8. PEA: Proceso de Evaluación Automática SME: Supervisión Medica Electrónica REVF: Revisión de Formatos PEP: Proceso de Evaluación Presencial AUDITORIA
9. Llenado Correcto del FUA Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años ) 001 x 9.2 87 3 x x 1 1 1 Niños (a) de 0 a 4 años S/. 6.00 Marcar SI / NO de acuerdo a su estrategia Hasta los 6 meses Marcar SI Posteriorment. NO x Marcar SI/NO según su estrategia x
10. CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO X Z00.1 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 6 90471 Administración de Inmunización 1 1 1 Llenado Correcto del FUA SOLO SI SE REGISTRAN VACUNAS Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años )
11. Llenado Correcto del FUA 118 x 19.2 102 1 x Niños (a) de 5 a 9 años S/. 6.00 Prestación: 118 (Control CRED en menores entre 5 – 9 años )
12. Llenado Correcto del FUA 119 x 19.2 102 1 x Niños (a) de 10 a 11 años S/. 6.00 Prestación: 119 (Control CRED en menores entre 10 – 11 años )
13. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria CONTROL GRUPO EDAD 2 De 0 a 28 días 11 >= 29d y < 12m 6 >= 12m y < 24m 4 >= 2 a y < 3 a 4 >= 3 a y < 4 a 4 >= 4 a y < 5 a 1 >= 5 a y < 6 a 1 >= 6 a y < 7 a 1 >= 7 a y < 8 a 1 >= 8 a y < 9 a 1 >= 9 a y < 10 a 1 >= 10 a y < 11 a 1 >= 11 a y < 12 a
14. Llenado Correcto del FUA Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo nutricional o desnutrición) 005 x 9.2 87 x Niños (a) de 0 a 11 años S/. 6.00 Marcar SI / NO según corresponda
15. Desnutrición proteico calórica no especificada X E46.X 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 6 Llenado Correcto del FUA Otros Diagnósticos Z724 - E660 - E343 entre otros Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo nutricional o desnutrición) Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 12 - Año
16. Llenado Correcto del FUA Prestación: 007 ( Suplemento de micronutrientes ) 007 x 9.2 87 x Niños (a) de 0 a 3 años S/. 5.00 Marcar SI / NO según corresponda
17. OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS X Z29.8 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 6 03542 Sulfato Ferroso 75mg/5ml Jbe 1 1 1 Llenado Correcto del FUA Prestación: 007 ( Suplemento de micronutrientes )
18. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Prestación: 007 ( Suplemento de micronutrientes ) Se RECHAZA: Si no tiene medicamento Topes: 1 - Día 1 - Mes 6 - Año
19. Llenado Correcto del FUA Prestación: 008 ( Profilaxis antiparasitaria ) 008 x 9.2 87 Niños (a) de 2 a 14 años S/. 4.00
20. OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS X Z29.8 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 6 Llenado Correcto del FUA Prestación: 008 ( Profilaxis antiparasitaria ) Se RECHAZA: Si no tiene medicamento Topes: 1 - Día 1 - Mes 2 – Año Con un intervalo de 6 meses Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia
21. Llenado Correcto del FUA Prestación: 009 ( Atención Prenatal ) 009 x 5 25 24 156 x 69.2 90 60 x x Gestantes 12 a 60 años S/. 10.00 Marcar SI: 17 – 32 sem NO : en el resto de sem Marcar SI / NO 1
22. SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO X Z34.9 32211374 Sánchez García Laura 17542 5 03513 Acido Fólico + Ferroso Sulfato 400 ug + 60 mg TAB 30 30 1 Llenado Correcto del FUA Prestación: 009 ( Atención Prenatal ) A partir de las 17 sem hasta las 32 sem
23. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene medicamento A partir de la Semana Gestacional 17 - hasta las 32 sem. Prestación: 009 ( Atención Prenatal ) ADMINISTRACION DE HIERRO (00148 ó 01759 ó 03558 ó 03551 ó 03552 ó 03553 ó 03559 ó 03560 ó 03561 ó 03562 ó 03563 ó 03564 ó 08093 ó 21642 ó 21643 ó 21644 ó 21648 ó (03516 hasta 03553) ó 08179 ó 18459 ó 19223 ó 27.F.1.F ó 27.F.2.J ó 27.F.3.J ó 27.F.4.J ó 27.F.5.G ó 27.F.6.T ó 27.G.0.T ó 27.S.1.J ó 27.S.1.S ó 27.S.1.T ó 27.S.2.J ó 27.S.2.S ó 27.S.2.T ó 27.S.3.J ó 27.X.1.T ó ACM482 ó ACM503 ó ACM952 ó 06472 ó 06473 ó 27.H.1.I) o ACIDO FÓLICO + SULFATO FERROSO (00194 ó 00195 ó 00196 ó 00197 ó 00198 ó 00199 ó 03512 ó 03513 ó 03514 ó ACM20), o HIERRO + VIT B12+ ACIDO FÓLICO (03995) Total de Controles: 13 Edad Gestacional: 1 – 42 sem Altura Uterina: 0 – 50 cm
24. Llenado Correcto del FUA Prestación: 010 ( Atención de Puerperio Normal) 010 x 137 x 59.2 90 60 2 x 12 -05 -2011 Puérperas S/. 6.00 Marcar SI / NO Llenar si tuviera AU
25. SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA X Z39.2 32211374 Sánchez García Laura 17542 5 Llenado Correcto del FUA Prestación: 010 ( Atención de Puerperio Normal) Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Total de Controles: 2
26. Llenado Correcto del FUA 011 x x Examen de Laboratorio completo de la Gestante S/. 25.00 Prestación: 011 ( Examen de Laboratorio completo de la gestante)
27. EXAMEN DE LABORATORIO X Z017 32211374 Sánchez García Laura 17542 9 Llenado Correcto del FUA Prestación: 011 ( Examen de Laboratorio completo de la gestante)
28. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria Referencia Prestación: 011 ( Examen de Laboratorio completo de la gestante) Alternativas posibles para considerarse conformes: Contar con los procedimientos de la a) a la f) ó contar con los procedimientos c) y g). Se rechaza si falta algún a) Hemoglobina o Hematocrito o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031 b) Glicemia 82947 c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899 d) Orina completa 81005 e) Serología RPR o VDRL 86592 f) Prueba ràpida/ELISA para VIH 86689 ó 86701 g) Perfil Prenatal 80055 Topes: 1 - Día 1 - Mes 2 - Año
29.
30. EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0 32211374 Sánchez García Laura 17542 5 81025 (Pronostican diagnostico de Embarazo) all in 1 1 1 Llenado Correcto del FUA Prestación: 015 ( Diagnóstico del embarazo )
31. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico Topes: 1 - Día 1 - Mes 6 - Año Prestación: 015 ( Diagnóstico del embarazo )
32.
33. OTROS EXÁMENES GENERALES X Z00.8 32211374 Sánchez García Laura 17542 6 Llenado Correcto del FUA Prestación: 016 ( Estimulación Temprana para menores de 36 meses )
34. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Prestación: 016 ( Estimulación Temprana para menores de 36 meses ) CONTROL GRUPO EDAD 1 < 28 días (0 días a 27 días) 1 1º mes (28 días a 59 días) 1 2º mes (60 días a 119 días) 1 4º mes (120 días a 179 días) 1 6º mes (180 días a 209 días) 1 7º mes (210 días a 269 días) 1 9º mes (270 días a 364 días) 1 12º mes (365 días a 449 días) 1 15º mes (450 días a 539 días) 1 18º mes (540 días a 629 días) 1 21º mes (630 días a 719 días) 1 24º mes (720 días a 899 días) 1 30º mes (900 días a 1079 días) 1 36 º mes (1080 días a 1095 días)
35.
36. EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3 32211374 Sánchez García Laura 17542 5 Llenado Correcto del FUA Prestación: 017 ( Atención Integral Adolescente ) Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 3 - Año
37.
38. 32211374 Sánchez García Laura 17542 5 Llenado Correcto del FUA CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION X Z30.0 óóóóóó INSERCIÓN DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO ) x Z30.1 SUPERVISIÓN DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS Z30.4 óóóóóó SUPERVISIÓN DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO). Z30.5: 04594 MEDROXIPROGESTERONA 1 ML 150 mg 1 1 1 90782 Inyección Terapéutica Intramuscular 1 1 1 18244 Jeringa descartable c/aguja 18 G x 1 ½” 1 1 1 Prestación: 018: Salud Reproductiva (planificación familiar)
39. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 4 - Año Prestación: 018: Salud Reproductiva (planificación familiar)
40.
41. 35215262 García Valverde Juan 56425 1 Llenado Correcto del FUA EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0 92015 Refracción y medición de la visión AGUDEZA VISUAL 1 1 1 Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera )
42. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 1 - Año Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera en niños ) Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Procedimiento
43.
44. 35215262 García Valverde Juan 56425 2 Llenado Correcto del FUA Examen Odontológico X Z01.2 Prestación: 020 (Salud Bucal ) 41705 Examen Bucal 1 1 1 y/o 41711 Fisioterapia Bucal 1 1 1
45. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 2 - Año Prestación: 020 (Salud Bucal ) Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced.
46.
47. 35851222 Valencia Pérez Carlos 7515 2 Llenado Correcto del FUA 41701 Profilaxis dental 1 1 1 y/o 41710 Aplicación tópica de fluoruro 1 1 1 Prestación: 021 (Prevención de caries )
48. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 2 - Mes 12 - Año Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Prestación: 021 (Prevención de caries ) Profilaxis Dental: de los 2 años a mas Aplicación de Barniz Fluorado: se realiza desde los 6 meses Hasta los 5 años, a partir de los 6 años se aplicará en caso de Riesgo estomatológico alto en todas las etapas de vida.
49.
50. 35215262 García Valverde Juan 56425 1 Llenado Correcto del FUA Problemas relacionados con experiencias personales X Z61.7 Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 2 - Mes 4 - Año Prestación: 022 (Detección de problemas de salud mental ) Otros Dx. Z91.4 - F88.X - F54.X
51.
52. 35851222 Valencia Pérez Carlos 7515 5 Llenado Correcto del FUA EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL DE RUTINA) X Z01.4 88141 Papanicolao 1 1 1 Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino )
53. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Topes: 1 - Día 1 - Mes 1 - Año Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino )
54. En nosotros está realizar una atención de calidad y ver los resultados de nuestro trabajo en los reembolsos mensuales; Los cuales beneficiarán a nuestro ESTABLECIMIENTO DE SALUD
55.
56. NACIDO VIVO UNICO X Z37.3 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 6 Llenado Correcto del FUA Prestación: 050 (Atención inmediata del recién nacido ) Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia, Emergencia Se RECHAZA: Si NO tiene Medicamento y Apoyo al Diagnostico/Proced. 86899 Grupo sanguíneo y Factor Rh Para EESS Categoria I-3 o superior
57.
58. Paro único espontáneo sin otra especificación X O80.9 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 5 Llenado Correcto del FUA 05253 Oxitocina 10 UI INY 1 1 1 90782 Inyección terapéutica intramuscular 1 1 1 90784 Inyección terapéutica intravenosa 1 1 1 59409 Parto vaginal solamente 1 1 1 Prestación: 054 (Atención de parto vaginal)
59. Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia, Emergencia Se RECHAZA: Si NO tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Se RECHAZA: Si NO tiene Medicamento oxitocina 05253 ó 05254 Prestación: 054 (Atención de parto vaginal) Reglas de Validación
60.
