de un espacio fascial cerrado   la perfusión capilar necesarios para conservar la viabilidad

La presión normal es de alrededor de 10 mm.Hg.
Aumentando en estos casos por encima de 30 mm.Hg.

En     MS     + frec: compartimiento ant del antebrazo
              - frec: compartimiento post del antebrazo
       MI     + frec: compartimiento anterolateral de la pierna
              - frec: compartimiento post profundo de la pierna
Frecuencia  Fracturas de alta energía
              2 huesos y varios compartimentos: pierna
                                                      antebrazo
                                                      mano-pie
                                                      otros (muslo, hombro)
Etiología:
Disminución tamaño compartimento:              Vendajes y yesos constrictivos.
                                               Cierre de defectos fasciales.
                                               Lesiones térmicas (escara + edema)
                                               Lesiones por congelación.
Aumento contenido: Acumulación 1ria de edema
                               Tumefacción post-isquémica: - lesiones arteriales
                                                              - trombosis, embolia o espasmo arterial
                                                              - reimplantación o bypass
                               Inmovilización prolongada c/ compresión.
                               Lesiones térmicas o por congelación.
                               Ejercicio.
                               Enfermedad venosa.
                               Mordedura de serpiente venenosa.
                       Acumulación 1ria de sangre
                               Alteración hereditaria de la coagulación( hemofilia)
                               Terapia anticoagulante.
                               Herida vascular.
                       Acumulación de sangre y edema
                               Fracturas: tibia- antebrazo- codo (supracondilea).
                               Lesión de tejidos blandos.
                               Osteotomias: por ej tibia.
Patologías diversas: Infiltración intravenosa (sangre, S.F.)
                       Quiste poplíteo
                       Postartroscopía
                       Torniquete prolongado
                       Cateterismo cardiaco y arteriografía
                       Ingestión de ergotamina

Fisiopatología: injuria  espasmo  isquemia   ph   H+ , K, ác. Láctico  vasodilatación  Edema
                                                                                                 
Necrosis  Isquemia   presión
Clínica:      Sospechar - Dolor, palidez
                             - Ausencia de pulso
                             - Parálisis, paresias                                    En 6 hs, lesión
                             - Falta de relleno ungueal                                  irreversible
                             - Imposibilidad de estiramiento pasivo del músculo
 MC: Medir la presión del compartimiento con catéter - 0 a 8 mmHg es normal
                                                          - > 30 mmHg indicación de fasciotomia
La medición de la presión de los tejidos es valiosa en:
    no cooperan: niños, intoxicación alcohólica u otras drogas.
    no responden: obnubilados o estado de coma .
    con déficit neurológico: neuroapraxia 2ria a estiramiento.

         Laboratorio - CPK
                     - ph y pO2 en músculo
                     - EMG
         Doppler

Diagnostico diferencial:
                               Sme compartimental             Oclusión arterial             Neuropraxia
          Presión                    +                              -                           -
    Paresia – parestesia              +                              +                          +
    Dolor al estiramiento             +                              +                           -
      Pulso presente                  +                              -                          +

Tto:     Yeso apretado  abrir
         Compresión arterial en el foco de fractura  Qx
         Lesión art.  Sutura o by pass
          p > 30 mmHg  Fasciotomia

Osteotomía: Sección ósea Qx
            Indicación    - corrección de consolidación viciosa                       luego los extremos se
                          - corrección de deformidad congénita o adquirida            fijan con osteosíntesis.
            Tipos: Transversal
                   En cuña  para corregir una angulacion

Osteosíntesis: Busca reestablecer una continuidad donde hubo una fractura  suele usarse acero 316 (
               reacciones alérgicas).
               Elementos      - tornillos
                              - placas
                              - clavos placas
                              - enclavados y enclavijados intramedulares
                              - osteodesis percutánea

x  Tornillos De cortical  enrosco en ambas corticales.
