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Historia clinica Document Transcript

  • 1. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 1HISTORIA CLINICA:DEFINICION: Documento médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares. Analicemos las tres principales ideas que surgen de esta definición: 1- Documento médico-legal: Es fundamental que entendamos desde el vamos, esta idea de que la historia clínica es un documento médico legal. Un historia clínica nos salva o nos condena legalmente (y es bueno también que les aclare lo de “legalmente” porque podemos zafar desde lo legal, pero podemos quedar pegados con nuestra conciencia… no recomiendo ninguna de las dos). Hay un aforismo que dice “Lo que no figura en la historia clínica, no se hizo “ y es verdad…. Para dar un ejemplo grosero: Paciente en shock ( SHOCK: pérdida de la relación entre demanda y oferta de oxígeno a la célula, que por lo general cursa con hipotensión, taquicardia, palidez, sudación y que puede o no acompañarse de pérdida de la conciencia ),al que le ponemos una vía periférica y lo hidratamos y le hacemos una canalización, si esto no figura en la historia clínica, es como si no se hubiera hecho y después pueden venir los problemas legales, además no nos olvidemos que los juicios o lo quilombetes, no llegan al otro día del evento, aparecen años después, cuando ni siquiera nos acordamos del paciente. Las evoluciones diarias, tienen que tener fecha y hora y estar firmadas y selladas. En estas evoluciones tiene que figurar todo, incluso hasta lo que no se hace pero se pide.. Por ejemplo: “ Solicito o se solicita o solicitase ( como les guste.. ja ¡ ) interconsulta con servicio de….” Un recurso legal que es meritorio conocer ( como vengo hoy con el léxico, por favor..ja! ) que no se aplica tanto para la historia clínica del paciente, sino como para las fichas de consultorio o los libros de guardia, es cuando vemos un paciente y decidimos expectarlo mandándolo a la casa… entonces ponemos “ Se adopta ( o se sigue, o se decide ) conducta expectante, se sugiere reconsulta según pautas de alarma, se re cita para…. ) ¿Qué es ésto? Pautas de alarma significa que decidimos esperar al paciente para ver como evoluciona, pero que no lo dejamos en bolas.. le damos pautas de alarma para que reconsulte.. es decir… si tiene vómitos, si tiene
  • 2. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 2 fiebre, si le duele la cabeza… si le pica el … vuelve a la consulta… Esa simple frase de cinco palabras ( reconsulta según pautas de alarma ) nos puede salvar las papas… “ Se le explicó al paciente que reconsultase si tenía algo como…. Y así consta en la historia clínica “ Las hojas tienen que estar numeradas y firmadas. De no estarlo, no existe riesgo legal, pero si están numeradas y firmadas, la historia tiene mayor seriedad y actuaría como atenuante. La letra puede ser imprenta, manuscrita o de máquina. De más está aclarar que la letra tiene que ser legible. De nada sirve un excelente resumen semiológico, una perfecta sindromización y una acabada narración de la enfermedad actual, si no se entiende un pedo. ( Esto no es un libro, así que no esperen lenguaje académico, y cuando dije “ una acabada narración” fue sin doble sentido ¡). Ante un conflicto, lo que no se entiende no figura, lo que no figura no se hizo. 2- RESPECTO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL: Esto es más que obvio, pero tienen que constar TODOS y absolutamente TODOS los datos, al igual que los antecedentes de éste. Y cuando decimos todos, decimos todos… cualquier médico que lee la historia clínica, no puede tener dudas, y si las tiene, en la historia clínica tiene que estar la respuesta. 3- O DE SUS FAMILIARES O ALLEGADOS: Esto lo vamos a charlar en ANTECEDENTES FAMILIARES, pero de paso decimos que es importante en especial en aquellas enfermedades infectocontagiosas, hereditarias, tumorales, y otras.ITEMS: ¿En qué y en cuántas partes se divide una historia clínica?¿Qué dato va en qué ítem? Bueno, la forma en que se organiza una historia clínica varía de escuela de semiologíaen escuela ( en este caso de cátedra en cátedra, y uno se tendrá que adecuar al esquemaque dicte su cátedra; después cada uno de nosotros elegiremos el que creamosconveniente ), pero lo que es importante es que no falte absolutamente ningún dato…si creemos importante saber si tiene hijos, que de hecho es importante, es indistinto silo ponemos en los datos de filiación, en los antecedentes personales tocoginecológicos oen antecedentes familiares, quién me dice donde esta correcto ponerlo, uno puede decir
