Tema 5 de la unidad 1 del curso de Fisiología II de la carrera de QFB del CUCEI - Universidad de Guadalajara

1. Corazon Coronarias Dr. Leonardo H. Hernandez

2. Anatomía de las arterias coronarias. Proveen un aporte continuo de oxígeno y nutrientesal músculo cardíaco en actividad permanente . Emergen de la Aorta en los Senos Coronarios derecho e izquierdo, dos troncos principales, ArteriaCoronaria Izquierda y Arteria Coronaria Derecha, que se ramifican por todo el Corazón constituyendo el árbol coronario. La Coronaria Izquierda irriga a la cara anterior, septum anterior y pared lateral del ventrículo izquierdo. La pared diafragmática y el septum posterior se irrigan a través de la arteria Descendente Posterior, que puede ser rama de la coronaria derecha ("dominancia derecha") o de la circunfleja ("dominancia izquierda"). La falla de alguna de ellas, produce un sufrimiento en el territorio al que irriga (isquemia), pudiendo llegar a la muerte celular (infarto). El trayecto de la arterias coronarias principales es epicárdico, o sea por la superficie externa del Corazón, siguiendo los surcos que separan sus cavidades, surcos interauriculares, interventriculares y aurículoventriculares. Luego sus ramas penetran el miocardio, irrigando el mismo y terminan en múltiples ramificaciones en el endocardio.

3. Arteria Coronaria Izquierda. Nace en un orificio único, en el seno coronario izquierdo. El tronco de la coronaria izquierda, es corto y grueso sin dar ninguna rama importante, se bifurca en dos rama principal: la ArteriaDescendente Anterior y la Arteria Circunfleja. Entre ambas, nacen de una a tres ramas diagonales que descienden hasta la punta del Corazón. Arteria Descendente Anterior Izquierda. Parece ser la continuación directa del tronco de la coronaria izquierda. Emite ramas en dos direcciones: la que se distribuye por la pared libre del ventrículo izquierdo y las que penetran en el septum interventricular. Llega a la punta del Corazón, la rodea y asciende entre dos y cinco cm., por el surco interventricular posterior.

4. Arteria Coronaria Izquierda. Arteria Circunfleja Izquierda. Nace del tronco de la Coronaria Izquierda, formando un ángulo de 90 grados. Asciende por el surco aurículoventricular izquierdo y se dirige hacia el borde externo del ventrículo izquierdo y baja por este, hasta la punta de Corazón. Durante su paso por el borde izquierdo, da origen a ramas importantes que se extienden por la cara posterior e inferior del Corazón. Emite también dos ramas auriculares que se distribuyen por toda la aurícula izquierda.

5. Arteria Coronaria Derecha. Se origina en el seno coronario derecho y su ostium tiene un diámetro de dos a tres mm.. Se curva hacía la derecha y transcurre por el surco aurículoventricular derecho hasta llegar a las cercanías de la Cruz del Corazón. La Cruz del Corazón es la zona donde se cruzan el surco aurículoventricular con el surco interventricular posterior. En este punto la arteria coronaria derecha se divide en dos ramas terminales: -Arteria Descendente Posterior, que sigue por el surco interventricular posterior, irriga la pared posterior e inferior del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. Emite la Arteria del Nódulo A-V se anastomosa con ramas terminales de la Descendente Anterior.

6. Arteria Coronaria Derecha. -Arteria Aurículoventricular, que sigue el surco del mismo nombre e irriga la cara posterior y diafragmática. En todo su trayecto la arteria coronaria derecha e emite varias ramas importantes: 1-. Arteria del Cono, en la mitad de los casos se origina en la coronaria derecha y en la otra mitad nace directamente del seno coronario derecho, pareciendo una tercera arteria coronaria. Es de escaso calibre, rodea el trato de salida del ventrículo derecho y se anastomosa con ramas de la arteria descendente anterior formando el anillo anastomótico de VIEUSSENS. 2-. Arteria del Nódulo Sinusal, en el 60% de los seres humanos, es rama de la Coronaria Derecha y en el 40% restante, nace de la Arteria Circunfleja. Recorre la pared anterior de la aurícula derecha, alcanza la desembocadura de la Vena Cava Superior y luego ingresa en el SulcusTerminalis, alcanzando el nódulo Sinusal.