              De esponjoso  enrosco solo en la esponjosa
              Maleolares  enrosco en la cortical opuesta al maleolo fracturado
              Bulon con tuerca y arandela  actúa por compresión sobre ambas corticales
Placas de osteosíntesis     Pueden ser    Recta
                                          1/3 circulo o ½ circulo
                                          Simple
                                          Compresivo   el contacto entre los extremos de los
                                                            fragmentos (se fijan por medio de tornillos)

x    Clavos placas: se utilizan en fracturas laterales del cuello del fémur, fracturas intercondileas.
x   Enclavados intramedulares: consiste en la introducción de un clavo (rígido o elástico) por vía
                              intramedular desde la epífisis proximal a la distal.
                                      Útil en huesos largos.
x   Enclavijados: es igual pero utilizo alambre (Kirschner – Rush)
x   Osteodesis percutánea: procedimiento a cielo cerrado guiado por imágenes donde se colocan clavos de
                         Kirschner con taladro.

Artroplastia: cirugía articular en donde se cambia una o ambas superficies articulares.
              Indicaciones: alteración de las superficies articular    - fractura intraarticular
                                                                       - Noa
                                                                       - Artrosis
                                                                       - AR
                                                                       - Tumor epifisario q’ compromete
                            la art.
              Puede ser: Parcial  reemplazo un solo componente articular.
                            Total  reemplazo los dos componentes articulares.

Artrodesis: Fusión articular  se produce al resecar el cartílago articular y hueso subcondral.
            Hay pérdida de la movilidad.
            Indicaciones: Artrodesis subastragalina
                          Artrodesis de tobillo
Carpeta traumato

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  • 1. TRAUMATOLOGIA x Traumatología: estudia las lesiones traumáticas del aparato locomotor  Huesos  Articulaciones - Ligamentos - Capsula  Vasos sanguíneos  Nervios x Ortopedia: estudia las lesiones congénitas y adquiridas del aparato locomotor. Traumatismo  Lesión, orgánica o fisiológica, provocada por la acción de una noxa externa.  Clasificación  En base al mecanismo - Directa: la lesión se produce en el mismo sitio del impacto. - Indirecta: la lesión se produce en un lugar distinto al del impacto.  En base a la lesión - Contusión: No hay solución de continuidad en la piel.  Equimosis  Hematoma  Derrame seroso - Herida: Hay solución de continuidad en la piel. Punzante  Cortante  Punzocortante  Contusa - Esguince: Lesión del aparato capsuloligamentoso que produce elongación y rotura parcial o completa de sus fibras. - Luxación: Perdida del contacto normal entre las superficies articulares.  Completa  Incompleta  Subluxación - Fractura: Solución de continuidad en un hueso. Puede ser  Traumática: por acción de una noxa externa.  Patológica: cuando se produce sobre un hueso enfermo, generalmente por un tumor. El aparato locomotor esta formado por: Huesos Articulaciones Músculos Vasos sang Nervios Ante un traumatismo, cada una de estas estructuras puede sufrir las siguientes lesiones: 1. Músculos  Contractura: Contracción sostenida de un grupo de fibras musculares que no se relajan. Clínica: Dolor que aumenta con los movimientos y la presión. Se palpa un nódulo duro. Tto: Reposo Analgesicos y miorelajantes Masajes  Rotura - Fibrilar: microscópica, de algunas fibrillas musculares. - Parcial: Es una solución de continuidad en un músculo provocada por una contracción violenta, sobrecarga o traumatismo externo. Cura con cicatrización en 5-6 sem.