  • 3. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 3una cosa y otro puede decir otra…lo que si no tiene discusión es que el dato tiene quefigurar en la historia clínica. De esta forma pueden variar los ítems y el orden de los mismos. Un ordenamiento queme resulta copado es: - DATOS DE FILIACION - MOTIVO DE CONSULTA - MOTIVO DE INTERNACION - ENFERMEDAD ACTUAL - ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - ANTECEDENTES PERSONALES - ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS - ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES - HABITOS - EXAMEN FISICO - RESUMEN SEMIOLOGICO-SINDROMIZACION - DIAGNOSTICO PRESUNTIVO - ESTUDIOS SOLICITADOS - DIAGNOSTICO DEFINITIVO - TRATAMIENTO - EVOLUCION - EPICRISIS 1- DATOS DE FILIACION : Son necesarios para identificar al paciente. Primero van el apellido y los nombres y después los restantes, en el orden que quieranes igual, pero como decíamos hoy: Siempre y cuando estén todos los datos…Incluiremos: 1- APELLIDO/S, Nombre/s:Se escribe el apellido, con mayúsculas, seguido de una coma y el o los nombres conmayúscula inicial.Esto es importante (aunque no lo hace nadie, pero bueno, sepamos desde el vamos loque es hacer las cosas bien ) porque existen nombres que parecen apellidos y viceversa.MIGUEL, Roberto; ROBERTO, MiguelWASHINGTON, Saúl; SAUL, WashingtonSANTIAGO; Martín; MARTIN, Santiago 2- EDAD:En los lactantes ( se considera lactante al paciente hasta el año de vida ) y en losmenores de dos años se pone la edad en meses, si no llega al año, o el año, seguido delos meses si lo supera. Edad: 8 meses ( si no llega al año ) Edad: 1 año y 6 meses. ( si supera el año )
  • 4. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 4Si es adulto, se pone la edad en años: Edad: 17 años ( mmmm… )Meses, días o años, son sustantivos que no tienen abreviaturas, no se pone 8 m , no sepone 10 a ).El tema de las abreviaturas en la historia clínica es todo un tema, que ya que estamos locharlamos acá. Se pueden usar sin problemas, las abreviaturas que son aceptadas por lareal academia del idioma, es decir las que figuran en el diccionario; el resto no se debenusar.No hay que confundir una HISTORIA CLINICA; con un receta de cocina de Utilísima.TA (tensión arterial ), FA ( fibrilación auricular ( un tipo de arritmia )), DBT ( diabetes )son muy comunes y no se deben usar, salvo que este aclarada la primera vez, es decir:“Tensión arterial (TA) 110/70 mmHg”La próxima vez que quiera usar esa palabra, puedo usar la abreviatura.Otro ejemplo, muy común de ver: BEG por Buen estado general. ¿Quién me dice queno significa BRONCO ESPASMO GRAVE?O la otra: BEA por Buena entrada de aire, podría interpretarse comoBRONCOESPASMO AGUDO.No pongan números sueltos, los números sueltos se usan en matemática donde elnúmero tiene un valor por si mismo, en medicina los números tienen que estaracompañados de la calidad a la que corresponden.. 8…. 8 qué 8? 8 Kg., 8 años, 8 l….aunque se supone que si estamos hablando del peso, no van a ser 65 litros, perobueno….¿Y porqué tiene que figurar la edad en la historia clínica?Si bien parece una pregunta por demás pelotuda, es necesario tener la respuesta a manopara no quedar tecleando.Tenemos que conocer la edad del paciente porque hay patologías que prevalecen segúnla edad: - Enfermedades exantemáticas ( exantema es un “brote” en la piel, el famoso salpullido, los granitos, las cascaritas... no jodan más..) como rubéola, varicela, sarampión.. son frecuentes en la edad escolar, algo menos frecuentes en la adolescencia y poco frecuentes en la edad adulta, de acá viene lo de “ a la vejez, viruela” ( mm… empecé con los comentarios modernos. Ja) - Cáncer de endometrio ( es mas frecuente en la senectud ) - Hipertricosis palmar ( es mas frecuente en la pubertad. Jaja)También es importante conocer la edad del paciente porque hay drogas que estánproscriptas según la edad: - tetraciclinas en menores de 8 años ( puede producir tinción dentaria: dientes de madera ) - aspirina en niños febriles ( existe una asociación epidemiológica que se llama Síndrome de Reye que relaciona el uso de aspirina en niños febriles con encefalopatía por esteatosis hepática: es decir un daño neurológico porque el hígado se torna graso y no puede depurar toxinas que pasan al snc ).