8. Tipos de Distribución de las Arterias Coronarias Distribución de predominio derecho La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo. En el surco emite una rama interventricular (descendente y de menor calibre que el de la arteria que cruza el surco). La rama circunfleja desciende por la cara lateral del ventrículo izquierdo. Toda o casi toda la cara posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo más frecuente: alrededor del 75% de los individuos. Distribución de Intermedio La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una rama corta cruza al ventrículo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finas a las partes yuxtaseptales de ambos ventrículos. La rama circunfleja cruza la cara lateral del ventrículo izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo. La mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja; sólo su porción yuxtaseptal, por la coronaria derecha. Frecuencia: cerca del 15%. Distribución de Predominio Izquierdo La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derecha desciende por la pared posterior del ventrículo derecho sin llegar al surco. Toda la pared posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja. Frecuencia: cerca del 10%. En el 90% de los corazones humanos, la Arteria Coronaria Derecha sobrepasa la Cruz de Corazón y se denomina Circulación Coronaria Derecha dominante. En el 10% restante, la Arteria Circunfleja izquierda, lo sobrepasa y hablamos de CirculaciónIzquierda dominante.

9. Las Enfermedades Cardiovasculares Introducción El desarrollo de la Cardiología en los últimos años ha sido notable. El progreso se ha dado en el conocimiento de las causas o etiología de las enfermedades y el desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, más confiables y menos molestos para los pacientes, así como de nuevos fármacos para el tratamiento de las mismas y sus complicaciones. Por otra parte, se han desarrollado procedimientos instrumentales que pueden evitar tratamientos quirúrgicos y la Cirugía Cardíaca, obtiene cada vez mejores resultados. Todo ello configura un panorama alentador y es mucho lo que en la actualidad puede ofrecerse a un paciente con Enfermedad Cardiovascular. El futuro promete cambios y descubrimientos mas impactantes aún, de la mano de una revolución en la Biología Molecular. Todas las proteínas, tales como receptores de membrana, mensajeros, canales de membrana y enzimas relacionados con la fisiología cardiovascular, son expresados por genes. Descubrir su alteración y ubicación en el cromosoma, fue llevado a cabo por el Proyecto Genoma Humano (HGP), habiéndose anunciado el 22 de junio de 2003, la terminación anticipada del mismo y que permite conocer mejor estas patologías, desarrollar técnicas de Ingeniería Genética y una nueva disciplina que es la Farmacogenómica. Sin embargo, la morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal causa de muerte en el mundo occidental industrializado, constituyendo la principal preocupación no sólo de los médicos y de los responsables de la Salud Pública, sino también de la generalidad de la gente. Posiblemente ello se deba a que en los últimos veinte años se ha esclarecido mucho acerca de los factores que, de manera independiente o concurrente, aumentan en forma directa la probabilidad de padecer enfermedad y de sufrir cualquiera de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados Factoresde Riesgo, extensamente estudiados en el capítulo correspondiente. En la lucha contra las enfermedades cardiovasculares es necesaria la colaboración de diferentes Instituciones Públicas y Privadas, así como de los medios de Comunicación para hacer llegar a la población este mensaje. Las Sociedades Nacionales e Internacionales de Cardiología dedican cada vez mayores esfuerzos a la Prevención Primaria y Secundaria de la Enfermedad Cardiovascular. Uno de los principales Factoresde Riesgo es la Hipertensión Arterial, que a su vez es una de las Enfermedades más frecuentes de la actualidad, y con ella comenzaremos el desarrollo de esta sección.

10. La Hipertensión Arterial. La Hipertensión Arterial (HTA) constituye un grave problema de salud, en vista de la elevada frecuencia con que se presenta esta afección y las innumerables enfermedades y óbitos que ocasionan sus complicaciones, sean estas cardíacas, cerebrales o renales. En la publicación de los resultados de las investigaciones sobre ella, se la denominó con el apodo de "El Asesino Silencioso". La HTA es un padecimiento crónico, que se caracteriza por el aumento sostenido de la Tensión Arterial, ya sea la Máxima (sistólica), la Mínima (diastólica) o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida, por lo cual se le ha denominado Hipertensión Arterial Esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En un 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras y a esta forma de hipertensión se le denomina Hipertensión Arterial Secundaria. La TA considerada normal, ha variado con el tiempo. Las cifras de TA, por encima de las cuales, aumenta la mortalidad en un 50%, son consideradas como límites máximos de la normalidad. Actualmente el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), definen como HTA las cifras de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y de presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en pacientes que no estén tomando medicación.