  • 2. Clínica: Dolor. El pte lo refiere como un tiron. Tumefacción. Impotencia funcional. Si es superficial, puede aparecer equimosis o un hematoma. - Total: Provoca Dolor. Tumefacción. Hematoma. Impotencia funcional absoluta para el movimiento que comanda el músculo roto. Se puede palpar la depresión dejada por la solución de continuidad. Tto: Hielo local x 48 hs AINES y relajantes musculares Reposo Roturas graves  Qx . Sutura e inmovilización. 2. Tendones  Rotura (se corta)  Inmovilización  Cicatriza  Arrancamiento (se desprende de su inserción)  Avulsión (se lleva un fragmento oseo)  Qx Causas: Contracción violenta. Elongación súbita: por ej. un arquero. Un pelotazo en un dedo en extensión  flexión aguda de la articulación interfalangica distal  lesión del tendón (rotura, arrancamiento, avulsión) Clínica: Dolor. No puede extender la articulación. Sección tendinosa por acción de una noxa externa. Tto: rotura  Parcial: Inmovilización y AINES. Cura por cicatrización.  Completa: Qx. Sutura de los cabos tendinosos e inmovilización. La lesión tendinosa cura en 3 a 6 semanas. 3. Nervios  Neuropraxia: No hay lesión, solo alteración de la conducción. Por ej: conserva la sensibilidad y tiene paresia o parálisis motora.  Axonotmesis: El nervio presenta sección de los axones pero conserva intacta la vaina de envoltura. Clínica: parálisis completa y anestesia del territorio inervado. Diag: en 3 sems aparecen signos de reinervacion.  Neurotmesis: Es la sección completa del nervio (axones y vaina) Tto: Qx – unir cabos. Causas: Traumatismo externo  sección del nervio. Fractura  el borde óseo fibroso secciona el nervio. Por ej. fractura de diáfisis humeral  parálisis radial. Elongación  Ej. plexo braquial  caída sobre un hombro o parálisis obstetricia. Luxación  Ej. luxación del hombro  parálisis del nervio circunflejo. Compresión  por un hematoma. Iatrogenico  incisión Qx incorrecta. 4. Vasculares Herida  Abierta  hemorragia externa.  Cerrada  hemorragia  hematoma   presión  colapso venosos y linfático  Edema
  • 3. Necrosis  Isquemia  Compresión de capilares Concepto: en todo paciente fracturado, las lesiones vasculares se buscan, no se ven. Diag de isquemia por lesión vascular: Evaluar: Color Tº Pulso distal Relleno subungueal o pulpejo de los dedos en caso de uñas pintadas x No hay isquemia: Pulso art + RSU + x Lesión vascular sin isquemia: Pulso art – RSU + x Isquemia: Color pálido y frío Pulso arterial – Relleno subungueal – Lesiones arteriales mas frecuentes:  Fractura sopracondilea de humero  lesión de la art humeral  Fractura de radio y cubito  sme compartimental  Fractura supracondilea de fémur  lesión de art poplitea  Fractura de tibia y perone  lesión de art tibial anterior y posterior  sme compartimental 5. Articulaciones  Esguince: Distensión de un ligamento que va a elongación o rotura Clínica: Tétrada de Celso Perdida de la función Maniobra del cajón o bostezo + Rx Tto: Sutura Qx Inmovilización AINES + Frec: tobillo, rodilla, muñeca y hombro.  Luxación: perdida del contacto normal entre las superficies articulares. Toda luxación va acompañada de un desgarro capsulo- ligamentoso. Clínica: Dolor Impotencia funcional Deformidad articular Contractura muscular refleja Diag: clínico y radiográfico Tto: Reducción. Lo ideal es hacer anestesia general para calmar el dolor y relajar los músculos. Así se facilita la reducción. Analgesia Inmovilización Complicaciones: Desgarro de capsula y ligamento. Elongación o compresión de elementos vasculares ( NOA) o nerviosos. 6. Fracturas: Clasificación  Según el mecanismo traumático  Directo  Indirecto  Según su anatomopatologia  Completo: Afecta al hueso en todo su espesor. Trazo único (2 fragmentos)
  • 4. Fractura segmentaria (2 trazos, 3 fragmentos) Fractura multifragmentaria o conminuta  Incompleto: El trazo fraturario no alcanza todo el espesor del hueso. Fisura Fractura del tallo verde (se rompe una sola cortical  en niños con huesos mas flexibles) Subperiosticas (en niños. El hueso se fractura en todo su espesor pero el periostio se conserva y actúa como manguito impidiendo el desplazamiento y manteniendo el contacto)  Según dirección del trazo  Transversal (trazo perpendicular al eje longitudinal del hueso)  Oblicua  Corta. Angulo < a 45º.  Larga. Se desplazan con facilidad.  Espiroidea (trazo en dirección helicoidal)  Según su desplazamiento  No desplazada  Desplazada  Angulacion  Desplazamiento lateral  Acortamiento con cabalgamiento  Diastasis  Impactacion  Rotación  Según comunique con el exterior  Abierta o expuesta. Comunica con el exterior.  Cerrada  Según la zona afectada  Diafisaria  Metafisaria  Epifisaria  Articular: afecta la superficie articular.  Extraarticular.  Según la estabilidad  Estable: se mantiene cuando se la alinea. Suelen ser transversales y oblicuas cortas.  Inestables: cuando se las alinea, tienden a desplazarse nuevamente. Suelen ser oblicuas largas, conminutas o segmentaria.  Según reducción  Reductibles  Irreductible Examen clínico de la fractura 1. Anamnesis 2. Inspección  Tétrada de Celso.  Impotencia funcional.  Equimosis o hematoma.  Deformación que esta en relación con el grado de desplazamiento. 3. Palpación   del dolor con la presión  Crepitación 4. Percusión  La percusión de la cabeza del 2º metacarpeano produce dolor en la tabaquera anatómica cuando hay fractura escafoidea.  La percusión dolorosa de un maleolo indica fractura, no esguince. 5. Rx  sirve para Confirmar el diag de fractura Clasificar el tipo de fractura Programar el tto Control y evolución de la fractura Siempre pedir el par rx (F y P) y cuando sea necesario, una incidencia especial. Complicaciones de las fracturas  Inmediatas  Sistémicas - Embolia grasa  Disnea, cianosis  Hemoptisis  Alteración de la conciencia - Hemorragia  Shock hipovolemico  Locales - Vasculares  Hematoma
  • 5.  Sme compartimental  Isquemia - Nerviosas  Parálisis - Infección  Tardías  Noa  Artritis post-traumatismo  Pseudoartrosis  Si permanece mucho tiempo en cama  Escara  TVP – TEP  Atrofia muscular  Rigidez articular Reparación de las fracturas Fractura  Hemorragia  Hematoma e inflamación (tej. de granulación)   mediadores  Osteoclastos: reabsorben los extremos Osteoblastos: fabrican sust. osteoide  (30 días) Callo 1rio o blando  Remodelación  Callo óseo Diag de consolidación: Clínico y Rx Clínico: Ausencia del dolor Ausencia de movilidad anormal Restauración funcional Rx: Es el mas confiable Callo de mayor densidad que el hueso normal Callo con calcificación uniforme  se ven trabeculas óseas Factores que retrasan la consolidación de una fractura: x Fracturas desplazadas x Fracturas expuestas  se pierde el hematoma fructuario x Inmovilización inadecuada x Edad x DBT x Osteoporosis x Osteomielitis x Desnutrición – avitaminosis – caquexia - falta de Ca 2+ Se habla de retardo de consolidación cuando el callo óseo no se forma en el plazo habitual, pero todavía lo puede hacer. Defectos: 1. Consolidación viciosa (defecto de la alineación) Tto: Callo blando  Incruento Callo duro  Qx 2. Pseudo-artrosis: falta absoluta y definitiva de la consolidación de una fractura. Mec: se interrumpe la actividad osteogenica reparadora. Clínica:  Dolor e inflamación Movilidad anormal Impotencia funcional Rx: 3 tipos  Hipertrófica: Extremos ensanchados en pata de elefante.  Atrófica: Extremos afinados.  Flotante: extremos separados. Tto: Qx  Puede usarse - Elementos de osteosíntesis  Clavos intramedulares  Placas con tornillo
  • 6.  Tutor externo - Auto o aloinjerto óseo - Injertos de colgajo vascularizado Tto de las fracturas: Parámetros de reducción - anulación de 5 a 10º No desplazadas  Inmovilización - contacto de 50% o + Desplazadas  Reducción y luego inmovilización - rotación 0º Reducción: es lograr la continuidad ósea con la mejor alineación anatómica posible. - sin diastasis Tipos: Extemporanea  en el acto. Puesto que al transcurrir las horas aumenta la contracción Lenta muscular de la zona perilesional y por ende el cabalgamiento. Qx  cuando falla las anteriores o hay compresión de una arteria. Extemporanea: pasos  1. Anestesia (para calmar el dolor y relajar los músculos) 2. Tracción y contratraccion (se efectúan en forma longitudinal al segmento del miembro donde se halla la lesión, con esta maniobra se logra desimpactar el foco de fractura) 3. Maniobras de reducción - sin abandonar la tracción - 4. Inmovilización (ej. Yeso) Lenta: Dura varios días. Utilizo dispositivos de  Apoyo: MS  Marco Balcánico MI  Férula de Braun  Tracción: Esquelética De partes blandas Tracción esquelética: consiste en efectuar una transfixión ósea con un alambre de Kirschner o un clavo de Steinmann, donde se colgaron pesas. Los sitios de tracción son  MS  Olecranon  Transolecraneana  MI  Calcaneo  Transcalcanea  Tuberculo anterior de la tibia  Transtuberositaria  Femur distal  Supracondilea Método de transfixion: 1. Asepsia. 2. Marcar con un lápiz demográfico el sitio de entrada, tener en cuanto que toda transfixión debe penetrar por el punto mas peligroso y salir por el menos peligroso. 3. Anestesia local en el sitio de entrada y salida. 4. Penetración con Alambre de Kinschner  uso taladro Clavo de Steinmann  uso martillo 5. Coloco sobre la piel y atravesando el elemento de transfixion, gasas impregnadas en solución aséptica. 6. Coloco el estribo de tracción. 7. Ato la cuerda al estribo y lo paso por la polea adecuada de acuerdo al eje del que se quiere traccionar. La cantidad de peso que se coloca debe ser de: 5% del peso corporal para la transcalcanea. 7% del peso corporal para las transtuberositaria y la supracondilea. Tracción Punto y dirección de entrada Eje de tracción Indicaciones - va de int a ext. Siempre pasa por las 2 poleas - el pto mas peligroso es el nervio del marco Balc. cubital. Fractura de humero - se traza linea que une la punta del Transolecraneana olecranon con la epitroclea. (supracondilea, diafisaria) - la puerta de entrada es la union del 1/3 inf con el medio. - solo con alambre de K.(fino) Transcalcanea - va de interno a externo Tracción en el eje de la tibia Fractura de tibia y - el pto mas peligroso es el int.  peroné paquete tibial post.
  • 7. - se traza una línea que va del maleolo int al talón - la puerta de entrada es la unión del 1/3 medio y superior Tracción Punto y dirección de entrada Eje de tracción Indicaciones - va de ext a int. Tracción en el eje del muslo - el pto mas peligroso es el ext  ciatico popliteo ext. - se traza una linea que va de la Transtuberocitaria tuberosidad ant de la tibia a la Fractura de fémur cabeza del peroné. - la puerta de entrada es la unión del 1/3 ant. con el medio. - va de int a ext. Tracción en el eje del muslo - el pto mas peligroso es el paquete femoral. - se traza una linea que va del Supracondilea angulo superointerno de la rotula al Fractura de fémur borde posterior del condilo interno. - puerta de entrada: union del 1/3 ant con el medio.  Ventaja Desventaja Transtuberositaria - Es fácil de hacer - Elongo los ligamentos de la rodilla - Puede usarse en fracturas bajas de por lo que no puede dejarse mucho fémur. tiempo. Supracondilea - No elonga los ligamentos de la - Difícil de hacer rodilla, pero puede dejarse mucho - No puede usarse en fracturas bajas tiempo. de fémur. Tracción de partes blandas: se utiliza principalmente en niños, debido a la presencia del cartílago de crecimiento que impide la utilización de tracciones oseas. La mas utilizada es la tracción a nivel de la pierna en lesiones por traumatismos de pelvis, cadera, muslo o luxación congénita de cadera. Materiales: Venda con tela adhesiva de 5 a 10 cm de ancho Cuerda y peso Taco de madera de 8 x 8 cm con orificio central Método: 1. Pincelar la pierna con tintura de benjui para proteger la piel. 2. Se toma un largo de tela adhesiva que mida 2,5 veces el largo de la pierna. 3. Se coloca la madera en la tela justo a la mitad. 4. Se pega la tela en la cara int y ext de la pierna a modo de estribo. 5. Sobre la cara anterior y posterior de la pierna expando el adhesivo y luego realizo el vendaje circular con la venda de gasa. 6. Uno la cuerda con la madera y la paso por la polea que corresponde. Reducción Qx: se indica cuando una reducción no pueda llevarse a cabo por los métodos anteriores o cuando un fragmento óseo comprime o acoda una arteria. Inmovilización: es mantener en reposo e inactividad a uno o mas miembros, un segmento del miembro o a la columna vertebral, por un tiempo determinado. Yeso  Materiales: Vendas de ovata Vendas con yeso tipo paris pasado por agua tibia.
  • 8.  Técnica: 1. vendaje de ovata en la zona a inmovilizar acolchonando bien los puntos óseos salientes. Función  proteger la piel de la irritación por el yeso y proteger las sapiencias óseas de las lesiones por decúbito. 2. Sumerjo la venda en agua hasta que deje de burbujear, la seco y la escurro tratando de que gotee pero no choree. 3. Coloco la venda redondeando el miembro desde distal a proximal, debo evitar la formación de arrugas porque pueden resultar picos de presión. Tiempo de fraguado: 10’ aprox. Secado total e/ 36 y 48 hs.  Tipos: el yeso siempre debe inmovilizar una articulación proximal y una distal a la fractura. Para MS: Yeso braquipalmar  del 1/3 sup del brazo al pliegue de flexión de los dedos (codo en 90º). Yeso antebraquipalmar  1/3 sup del antebrazo al pliegue de flexión de los dedos (codo 90º). Mano de yeso  del pliegue de flexión de la muñeca al pliegue de flexión de los dedos. Toracopalmar  Incluye el tórax y todo el miembro sup. - miembro en 75º de abducción - anteroposicion de 30º - leve rotación ext Para MI: Yeso pelvipedico  de borde inf del tórax hasta la raíz de los dedos - rodilla semiflexionada - cadera: flexión 15-20º - tobillo 90º Deja libre la zona genito-peroneo-anal. Yeso cruropelvico (bota larga)  1/3 sup del muslo a la raíz de los dedos. - Rodilla semif. - Tobillo 90º Calza de yeso  desde 1/3 sup del muslo a la línea bimaleolar. Rodilla en semiflexion 60º. Bota corta  desde la tuberosidad anterior de la tibia a la raíz de los dedos. Tobillo a 90º. Para columna: Corsé de yeso  abarca: - Adelante: manubrio esternal  pubis - Atrás: omoplato  sacro - Lateral: axila  cresta iliaca Minerva de yeso  al corsé se le agrega cuello y se prolonga - Adelante: Mentón - Atrás: 3 traveces de dedo por encima del arco supraclavicular. Deja libre la cara y los pabellones auriculares. Complicaciones de los yesos: Decúbitos: ulceras por compresión del yeso sobre prominencias óseas. Clínica: dolor y olor. Tto: abrir una ventana de yeso  cura con gasa furacinada y ATB. Edema distal: por compresión o falta de elevación del miembro en los periodos de reposo. Tto: recambio de yeso e instruir al pte para que eleve la extremidad. Trastornos circulatorios: compresión   el retorno venoso  edema   de la presión  comprime capilares  isquemia  necrosis. Clínica: Dolor, edema, cianosis y frialdad. Tto: recambio del yeso.
  • 9. Cuerpos extraños: más frec en niños. Puede ocasionar - excoriaciones - ulceras - heridas - infección - reacción alérgica Fractura expuesta Es una solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo. Mecanismo:  Directo: De afuera hacia adentro. El agente traumático abre la herida cutánea. Muy contaminada.  Indirecto: De adentro hacia fuera. El hueso abre la cubierta cutánea. Poco contaminada. Clasificación: Gustilo – Andersson TIPO I  Herida cutánea - causada desde adentro. - < 1cm. - Mediana intensidad - Sin conminucion – lesión ósea simple. - Sin contaminación TIPO II  Herida cutánea - > 2 cm - Mayor intensidad - Conminucion moderada - Contaminación moderada TIPO III  Herida cutánea - Grave e intenso - Gran conminucion - Gran contaminación Subtipos: A) Permite dar cobertura con partes blandas. B) No permite la cobertura con partes blandas. C) Lesión vascular o neurológica. Lesiones de guerra – rurales. Amputación traumática (TIPO IV). Tto: En el lugar del accidente • Evaluación del estado general – ABCDE • Registrar condiciones ambientales • Examen de exposición • Lavarlo con solución fisiológica a chorro y cubrirlo con apositos estériles • No Reducir • No movilizar el foco • Inmovilización – estricacion En 6 hs pasa de contaminado • Traslado precoz a infectado • No H.P (Si menos de 15´) En recepción hospitalaria • Antecedentes de trauma • Reevaluación general • Tto del shock • Medicación: ATB - ATT - Sintomáticos (cefalosporina de 1° generación ó eritro c/o s/ AMG – Penicilina si tierra) • Aplicar vacuna antitetánica • PREQUIRÚRGICO: ECG LAB HEM (GRUPO Y FACTOR) RX DE TORAX Y MIEMBRO (OJO MUJER JÓVEN) En área quirúrgica
  • 10. Herida cubierta • Tomar una muestra de la herida y pedir examen directo, cultivo y tipificación con antibiograma • Lavado con solución antiséptica del miembro y rasurado • Reevaluación del miembro – nervios y vasos – • Evaluación de Rx del miembro • Colocación de campos quirúrgicos • Cepillado estéril de la herida • Abundante lavado de arrastre • Eliminación de elementos extraños superficiales • Exploración quirúrgica: plano por plano y limpieza quirúrgica  consiste en la eliminación absoluta de todo tejido necrótico y potencialmente contaminado. Piel: ampliación según líneas de tensión. Escisión 1mm. Tej c subcut: mala resistencia: resecar Aponeurosis: Aponeurotomia – respetar Músculo: respetar si - sangra - se contrae - rojo Hueso: Escarificar extremos. Eliminar pequeños fragmentos desvinculados y respetar los grandes para estabilizar. Cuando exista la posibilidad de un sme compartimental, se debe incidir la aponeurosis en sentido longitudinal y evaluar la viabilidad del músculo. • Reducción y estabilización de la fractura • Estabilización de la fractura: de acuerdo al caso se podría inmovilizar con - Yeso - Tracción - Osteosintesis interna - Tutor externo • Síntesis o cierre: x Primario (no cierre a tensión) x Primario diferido ( 7 a 10 días) x Segunda intención x Injertos: estampilla-colgajo-microqx Algoritmo del tratamiento de una fractura CERRADAS EXPUESTAS Y/O COMPLICADAS NO DESPLAZADAS DESPLAZADAS REDUCCION REDUCTIBLES IRREDUCTIBLES ESTABLES INESTABLES TRACCIÓN
  • 11. ESTABILIDAD INTRÍNSECA YESO CIRUGIA Sme compartimental Conjunto de signos y síntomas caracterizados por el compromiso de la circulación en el interior de un compartimento aponeurótico cerrado debido a un  de la presión en dicho lugar. Esto lleva a la muerte de los tejidos (músculos y nervios).  la presión de un espacio fascial cerrado   la perfusión capilar necesarios para conservar la viabilidad La presión normal es de alrededor de 10 mm.Hg. Aumentando en estos casos por encima de 30 mm.Hg. En MS + frec: compartimiento ant del antebrazo - frec: compartimiento post del antebrazo MI + frec: compartimiento anterolateral de la pierna - frec: compartimiento post profundo de la pierna Frecuencia  Fracturas de alta energía 2 huesos y varios compartimentos: pierna antebrazo mano-pie otros (muslo, hombro) Etiología: Disminución tamaño compartimento: Vendajes y yesos constrictivos. Cierre de defectos fasciales. Lesiones térmicas (escara + edema) Lesiones por congelación. Aumento contenido: Acumulación 1ria de edema Tumefacción post-isquémica: - lesiones arteriales - trombosis, embolia o espasmo arterial - reimplantación o bypass Inmovilización prolongada c/ compresión. Lesiones térmicas o por congelación. Ejercicio. Enfermedad venosa. Mordedura de serpiente venenosa. Acumulación 1ria de sangre Alteración hereditaria de la coagulación( hemofilia) Terapia anticoagulante. Herida vascular. Acumulación de sangre y edema Fracturas: tibia- antebrazo- codo (supracondilea). Lesión de tejidos blandos. Osteotomias: por ej tibia. Patologías diversas: Infiltración intravenosa (sangre, S.F.) Quiste poplíteo Postartroscopía Torniquete prolongado Cateterismo cardiaco y arteriografía Ingestión de ergotamina Fisiopatología: injuria  espasmo  isquemia   ph   H+ , K, ác. Láctico  vasodilatación  Edema 
  • 12. Necrosis  Isquemia   presión Clínica:  Sospechar - Dolor, palidez - Ausencia de pulso - Parálisis, paresias  En 6 hs, lesión - Falta de relleno ungueal irreversible - Imposibilidad de estiramiento pasivo del músculo  MC: Medir la presión del compartimiento con catéter - 0 a 8 mmHg es normal - > 30 mmHg indicación de fasciotomia La medición de la presión de los tejidos es valiosa en:  no cooperan: niños, intoxicación alcohólica u otras drogas.  no responden: obnubilados o estado de coma .  con déficit neurológico: neuroapraxia 2ria a estiramiento. Laboratorio - CPK - ph y pO2 en músculo - EMG Doppler Diagnostico diferencial: Sme compartimental Oclusión arterial Neuropraxia  Presión + - - Paresia – parestesia + + + Dolor al estiramiento + + - Pulso presente + - + Tto: Yeso apretado  abrir Compresión arterial en el foco de fractura  Qx Lesión art.  Sutura o by pass  p > 30 mmHg  Fasciotomia Osteotomía: Sección ósea Qx Indicación - corrección de consolidación viciosa luego los extremos se - corrección de deformidad congénita o adquirida fijan con osteosíntesis. Tipos: Transversal En cuña  para corregir una angulacion Osteosíntesis: Busca reestablecer una continuidad donde hubo una fractura  suele usarse acero 316 ( reacciones alérgicas). Elementos - tornillos - placas - clavos placas - enclavados y enclavijados intramedulares - osteodesis percutánea x Tornillos De cortical  enrosco en ambas corticales. De esponjoso  enrosco solo en la esponjosa Maleolares  enrosco en la cortical opuesta al maleolo fracturado Bulon con tuerca y arandela  actúa por compresión sobre ambas corticales Placas de osteosíntesis Pueden ser Recta 1/3 circulo o ½ circulo Simple Compresivo   el contacto entre los extremos de los fragmentos (se fijan por medio de tornillos) x Clavos placas: se utilizan en fracturas laterales del cuello del fémur, fracturas intercondileas.
  • 13. x Enclavados intramedulares: consiste en la introducción de un clavo (rígido o elástico) por vía intramedular desde la epífisis proximal a la distal. Útil en huesos largos. x Enclavijados: es igual pero utilizo alambre (Kirschner – Rush) x Osteodesis percutánea: procedimiento a cielo cerrado guiado por imágenes donde se colocan clavos de Kirschner con taladro. Artroplastia: cirugía articular en donde se cambia una o ambas superficies articulares. Indicaciones: alteración de las superficies articular - fractura intraarticular - Noa - Artrosis - AR - Tumor epifisario q’ compromete la art. Puede ser: Parcial  reemplazo un solo componente articular. Total  reemplazo los dos componentes articulares. Artrodesis: Fusión articular  se produce al resecar el cartílago articular y hueso subcondral. Hay pérdida de la movilidad. Indicaciones: Artrodesis subastragalina Artrodesis de tobillo