  • 5. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 5 3- SEXO:No es lo mismo sexo que actividad sexual o que preferencia sexual. En los datospersonales tenemos que poner el sexo biológico del paciente.Acá no hay muchos problemas, el sexo es VARON O MUJER.No hay abreviatura para éstos.Decir masculino y femenino por varón y mujer, respectivamente, esta MAL. Masculinoy femenino son los géneros gramaticales; un sustantivo o un adjetivo puede serfemenino o masculino, pero no una persona.Así como el sexo de los animales es MACHO y HEMBRA, el nuestro es VARON yMUJER ( salvo que la lady sea una potra… pero es otra cosa jajaj )De todos modos ustedes van a leer por muchos lados, incluso en libros de texto( sobretodo los mal traducidos ) masculino o femenino, incluso los recetariospreimpresos del ministerio salud ( los famosos SAMO ) en sexo dice: M/F pormasculino y femenino, bueno, sepan que eso es lo que se llama MAL USO DELIDIOMA y que ESTA MAL.¿Y porque es importante preguntar acerca del sexo del paciente? -por un lado, porque hay patologías que prevalecen según el sexo como por ejemplo : o colagenopatías en mujeres o esclerosis múltiple en varones o cálculos biliares en mujeres o hemafolia A en varones ( todo un clásico ) o cáncer de próstata en varones ( jajajja ¡) o crisis histérica en mujeres ( que redundancia ¡ ) - y por otro lado, porque el nombre, muchas veces no nos da noción del sexo, ya que hay nombres que son unisex, en especial los franceses: RENE, DANIEL, ANDREA, CRIS, EBER, ALEXIS. Etc 4- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:En realidad es muy difícil encontrar en la literatura el porque de la fecha de nacimiento.Y creanme que para hacer una carta natal, no es.Hagan la prueba de preguntárselo al docente de clínica y disfruten de la cara dedesconcierto.Yo les podría guitarrear que:En la fecha de nacimiento figura el año y el mes, tener noción del año en que nació, asícomo del lugar nos puede hablar de alguna epidemia conocida ( epidemia de Rubéola)O el uso de determinadas drogas según el año ( talidomida en Europa a principios desiglo, después aparecían trastornos genéticos: focomelia: sin antebrazos o brazos, lasmanos salen del tronco ).La fecha de nacimiento, muchas veces se utiliza para identificar al paciente. Porejemplo cuando pedimos un análisis de HIV se ponen las iniciales del paciente y lafecha de nacimiento.
  • 6. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 6Tener noción del mes nos orienta a la estación del año, hay enfermedades que son másfrecuentes según la estación del año, por ejemplo tienen mayor probabilidad de seresquizofrénicos los nacidos en otoño o primavera, en especial en primavera.Las alergias serían otras. 5- DOMICILIO:Bien detallado, ciudad, provincia, calle, número, todo… incluyendo teléfono delpaciente o de algún familiar.Esto es porque si necesitamos localizar al paciente por: - sacamos un lunar y lo mandamos a biopsiar y nos da un melanoma, es necesario reoperar al paciente con URGENCIA ¡! - Riesgo de vida del paciente, en especial pacientes psiquiátricos que no concurren a la consulta. - Pacientes a los que se les realiza cultivo de algún material, como por ejemplo de esputo, que da positivo para tuberculosis (tbc) y es necesario iniciar tratamiento.Para localizar familiares del paciente, por: - el paciente se murió ( acá quiero detenerme con otra cosa que es re común de ver entre nuestros colegas: cuando el paciente muere, se pone “obitó a las... “ el óbito es un sustantivo, significa “fallecimiento de una persona”, no es un verbo, el verbo obitar no existe. Se pone: “ se produjo el óbito a las 14 hs, o el paciente experimentó óbito a las... “ - conseguir medicación que el hospital no puede proveer - cuando hay riesgo de vida del paciente, en especial los psiquiátricos, igual que hoy. - Para conseguir dadores de sangre. - Para pasar a verlo: por si necesita consulta domiciliaria, para curaciones, etc. 6- DNI:Fundamental para identificar al paciente. Muchas veces, en algunos análisis, como porejemplo ADN, VIH, Mantoux, no se quiere identificar al paciente con apellido ynombre y se recurre al Nro de documento. 7- NACIONALIDAD:Para tener noción de los hábitos culturales y de la idiosincrasia ( fa ¡!!! ) del medio delpaciente. Hay costumbres y hábitos que cambian de pueblo en pueblo.Un ejemplo que parece boludo, pero que se ve, los paraguayos se obstruyen con hollejosde naranja, los bolivianos tienen mayor índice de colecistopatías por la dietashipergrasas, los uruguayos pueden hacer ulceras por el uso de la materna ( mate ), elcáncer de cuello de útero en las judías, cáncer gástrico en japoneses y franceses, lastalasemias en pacientes mediterráneos, patologías relacionadas con el abuso de alcohol (pancreatitis ) en estadounidenses ( tampoco se salvan los hijos de puta ¡ ), etc.El Sanguinetti cita la peritonitis periódica familiar como una enfermedad propia dearmenios, judíos árabes y de otros países mediterráneos.FA!! Que recolección de datos que se mando el negro... cuando me inspiro, me inspirojajaj...
  • 7. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 7También hay que acordarse de que la nacionalidad es un sustantivo femenino, y comotal tiene que estar puesto en femenino.Por ejemplo, yo soy argentino, pero mi nacionalidad es ARGENTINA. Se entiende? Lanacionalidad de un uruguayo, es uruguaya.No pongan “ Nacionalidad: Argentino”Eso sería otro buen uso del idioma, yo parezco Jacinta Pichimahuida….. ( saben lo quees eso? O estoy tan senil.. ja ¿? 8- RAZA:La raza de las personas, son tres… -blanca, amarilla y negra ( y déjemonos de inventar..está lleno de historias clínicas con palabras y cosas inventadas por los médicos. Jajaj )Y acá pasa igual que con la nacionalidad… habría patologías propias de cada raza, porejemplo:- la raza blanca tiene mayor probabilidad de sufrir de melanoma- la raza negra tiene mayor probabilidad de hacer queloides- la raza amarilla, con marrón combina divino ¡ajjaj ¡ ( no me digan que este no esfino?) 9- ESTADO CIVIL:Esto vendría del viejo concepto que los casados tienen una vida menos promiscua quelos solteros.. jaja… caguémonos de risa todos juntos ¡!!El casado tendría una familia que lo contendría… jaja.. volvamos a cagarnos de risatodos juntos.. ¡!! 10- OCUPACION:Esto es fundamental para las patologías de curso laboral, ejemplo: - neumoconiosis; beriliosis, silicosis, asbestosis - cáncer de piel ( trabajadores con arsénico ) - saturnismo ( trabajadores del plomo ) - leucemias y otros CA ( pacientes que trabajan con radiaciones ) - hepatitis b o C ( en personal de la salud ) - enfermedades de transmisión sexual ( mmm…. Prostitutas/os) - cálculos renales en personal de transporte - várices en labores de bipedaestación - pólipos en cuerdas vocales o cáncer de laringe ( maestras ) - coronariopatías en cirujanos - brucelosis y toxoplasmosis en veterinarios - contractura cervical en oficinistas y secretarias - embestida por coches ( en rubias que cruzan la calle comiendo chicle ) - basta ¡
  • 8. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 8 Es importante, muy importante, diferenciar la ocupación en dos: ocupación actual yocupación habitual porque si no hacemos esta disquisición corremos el riesgo de obviarun antecedente laboral importante.¿Qué trabajo hace? – Soy ama de casa….Y laburó toda su vida en un frigorífico aunque hace unos años es ama de casa. 11- PROCEDENCIA:En especial para las patologías endémicas: Chagas, leishmaniasis, brucelosis, fiebrehemorrágica, estrés, epoc, cagadera regional, etc.…. 12- HIJOS:Como les decía hoy, esto se puede poner en otros ítems… no importa donde, siempre yy cuando este.Y es importante por que muchas veces diagnosticamos una patología hereditaria en elpadre y la tenemos que ir a buscar en los hijos, por ejemplo una poliquistosis renal,quistes odontógenos, talasemias, hemofilia, etc 13- OBRA SOCIAL:MOTIVO DE CONSULTA :La definición clásica es: “Aquellos síntomas que motivan al paciente a consultar.”Pero si usásemos esta definición dejaríamos fuera situaciones que no serían síntomas deuna enfermedad y que sí son motivos de consulta, como: - diagnóstico de embarazo - serología para HIV u otras enfermedades - prevención de patologías (plan de vacunación ) - control (post-natal, prenupcial, ingreso escolar, postoperatorio, embarazo) - cirugías estéticas.Es por es que creo que la definición más acertada acerca del motivo de consulta es:“Son todos aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia.”Cuando lo que motiva al paciente a la consulta es un síntoma de una enfermedad ( lomas común ) de todos los síntomas que el paciente presenta, se tienen que poneraquellos que lo motivan al paciente a consultar y no todos los que tuvo.Por ejemplo, tuvo fiebre, disnea e hizo una lipotimia… el paciente al hacer la lipotimiase asusta y consulta… entonces el motivo de consulta será LIPOTOMIA.Si lo que lo motiva al paciente a consultar son las tres cosas, el motivo de consulta seráFIEBRE, DISNEA Y LIPOTIMIA.
  • 9. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 9MOTIVO DE INTERNACION: Acá la cosa cambia, es lo que MOTIVA AL MEDICO, A INTERNAR AL PACIENTE.-Puede ser un síndrome, un síntoma, un signo o bien se puede repetir el motivo deconsulta (siempre y cuando sea esto lo que motiva al medico a la internación)Acordarse, y no sean guachos, que una buena prepaga puede ser un muy buen motivode internacción, pero que no va puesto en la historia clínica, , jajaja... ya les va a tocar...todo llega, yo por suerte zafe porque no hice clínica, mas que en la docencia... Algunos médicos ( entro los que me incluyo ) no usan este ítem en la historia clínica,en especial cuando la cosa no esta clara, cuando no se arribó a un diagnóstico.. por esomando motivo de consulta y después enfermedad actual directamente.ENFERMEDAD ACTUAL:Esto es lo más importante de la historia clínica, y es acá donde se hacen las metidas depatas y las burradas más grosas. La enfermedad actual tiene que ser un cuento contado con lujo de detalles y siempre seinicia con la frase : EL PACIENTE REFIERE….y ésto es importante porque anosotros no nos consta que las cosas hayan acontecido como el lo dice, es por eso quees de buen modo, en especial legal, dejar constancia de que lo que se esta narrando es loque el paciente refiere.Se tiene que iniciar con el primer síntoma y se tiene que narrar paso a paso lo que fueaconteciendo, incluso que hizo el paciente: si tomó medicación, si fue al médico…siempre digo que la mejor forma (muletilla) para interrogar es “ Y DESPUES QUEPASO? “Es común que el paciente haga una mezcolanza de cosas, síntomas, datos, hechos… esahí donde el médico tiene que guiar al paciente… “ GUIAR Y NO INDUCIR “Entonces tenemos que iniciar de la siguiente manera.. “ USTED ESTABA BIEN, SINNINGUN PROBLEMA HASTA QUE… QUE FUE LO PRIMERO QUE USTEDSINTIO?” y al toque repreguntar “HASTA ES MOMENTO USTED NO SINTIONADA?”Una cosa que hay que evitar en la este ítem son los SALTOS DE TIEMPO…No podemos poner : El paciente refiere comenzar hacia la tarde de la fecha convómitos de tipo bilioso, y cefalea frontal que empezó a la mañana, tomo un ibuprofenoque le recetó el médico que vio al mediodía y después de los vómitos experimento ….Esto se debe narrar: El paciente refiere comenzar en la mañana de la fecha con cefaleafrontal ( y acá hay que preguntarle tipo, forma, forma de atenuarla,,,, todo lo que unotiene que preguntar acerca del dolor, ese famoso ALICIA que todos conocemos ) ,hacia el mediodía consulta a su médico de cabecera quién diagnostica cefalea tensional( o cualquier otra cosa que le haya dicho el medico respecto de su problema ) y lomedica con ibuprofeno ( tenemos que poner, de cada medicación, la dosis y el intervalo
  • 10. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 10de la misma ) 400 mg cada 6 hs, hacia la tarde de la fecha el paciente experimentavómitos de tipo bilioso, un solo episodio, luego inicia con dolor abdominal de tipocólico, localizado en epigastrio, no propagado, que no exacerbó ni atenuó en formapreferencial. Motivado por el dolor abdominal, el paciente consulta a este centroasistencial y es visto por un profesional quien decide su internación para estudio ytratamiento. “Siempre la ENFERMEDAD ACTUAL; así como tenia una frase de inicio que era “ ELPACIENTE REFIERE…. “ también tiene una frase de finalización que es : “MOTIVADO POR …. CONSULTA A ESTE CENTRO ASISTENCIAL Y ES VISTOPOR UN PROFESIONAL QUIEN DECIDE SU INTERNACION PARA ESTUDIO YTRATAMIENTO “Nota: Cuando hay vómitos tenemos que dejar en claro la calidad de los mismos:alimentarios, biliosos, espumosos, fecales, fecaloides; y también el número y el tiempoentre vómito y vómito. Recordar que los vómitos son alimentarios.. no son alimenticios… los vómitosalimenticios no existen porque nadie se alimenta de los vómitos… alimentario quieredecir que contiene alimentos, alimenticio quiere decir que alimenta.Esta MAL decir vómito alimenticio, el vómito es ALIMENTARIO. Los vómitos FECALOIDES no son los vómitos que contienen materia fecal, son losvómitos que tienen contenido gástrico o gastrointestinal, que por fermentaciónbacteriana adquieren olor a materia fecal. Los vómitos FECALES son aquellos que están representados por materia fecal y se vensolo en fístulas gastro-colonicas que se pueden dar, por ejemplo en el curso de unacáncer gástrico que avanza al colon y comunica las dos cavidades. Los vómitos BILIOSOS son aquellos vómitos referidos como verdes, amarillos omarrones, amargos, agrios. Generalmente los vómitos biliosos son precedidos porvómitos alimentarios, esto se narra : El paciente refiere vómitos de inicio alimentario,los dos primeros, que se tornan biliosos en numero de tantos.. que tienden o no aespaciarse en el tiempo….¿Qué pasa con los términos médicos y con los términos populares?Tanto en el motivo de consulta como en la enfermedad actual se prefieren usar términosmédicos.Cuando lo que el paciente nos refiere no se puede traducir a términos médicos, o noqueremos hacerlo para no quitarle valor a su discurso (en especial en historias clínicasde patologías con perfil psiquiátrico ) los ponemos entre comillas. En toda historiaclínica lo que está entre comillas significa dicho textual por el paciente:… y cefalea pulsátil frontoparietal derecha, conjuntamente el paciente refiere sentir“un taladro en el cerebro “…Muchas veces, lo traducimos a término médico pero igual queremos dejar significanciade cómo lo refirió el paciente, entonces también lo aclaramos entre comillas, porejemplo: después de dos horas de iniciado el cuadro, el paciente refiere haber
  • 11. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 11experimentado parestesias en palma y plantas, referidas en términos de “unashormigas que me caminaban por las manos y los pies “.Un error garrafalisimo y muy común que vi, y que esta PÉSIMO es empezar a narrar alenfermedad actual diciendo:Paciente masculino de 28 años que presenta….Que sea varón y que tenga 28 años son datos que constan en los DATOS DEFILIACION y no en la ENFERMEDAD ACTUAL; si bien decíamos hoy que el lugardonde se pongan los datos no es tan importante, siempre y cuando los datos estén, eneste caso no es así.No tenemos que olvidarnos que la ENFERMEDAD ACTUAL es uno de los pasos másimportantes de la historia clínica y que no tiene que faltar ningún dato. Cualquier dudaque le surja al médico que lee la historia clínica tiene que estar referida en este ítem.Algunos ejemplos de cómo narrar una ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN SER:1- El paciente refiere comenzar hace aproximadamente tres días con tos seca y picorlaríngeo. Con el correr de los dos primeros días la tos se vuelve húmeda no productivay luego productiva con expectoración muco purulenta. Concomitantemente experimentaequivalentes febriles ( escalofríos, piel anserina y temblores distales en miembrossuperiores y maxilar ) constatando fiebre de 39,5. Se automedica con aspirina ynebulizaciones con solución fisiológica. Consulta a un profesional quien diagnosticasíndrome gripal y medica con descongestivo ( Decidex ® comp. 1 c/ 8hs ). En el día deayer inicia “sensación de falta de aire”, experimenta aumento de la tos y marcadosíndrome de repercusión general. Refiere dolor toràcico localizado a nivelparaescapular derecho, opresivo, que exacerba con la tos y el decúbito homolateral.Por este motivo consulta a un profesional en la mañana de la fecha, quien realizaradiografía de tórax diagnosticándole neumonía de base pulmonar derecha y medicacon amoxicilina 1 gs cada 6 hs, nebulizaciones con solución fisiológica y reposo.En la tarde de la fecha se levanta para ir al baño y experimenta síndrome lipotìmico,referido como visión borrosa, palpitaciones, sudación fría, palidez y epigastralgia,mareos y vértigo. Por lo que consulta a este nosocomio, donde es visto por unprofesional quien decide su interacción para estudio y tratamiento.Bueno, este paciente inicia su patología hace tres días, y si bien su sintomatología espor demás florida, su motivo de consulta es SINDROME LIPOTIMICO si lo queremosponer en términos médicos, o MAREOS Y VISION BORROSA, si queremosdesglosarlo en los síntomas mas importantes referidos por este.Como se ve en este relato no se hicieron saltos en el tiempo y se interpreta todo elcuadro como el mismo síndrome. 14- El paciente refiere comenzar en la mañana de ayer con dolor abdominal mal definido, que no logra caracterizar, localizado en epigastrio y peri umbilical, que no exacerba ni atenúa en forma preferencial. Con el transcurso de las horas el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha, adquiere carácter opresivo, exacerba con la maniobra de Valsalva y la digitopresión y no atenúa en forma
  • 12. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 12 preferencial. Se automedica con Sertal compuesto ® un comprimido y al no ceder el cuadro decide consultar a este nosocomio para estudio y tratamiento. El motivo de consulta de este paciente fue DOLOR ABDOMINAL. Respecto de la fiebre, el paciente no la refiere, como así tampoco refiere equivalentes febriles, es por eso que no se pone en la narración. Recordemos que los DATOS NEGATIVOS no se ponen. Que es un dato negativo? Aquellos signos o síntomas que el paciente no tiene ni refiere. No ponemos no tuvo disfagia, no tuvo cefalea, no tuvo pirosis, no tuvo…. Obviamente. EN algunos casos cuando el síntoma es importante para el síndrome, podemos ponerlo como dato negativo. Por ejemplo si estamos evaluando un neumotórax y el paciente no refiere DOLOR EN PUNTADA DE COSTADO, podemos ponerlo como dato negativo: El paciente refiere haber iniciado con acceso brusco de tos seca y disnea, con sensación de desasosiego ( intranquilidad ) ( no refiere dolor toràcico alguno ) por lo que decide consultar para estudio y tratamiento. Y acá el motivo de consulta seria TOS Y DISNEA.ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Esto es todo un tema para todo el mundo y en realidad es una pavada.Es saber y consignar si el paciente padeció igual signosintomatología anteriormente, deser así se debe indicar el tiempo preciso y que paso, que medicación se le dio y que sele diagnosticó. El conflicto surge cuando la enfermedad es crónica, y no sabemos si el episodio queesta manifestando ahora es la enfermedad actual y cuando se inicio es antecedente. Por ejemplo si el paciente es un cirrótico (tomé un ejemplo cualquiera ) y empezó haceun año con su patología hepática e hizo tres episodios de ascitis. Desde cuandoempezamos a narrar la enfermedad actual y cuando los antecedentes de la misma.Por ejemplo:Opción 1: El paciente refiere iniciar hace tres años con cuadro de ictericia y aumentodel diámetro abdominal por lo que consulto a un profesional quien realizo estudioecográfico y de laboratorio y diagnostico ascitis y cirrosis hepática, por lo que se lomedico con diuréticos, no recuerdo el nombre y dieta estricta. Después de 6 meses de laremisión de los síntomas, experimenta nuevo cuadro de ascitis con fiebre y marcadodolor abdominal por lo que se lo interna, se realiza drenaje del líquido ascìtico yantibióticoterapia. Continua con diuréticos y dieta hasta que hace diez días reiniciacon el aumento del diámetro abdominal y marcado síndrome de repercusión generalpor lo que se decide su interacción para estudio y tratamiento.Opción 2: El paciente refiere comenzar hace aproximadamente 10 días con aumentodel diámetro abdominal y marcado síndrome de repercusión general. Por lo queconsulta para estudia y tratamiento.
  • 13. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 13Y después en antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere haber presentadoigual signosintomatología en dos oportunidades: hace 3 años la primera y 6 meses lasegunda donde se le diagnostico ascitis y……Cualquiera de las dos opciones es válida, esto es muy subjetivo, uno podrá decir que vaen un lado y otro podrá decir que va en el otro. Yo creo que el docente tiene que sermuy boludo para joder con esto, lo importante es que el dato este consignado y con lujode detalles.ANTECEDENTES PERSONALES:Esto no es muy difícil ni se presta a demasiada confusión. Se deben consignar todas lasenfermedades que tuvo, partiendo desde el parto, la locuela y la deambulación (comofue el parto, a que edad empezó a hablar y a caminar) patologías de la infancia,patologías de la adolescencia y de la edad adulta.Muchas veces los pacientes dicen que nunca tuvieron nada, que son sanos, es ahí dondetenemos que dirigir un poco el interrogatorio, acuérdense que EL INTERROGATORIOHAY QUE DIRIGIRLO, PERO NO INDUCIRLO.Entonces les decimos: “ Cuando era chico, no tuvo hepatitis, varicela, sarampión algode eso…. ¿?) Estuvo alguna vez internado ¿? Se fracturó algún hueso alguna vez ¿? Looperaron de algo ¿? Y ahí aparece la lista de Schindler. Ajaja…ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS:Se debe interrogar acerca de los inicios puberales: - Menarca ( primera menstruación ) - Telarca ( incio del crecimiento de las mamas ) - Pubarca ( aparición del vello púbico )También acerca de la cantidad de embarazos que tuvo y de los partos (no siempre puedecoincidir uno con otro, porque puede haber tenido abortos ( espontáneo o provocado y sifue provocado si fue terapéutico o premeditado ). En el caso de los partos se debeindicar el peso de los niños y si fueron por vía baja o por cesárea. Si hubo algunaintercurrencia en ellos se debe consignar.También se puede consignar el ritmo de visitas al ginecólogo y la fecha de la última.Y por ultimo: RITMO MENSTRUAL: cuanto dura cada sangrado, si es regular, si vienesiempre con igual intervalo de tiempo y cada cuanto es ese intervalo. Y la calidad y
  • 14. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 14cantidad del producto menstrual (si es siempre igual, si tiene coágulos, si uso mas omenos pañitos, etc. La cantidad se evalúa en paños)Para interrogar acerca del último periodo, se puede preguntar: - vino en término? - La misma calidad: liquido, espeso, coagulo? - Duro igual que siempre? - Uso la misma cantidad de paños que de costumbre? - Tuvo dolor? ( si tuvo dolor se llama MENALGIA ) -Y otra cosa que se debe consignar es si tiene FLUJO, si lo tiene en forma habitual y siha variado o no y como.Se puede interrogar acerca de sangrado intermenstruo y de si hay o no dolor durante lasrelaciones sexuales (DISPAREUNIA) por ejemplo durante una vaginitis o colpitis(inflamación de vagina ) o de una cervicitis ( del cuello uterino ).ALTERACIONES MENSTRUALES : 1- ALTERACIONES DEL RITMO: - POLIMENORREA: Regla a intervalos menores de 21 días. - OLIGOMENORREA: Regla a inervalos mayores a 40 dìas. - Leve: 40-60 días - Moderada: 60-80 días - Grave: 80-90 días - AMENORREA: después de 90 días de falta de regla. 2- ALTERACIONES DE LA CANTIDAD: Una menstruación promedio dura 2-7 días y pierde entre 50-70 ml o 60 gs. - HIPERMENORREA : más de 6 paños y más de 100 gs x paño - HIPOMENORREA : menos de dos paños. 3- ALTERACIONES DE LA CALIDAD: - MENORRAGIA: Son menstruaciones frecuentes y prolongadas. Irregulares. - MENALGIA: Menstruación con dolor. Se acompaña de Sme de tensión premenstrual: - Cefalea - tensión mamaria - distensión abdominal - retención de agua - labilidad emocional
  • 15. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 15ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:Este ítem es necesario para saber en que medio se mueve nuestro paciente.Lo debemos interrogar acerca de: - Nivel de instrucción - Ocupación - Características de la vivienda ( agua potable, excretas, material, etc ) - Animales con que comparte la vivienda ( perro, gato, loro, cocodrilo, etc ja!)HABITOS:Los hábitos se dividen en fisiológicos y tóxicos. A) FISIOLOGICOS : - DIETA: tenemos que consignar si es variada, si come verduras, frutas, carnes rojas o blancas, harinas, huevos y mas o menos la frecuencia semanal de cada uno. Si tiene algún tipo de intolerancia, en especial a la carne ( sarcofobia sinónimo de cáncer gástrico ) y los colecistoquinéticos ( litiasis vesicular ) - DIPSIA: la cantidad aproximada de liquido que ingiere, incluyendo las infusiones. - CATARSIS: las veces que hace caca por día y es importante consignar si eso es habitual o actual. Por ejemplo, si el paciente hace de cuerpo y vez por semana y en la última semana cago tres veces por día tenemos que consignar bien la diferencia. También se debe consignar la consistencia y el color. Recordar que si las heces son negras, tenemos que pensar en una hemorragia digestiva alta ( cuando el punto de sangrado esta localizado por arriba del ángulo duodenoyeyunal: gastritis erosiva, ulcera gastroduodenal ) - DIURESIS: tenemos que dejar bien en claro el RITMO DE DIURESIS, que esta representado por dos números separados por dos puntos, el numero de la izquierda representa las micciones diurnas y el de la derecha las micciones nocturnas. Por ejemplo 5:0 Si se levanta a mear durante la noche hablamos de NOCTURIA, si el ritmo se invierte, orinando mas de noche que de día, es NICTURIA.( acordarse de que la I de nIcturia es la misma que de Inversión del ritmo, para saber cual es cual)
  • 16. SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 16 Un paciente puede levantarse de noche a mear porque con el decúbito dorsal se produce drenaje de edemas periféricos en miembros durante la insuficiencia cardiaca, por ejemplo. También se debe consignar alguna alteración en cuanto al color y la transparencia de la orina; así como también si se acompaña de imposibilidad para realizar la micción o de ardor o dolor (DISURIA). - HABITO SEXUAL: esto es todo un tema!!! Incluye ritmo semanal. Se puede interrogar acerca de hábitos en particular, dependiendo de la patología a estudiar. Insisto, es todo un tema. - SUEÑO: la cantidad de horas que duerme durante la noche, si le cuesta iniciar el sueño ( insomnio inicial ) si lo interrumpe ( insomnio medio ) o si se levanta antes de lo previsto ( insomnio terminal ). También si necesita inducirlo farmacologicamente y si tiene descansos extras ( siesta )B) TOXICOS : - TABACO: la cantidad de cigarrillos diarios y desde cuando?? - CAFÉ: cantidad de tazas o pocillos - MATE ( cantidad de pavas, aproximado, obvio ) - TE ( porque las xantinas: cafeína, materna, teteína, son estimulantes ) - DROGAS (cocaína, marihuana, paco, éxtasis, heroína, crac, LSD, floripondio) también incluimos las drogas farmacológicas de las que se realiza automedicación: psicofármacos, anfetaminas, etc. NOTA: la medicación prescripta que toma el paciente por alguna patología de base, puede incluirse dentro de drogas en los hábitos tóxicos, o dentro de medicamentos prescriptos dentro de los hábitos fisiológicos, o en un ítem aparte. Después se pasa al EXAMEN FISICO; que eso es tema para otro capítulo. Ja!.. Espero que les haya resultado interesante, siempre y en todos lados se puede aprender algo nuevo, al menos cosas que no están en todos los libros . Suerte y boune apetite... ¡ Leo