61. 32721514 Linares Pacheco Cinthia 23454 1 Llenado Correcto del FUA Prestación: 056 (Consulta Externa) Para diagnósticos dentales que requieren atb, y/o antiflamatorios, pasa como Consulta Externa (PARA ODONTOLOGOS) TOPE POR PROFESIONAL HASTA 60 ATENCIONES POR DIA Tipo de Atención: Ambulatoria Referencia
62. Prestación: 056 (Consulta Externa) Reglas de Validación Se RECHAZA: Si CIE - 10 DESCRIPCION: Es no conforme toda prestación con diagnósticos excluidos brindados sin la autorización previa del SIS (autorización de caso especial). B91 - B94 (excepto B90) SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS G80 - G83 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS T80 - T88 COMPLICACIÓN DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE T90 - T98 (excepto T95 y T96) SECUELAS DE TRAUMATISMO, ENVENENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS X60- X84 LESIONES AUTOINFLINGIDAS (INTENTO DE SUICIDIO) X85 - Y09 AGRESIONES (INTENTOS DE LESIONAR O MATAR POR USO DE LA FUERZA CORPORAL O CUALQUIER MEDIO. HOMICIDIO. VIOLACIÓN. MALTRATO) Y40 - Y84 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA Z40 – Z41 - Z48; Z50 - Z54, (excepto Z50.1 y Z51) CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN, DONANTES DE ÓRGANOS, PERSONAS EN CONTACTO CON SERV. SALUD PARA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS NO REALIZADOS, CONVALESCENCIA Z95 - Z99 (excepto Z96 y Z98) IMPLANTES FUNCIONALES, INJERTOS CARDIOVASCULARES , DISPOSITIVOS (EXCEPTO PARA DRENAJE DE LCR), PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE MÁQUINAS (DEPENDENCIA DE RESPIRADOR) Y OTROS (EXCEPTO DIÁLISIS RENAL) Y85 - Y89 SECUELAS DE CAUSA EXTERNA DE MORBILIDAD Y DE MORTALIDAD
63. Prestación: 056 (Consulta Externa) Reglas de Validación CODIGO CONDICION 056 Ausencia de registro de peso ó talla en menores de 5 años 056 Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99 056 Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9 056 Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01) 056 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068, 056 Dx resfriado común (J00) con tx antibióticos 056 Dx ARO (Z35)
64. Prestación: 056 (Consulta Externa) Reglas de Validación CATEGORIA DESCRIPCIÓN TERAPEUTICA Parcial: prescripción (dosis) no cubre todos los Diagnósticos o es sólo para algunos días APOYO AL DIAGNOSTICO, PROCEDIMIENTOS Inadecuada: no corresponde con la Prestación o el Diagnóstico. Ejem: Diagnóstico Coxalgia y Rayos x de Tórax; Diagnóstico Faringitis y Tratamiento con Oxígeno. NORMAS PROGRAMAS Incumplimiento de Normas Técnicas de Estrategias Sanitarias (Atención Integral del Niño, S. Reproduct., Metaxénicas, etc.) Financiada por otras fuentes según Normas Técnicas de DGSP (ej. Gota gruesa, BK esputo …) SECUENCIA DE PRESTACIONES Secuencia de atenciones de daño específico sin correlación entre ellas FORMATOS Formato irregular: enmendaduras, borrones, ilegibles, incompletos, registro de datos erròneos y otros. Uso de formatos no oficiales de acuerdo a norma vigente. OTROS Algún otro motivo de rechazo debe describirse en forma suscinta.
65. Prestación: 056 (Consulta Externa) Reglas de Validación Se RECHAZA: Si NO tiene Medicamento Prescripción de Medicamentos (Daño Resuelto). Parasitósis, anemia, micosis, como Dx Único Def. Otros motivos de RECHAZOS Consulta Externa: Dx: Caries Dental "La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos CIE-10: B15.9; J00 y A09; en los que pueden aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos". RJ- Nº 217-2009/SIS
66.