11. Desde el punto de vista de las causas: Desde el punto de vista etiológico, aproximadamente el 90 a 95 % de los casos corresponden a Hipertensión esencial o idiopática en las que no puede identificarse una causa determinada responsable del trastorno. Las hipertensiones arteriales secundarias constituyen un grupo en el que la HTA puede obedecer a múltiples causas. Algunas causas de Hipertensión Arterial Secundaria: Enfermedades Renales Enfermedades Vasculares renales Enfermedades Endocrinas (Tiroideas, Suprarrenales etc) Coartación de Aorta (enfermedad congénita) Uso de algunos medicamentos (Corticoides, contraceptivos etc) Tóxicos (Cocaína, anfetaminas, alcohol etc) La Hipertensión Arterial no produce ningunasintomatología específica y por lo general es asintomática, siendo la mayoría de las veces un hallazgo casual en una consulta motivada por otras causas, en controles catastrales, exámenes laborales etc. En esto radica el principal problema, ya que el síntoma, es la alarma que nos provee el organismo, para darnos cuenta que algo anda mal.

12. Los síntomas que suelen atribuirse a la hipertensión, y que no presentan correlación con la enfermedad ni con los valores de tensión arterial, son cefalea, inestabilidad en la marcha, irritabilidad, acúfenos(zumbidos en los Oídos) y nicturia o nocturia (orinar más de noche). Algunos factores aumentan la posibilidad de que una persona desarrolle presión alta. A esto se le llama Factores de Riesgo, como la obesidad, tabaquismo, consumo de drogas, consumo exagerado de sal, exceso de alcohol, falta de ejercicio o sedentarismo, estrés. También están los factores de riesgo no controlables como la edad, la raza (mayor incidencia en la raza negra) y el factor hereditario. Los daños que la presión alta puede provocar en el organismo son muchos. En primera instancia, aumenta el esfuerzo del corazón para vencer una presión aumentada en las arterias. Como el corazón tiene que trabajar mas de lo normal, con el tiempo, este tiende a agrandarse (Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo). Por su parte las arterias, a medida que envejecemos, se endurecen y se hacen menos elásticas. Esto ocurre gradualmente en todas las personas, aunque no tengan la presión arterial alta. Pero con la presión arterial alta esto tiende a acelerarse. El riesgo de afectar al cerebro aumenta, al igual que el peligro de sufrir daño renal y oftalmológico. La presión arterial es un parámetro variable, sujeto a múltiples cambios determinados tanto por factores externos, como la actividad física y mental, el frío, la digestión o las emociones, como internos (variabilidad intrínseca). Por ello, es importante obtener tomas repetidas para conseguir una valoración más representativa y veraz de este parámetro cambiante. La monitorización ambulatoria (Holter de Presión) no invasiva de la presión arterial, al realizar múltiples tomas, constituye una técnica que permite obtener una información más precisa. Dado que el diagnóstico de hipertensión arterial se basa en la obtención de cifras elevadas de Tensión Arterial, es imprescindible la obtención de muestras repetidas en al menos tres visitas distintas (salvo en el caso de elevaciones importantes) y la utilización de una metodología correcta.

13. Evolución de la HTA sin tratamiento: La hipertensión arterial evoluciona en forma inexorable, si no es diagnosticada y tratada adecuadamente, ya que por mucho tiempo no da síntomas, pero en forma silenciosa se irán afectando el corazón, los riñones, el cerebro, los ojos y sus arterias, denominados órganos blancos, porque la hipertensión daña sus funciones en forma permanente. En el hipertenso se endurecen sus arterias a medida que van soportando una mayor presión en forma continua, esto se conoce como arteriosclerosis, la cual está acelerada en personas hipertensas . Esta es una enfermedad que invalida y mata si nose lleva a cabo una tarea de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento permanente. Tratamiento no farmacológico (Ver Capítulos sobre Factores de Riesgo y Prevención) Las medidas dietéticas y de cambios en estilo de vida son fundamentales, asociadas al tratamiento farmacológico en los casos más severos, en el tratamiento de la HTA. Las medidas no farmacológicas consiguen en mayor o menor medida un descenso de la Tensión arterial. En ocasiones incluso logran normalizarla. En la HTA ligera el tratamiento se debe iniciar siempre con medidas no farmacológicas. Se deben asociar en todos los casos de HTA que precisen tratamiento farmacológico al potenciar su efecto. Reducen la necesidad de usar fármacos, o permiten la reducción de las dosis. Son medidas eficaces para la reducción de otros Factores de Riesgo. Algunas de ellas son: Trate su tabaquismo u otras adicciones. Controle su peso. Haga ejercicio físico en forma regular. Reduzca el consumo de sal y coma alimentos saludables. Evite el consumo excesivo de alcohol. Reduzca su estrés. Cumpla el tratamiento como su médico le indicó. Si toma medicamentos, no deje de tomarlos, aún cuando se sienta bien.

14. Enfermedad Coronaria Llamamos Enfermedad Coronaria a la incapacidad de las Arterias Coronarias para transportar la cantidad de oxígeno necesario, a un determinado territorio del músculo cardíaco o miocardio, lo que dificulta el funcionamiento del mismo. Esto se conoce con el nombre de Cardiopatía Isquémica y obedece a la obstrucción de la luz (diámetro interior) de las Arterias. La causa más frecuente de esta obstrucción, es la Ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias). La placa está formada de depósitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las células, calcioy fibrina, y puede desarrollarse en las arterias medianas o en las grandes. La pared de la arteria se engruesa y pierde su elasticidad. La aterosclerosis es una enfermedad lenta y progresiva que podría empezar incluso en la niñez. Sin embargo, la enfermedad tiene el potencial de progresarrápidamente.

15. Enfermedad Coronaria Al crecer las placas de ateroma, se reduce el calibre de las arterias en su interior y disminuye la cantidad de sangre que puede pasar a través de ella. Como consecuencia la cantidad de oxígeno que llega es insuficiente para el trabajo muscular. Cuando una parte del músculo cardíaco no recibe sangre suficiente, se denomina Isquemia y la manifestación dela Enfermedad Coronaria, recibe el nombre de Cardiopatía Isquémica. Si bien existen causas hereditarias que explique este hecho, no cabe duda de que existen factores (tabaco, colesterol elevado, hipertensión, diabetes etc...) que favorecen el desarrollo de las placas de ateroma, son los llamados FACTORES DE RIESGO de la Enfermedad Cardiovascular. Se manifiesta principalmente como: - Angina de pecho. - Infarto de miocardio (en forma abreviada I.A.M.).

16. La Angina de Pecho o Angor En la Angina de Pecho o Angor, la falta de oxígeno es parcial y transitoria, no dejando daño celular, su característica es la Isquemia. Un grado mas avanzado, con algunas alteraciones de la membrana celular se denomina Lesión, aunque sigue siendo un proceso reversible. En el Infarto de Miocardio, la falta de oxígeno es tan prolongada que se produce la muerte de células musculares, cuyo término médico es Necrosis. La Angina de Pecho o Angor: La angina de pecho (o Angor) es un dolor o molestia recurrente en el pecho (DolorPrecordial) que se produce cuando alguna parte del corazón no recibe suficiente sangre. Los síntomas pueden incluir: Un dolor opresivo, que aplasta o aprieta, generalmente en el pecho, debajo del esternón (Retroesternal). · Dolor irradiado a los brazos, principalmente el izquierdo, los hombros, la mandíbula, el cuello y, o la espalda. · Sudoración profusa · Sensaciónde Dificultad para respirar (Disnea).

17. La Angina de Pecho o Angor El dolor en el pecho generalmente empieza con el ejercicio físico. Otros desencadenantes incluyen el estrés emocional,el frío o el calor intensos, las comidas pesadas, el consumo excesivo de alcohol y el fumar cigarrillos y consumo de Drogas. El dolor de la angina se alivia generalmente al cabo de pocos minutos al descansar o al tomar los medicamentos prescritos para estas circunstancias (Vasodilatadores coronarios de Acción rápida, en forma de tabletas sublinguales). Un episodio de Dolor precordial no indica que se esté produciendo un ataque al corazón, ni que esté a punto de producirse. Sin embargo, la Angina de Pecho, indica que existe una enfermedad coronaria y que algunas partes del corazón no están recibiendo el suministro de sangre adecuado. Otros tipos de angina de pecho: Angina variante(o angina de Prinzmetal): Es rara. Ocurre casi exclusivamente cuando la persona está en reposo. A menudo no aparece tras un período de esfuerzo físico o de estrés emocional. Los ataques pueden ser muy dolorosos, y generalmente se producen entre la medianoche y las 8 de la mañana. La Angina microvascular: Es un tipo de angina que se ha descubierto recientemente. Los pacientes tienen dolor en el pecho, pero aparentemente no existen obstrucciones de las arterias coronarias. Los médicos han descubierto que el dolor se produce por mal funcionamiento de los vasos sanguíneos diminutos que nutren el corazón, además de los brazos y las piernas. Se puede tratar con los mismos medicamentos que se utilizan para la angina de pecho

18. Enfermedad Coronaria (continuación) El Diagnóstico de la angina de pecho: Se basa en la Historia Clínica completa y el examen médico, son muy importantes los síntomas del paciente, cuándo y dónde ocurren. Los ExámenesComplementarios diagnósticos, podrán determinar la severidad de la enfermedad coronaria; · Electrocardiograma (ECG) - examen que registra la actividad eléctrica del corazón, muestra los ritmos anormales (arritmias) y detecta el daño del músculo cardíaco ( Isquemia, lesión o Infarto). El E.C.G se realiza conectando los cables del electrocardiógrafo a la piel, por medio de unas placas metálicas o de electrodos sujetos o adheridos a los tobillos, muñecas y pecho del paciente. Mientras se realiza el electrocardiograma debe permanecer: - Acostado y relajado. - Respirando normalmente. - Sin mover los brazos o las piernas, ni hablar.Esta prueba no causa ninguna molestia. Con el E.C.G. se pueden diagnosticar la gran mayoría de los infartos de miocardio. Permite también conocer aproximadamente su localización y tamaño , así como el ritmo cardíaco. Sin embargo, debe saber que muchos enfermos con angina de pecho tienen un E.C.G. normal, cuando se realiza fuera de los episodios de dolor. · Prueba Ergométrica o de Esfuerzo (generalmente con ECG)Un examen que se realiza mientras el paciente camina en una cinta continua o pedalea en una bicicleta estática para monitorizar el corazón durante el ejercicio. También se monitoriza la respiración y los niveles de Tesión Arterial. La forma adecuada de colaborar en una prueba de esfuerzo es intentar efectuar el máximo ejercicio, llegando incluso al límite del cansancio. Con ello aparece a veces dolor en el pecho, de características parecidas al que usted tuvo en otras ocasiones. La reproducción del dolor es uno de los objetivos de la prueba, por eso debe comunicárselo de inmediato al médico. Su aparición no entraña riesgo ya que desaparece al detener la prueba. Antes de realizar la prueba el personal responsable le dará instrucciones acerca del tipo de comida que puede hacer en las horas previas a la misma, si es necesario o no suspender la medicación, el tipo de ropa y el calzado apropiado, así como de cualquier otro detalle esencial.

19. Infarto Agudo de Miocardio El infarto agudo de miocardio (IAM) es la más grave de las Cardiopatías Isquémicas y se produce por oclusión aguda de una o varias Arterias Coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio (Muerte celular). Suele presentarse con dolor precordial opresivo de más de 30 minutos de duración, con frecuencia irradiado a los brazos, sensación intensa de gravedad y acompañado de síntomas vegetativos (sudoración, náuseas). La presentación puede ser atípica en un 20 % de los casos, con más frecuencia en diabéticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia intensa. Hasta el 40% de los pacientes diabéticos pueden tener infartos silentes o asintomáticos. En la exploración física suele encontrarse un paciente afectado, sudoroso, en ocasiones con arritmia cardiaca (extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal).

20. Infarto Agudo de Miocardio Síntomas más comunes de un Infarto Agudo de Miocardio (cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente) Opresión severa, sensación de plenitud, presión, dolor y, o molestias en el centro del pecho que dura más de diez minutos. Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el cuello, los brazos o la mandíbula. Dolor en el pecho con una intensidad que aumenta. Dolor en el pecho que no se alivia con el reposo ni al tomar los medicamentos para el corazón recetados por el médico. Dolor en el pecho que se produce junto con alguno o todos los siguientes síntomas (adicionales): Piel sudorosa, fría, pegajosa y, o pálida. Falta de aire. Náusea o vómitos. Mareo o desmayo. Cansancio o debilidad inexplicables. Pulso rápido o irregular.

21. Infarto Agudo de Miocardio Aunque el dolor en el pecho es el signo de alarma clave de un IAM, se podría confundir con un espasmo esofágico, pleuritis, neumonía u otros desórdenes. El Colegio Americano de Cardiología (AHH) definen el infarto por la presencia de marcadores bioquímicos claros (troponina o CPK-MB) y uno de los siguientes criterios: Síntomas isquémicos Alteraciones ECG (ondas Q patológicas, cambios en el segmento ST) Intervención sobre arterias coronarias Marcadores bioquímicos (Laboratorio) La creatinfosfoquinasa (CPK) y su enzima miocárdica (CPK-MB) se elevan en el IAM. La CPK-MB aumenta a las 4-6 horas, alcanza el máximo a las 18-24 horas y se normaliza a los 2-3 días. Es la prueba más útil y su determinación seriada tiene una alta sensibilidad. Las troponinas cardiacas (I o T) se elevan a las 6 horas del comienzo de los síntomas y permanecen elevadas hasta 12 días. Tienen una elevada especifidad y son útiles en el diagnóstico tardío de IAM. Tienen además valor pronóstico relevante y su introducción en la clínica ha obligado a una nueva redefinición del IAM. Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio: Los objetivos del tratamiento para el IAM, consisten en el URGENTE traslado a una Unidad Coronaria, para aliviar el dolor, mantener la función del músculo cardiaco y evitar la muerte.