67. 35215262 García Valverde Juan 56425 2 Llenado Correcto del FUA 41720 Tratamientos restauradores (con amalgama, silicato, otros materiales) 1 1 1 41722 Otros tratamientos restauradores Prestación: 057 (Restaurac ión dental simple )
68.
69. 35215262 García Valverde Juan 56425 2 Llenado Correcto del FUA 41720 Tratamientos restauradores 1 1 1 41740 Periodoncias, curetaje gingival y/o relleno óseo Prestación: 058 ( Restauración dental compuesta)
70. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced.
71.
72. 35215262 García Valverde Juan 56425 2 Llenado Correcto del FUA 41708 Extracción dental simple 1 1 1 Prestación: 059 Extracción dental (exodoncia) 04387 Lidocaína clorhidrato 1.8 ml 20 mg/ml 2 2 1 10143 Aguja dental larga 1 1 1
73. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Prestación: 059 Extracción dental (exodoncia) Se RECHAZA: Si no tiene Medicamento
74. Llenado Correcto del FUA Prestación: 060 (Atención extramural en zona urbana y urbana marginal) 060 x S/. 6.00
75. Reglas de Validación Comprende: Actividades preventivo – promocionales y recuperativas efectuadas en el domicilio del asegurado . Lugar de Atención: Extramural Las visitas domiciliarias se realizan según normas del MINSA. Por ejemplo si no acuden a su control de Planificación o al de CRED o al de Área niño que son citas fijas, se pude salir con una visita domiciliaria invitando a la persona que acuda al establecimiento o si desea le puede realizar los controles en su domicilio. vale las dos. ahora también se puede usar para las visitas que uno realiza cuando un niños esta con neumonía o disentería según la norma de EDAS e IRAS, Para Visita a Niños(a) Código Dx Z001 Para Visita a Gestante Código Dx Z349 Para Visita a Puérpera Código Dx Z392 Prestación: 060 (Atención extramural en zona urbana y urbana marginal) Ficha Plan de Parto, Dx. PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN (Z36.9)
76.
77. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Realizada con 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068 el mismo día en el mismo EE.SS. Comprende: Suturas menores, curaciones, desbridamiento de abscesos, retiro de puntos, onicectomias, cauterizaciones, retiro de yeso, lavado de oídos, extracción de cuerpo extraño, etc. Los procedimientos como inyectables, venoclisis, nebulización, etc. son parte de la atención de un evento o episodio y están comprendidos dentro de otras prestaciones como Consulta externa, Atención de emergencia() Prestación: 061 ( Atención en tópico)
78.
79. Reglas de Validación Tipo de Atención: Referencia, Emergencia Se RECHAZA: Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced. Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS. Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS TERAPEUTICA: Parcial o Inadecuada Prestación: 062 (Atención de emergencia)
80.
81. Reglas de Validación Tipo de Atención: Referencia, Emergencia Se RECHAZA: Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced. Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS Prestación: 063 (Atención de emergencia con observación) Comprende: La atención por profesional medico en el servicio de emergencia y que luego del manejo inicial (medicamento o apoyo al diagnostico), es necesario observar su evolución, mayor a 6 horas y hasta 24 horas TERAPEUTICA: Parcial o Inadecuada
82. Llenado Correcto del FUA Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico) 071 x S/. 1.00 + PC
83.
84. Reglas de Validación Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia Se RECHAZA: Si no tiene Apoyo al Diagnostico/Proced. Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS Comprende: Los procedimientos de rehabilitación codificadas según CIE-10 como Otras terapias físicas Z50.1, para actividades de rehabilitación de fractura o esguinces en el primer nivel de atención. Prestación: 200 (Rehabilitación de esguince y fractura)
85. Unidad de Seguros Área de Informática Luis Moreno Rojo Resp. Informatica PD PSMA Expositor:
86. DX: Z13.3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO