1. Dra. Marcela Agostini

2. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
INTRODUCCIÓN
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
Ade
El dolor intenso le impide al hombre
pensar, y el pensar es prácticamente
la principal diferencia que separa al
hombre de los animales.

3. INTRODUCCIÓN
The “Good Days” survey European League Against Rheumatism
(EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010.
1.958 mujeres con artritis reumatoide
Reino Unido, 300
Alemania, 300
España, 300
EE.UU. 300
Francia, 301
Italia, 302
Canadá, 155
Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto
2009.
La edad media fue de 46 años,
75% tenían RA diagnosticados más de 1 año
69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.

4. INTRODUCCIÓN
The “Good Days” survey European League Against Rheumatism
(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16,
2010.
DOLOR
El 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar de
que el 75% de encuestados reciben medicación para aliviar el dolor
El 68% sintieron que tenían que ocultar el dolor
El 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en que
constantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolor
Casi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con sus
médicos
Un tercio de los pacientes caracterizan una “buen día”
como un alivio del dolor rápido y sin rigidez matutina.

5. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
del enfoque se basa en la
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
Ade
The “Good Days” survey European League Against Rheumatism
(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento
Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas
Gran parte del enfoque se basa en la
subjetividad (modo de pensar y sentir
del paciente)

6. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
3.- Gran parte del enfoque se basa en laEN ARGENTINApensar y sentir del paciente)
ESTADÍSTICAS subjetividad (modo de
Ade
Menos del 0.5 % de los médicos
argentinos conocen algo sobre el
dolor y sus tratamientos.

7. ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA
En Argentina, más del 90% de los pacientes
operados, no tienen establecido un
correcto tratamiento del dolor
postquirúrgico.

8. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
del enfoque se basa en la
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
Ade
¿Por qué razón tanta gente
padece dolor innecesariamente?

9. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
Sigue siendo inadecuado el tratamiento.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas.
3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
del enfoque se basa en la
3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
Ade
El dolor que mejor se soporta,
es el dolor ajeno.
R. Leriche

10. HISTORIA Y EVOLUCIÓN
DOLOR Y CORAZÓN DOLOR Y CEREBRO
AC ENE
DUALISMO CARTESIANO
DIC
TEORÍA DE LA COMPUERTA 31
NEUROPLASTICIDAD – CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS
NEUROMATRIZ
ABORDAJE BIO – PSICO – SOCIAL
XXI
BASE GENETICA

11. Definición
IASP
Dolor
“Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a daño real o
potencial del tejido o descripto en
términos de tal daño”. (IASP)

12. DEFINICIÓN
El dolor es cualquier cosa que la persona
que lo experimenta dice que es,
y existe siempre que la persona
dice que existe
(Margo Mc Caffery)

13. INTRODUCCIÓN
NEUROANATOMÍA
NEUROFISIOLOGIA

14. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
NEUROANATOMIA DE LA VÍA DEL DOLOR
PERCEPCIÓN
RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRES
MECANORECEPTORES Y POLIMODALES
FIBRAS A delta y FIBRAS C
HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL Y ANTERIOR
SISTEMA RETICULAR
TRANSMISIÓN
TÁLAMO
MODULACIÓN
AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO
CORTEZA CEREBRAL
ÁREA SENSORIAL Y PREFRONTAL
TRANSDUCCIÓN

15. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
NEUROTRANSMISIÓN PERIFÉRICA
PROSTAGLANDINAS
POTASIO
BRADICININAS
SUSTANCIA P
HISTAMINA
HIPERALGESIA PRIMARIA SEROTONINA
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
VASODILATACIÓN
HIPERALGESIA SECUNDARIA
ACTIVACIÓN DE NC
SUSTANCIA P
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

16. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
NEUROTRANSMISIÓN MEDULAR
GLUTAMATO
SUSTANCIA P
Aβ
Aδ - C
R- NMDA
WIN UP
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
NEUROPLASTICIDAD

17. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
NEUROTRANSMISIÓN SUPRAMEDULAR
GLUTAMATO – NMDA
SISTEMA RETICULAR
TÁLAMO
HIPOTÁLAMO
AMIGDALA
HIPOCAMPO
AREA SOMATOESTÉSICA
ÁREA PREFRONTAL

18. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

19. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA
Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

20. HISTORIA CLINICA DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR
EL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946

21. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR
Aparición
Localización
Intensidad
Característica
Irradiación
Aumento Alivio

22. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR
PARESTESIAS
DISESTESIAS
ALODINIA
HIPERALGESIA
DOLOR PROPAGADO
DOLOR IRRADIADO

23. MEDICIÓN DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR
ESCALA CATEGÓRICA VERBAL
ESCALA CATEGÓRICA NUMÉRICA
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL
CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR
CUESTIONARIO DE SALUD BREVE
CUESTIONARIO PARA DOLOR CRÓNICO

24. MEDICIÓN DEL DOLOR
Escala Visual Analógica
(EVA)
Características: Longitud 10 cm
Línea horizontal
Extremos acotados
Papel liso
Se expresa en número abstracto
Ej: EVA = 40

25. MEDICIÓN DEL DOLOR
MODELO DE LOESER
NOXA
DOLOR
SUFRIMIENTO
CONDUCTA DOLOROSA

26. TRATAMIENTO DEL DOLOR

27. TRATAMIENTO
Propuesta de tratamiento
Recursos no farmacológicos
Recursos farmacológicos

28. TRATAMIENTO
DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES
OPIOIDES
ADYUVANTES

29. TRATAMIENTO
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
Opioides para dolor moderado a severo
3  Analgésicos No-opioides
 Adyuvantes
Opioides para dolor leve a moderado
2  Analgésicos No-opioides
 Adyuvantes
Analgésicos No-
1 opioides
 Adyuvantes

30. TRATAMIENTO
ANALGESIA BALANCEADA
 Dosis de carga
 Dosis de mantenimiento
Dosis de rescate
Coadyuvantes
Monitoreo del tratamiento

31. TRATAMIENTO
DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINES
OPIOIDES
ADYUVANTES

32. AINEs
EFECTOS BENEFICIOSOS
ANALGÉSICOS
ANTIINFLAMATORIOS
ANTIPIRÉTICOS
ANTIAGREGANTES

33. AINEs
Menor eficacia analgésica que los
opioides
“Efecto techo”
Efecto ahorrador de opioides
Se puede combinar AINEs y
paracetamol

34. AINEs
Cascada de las prostaglandinas
FLP de Membrana
FLPasa
A.A
COX-1-2 LO
PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS
PGI2 PGE PGF2 TXA2 LT B-C-D-E

35. AINEs
MECANISMO DE ACCIÓN
COX2 COX1
ENDOTELIO TXA2 - PTOTROMBOSIS

36. AINEs
MECANISMO DE ACCIÓN COXIBS
COX2
COX1
TXA2 - PROTROMBOSIS

37. AINEs
AINEs Y ANALGÉSICOS EN ARGENTINA
A.A.S Dipirona Ketoprofeno
Ac. Mefenamico Etodolac Ketorolac
Celecoxib Etoricoxib Meloxicam
Clonixinato Flurbiprofen Naproxeno
Dexketoprofeno Ibuprofeno Paracetamol
Diclofenac Indometacina Piroxicam

38. AINEs
DIFERENCIA ANALGÉSICA
Celecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105 (+ 800)
MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000)
VIGOR rofecoxib vs. Naproxeno N Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000)
Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes)
Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000)
etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC Family Practice 2002;3:10 (+500 )
NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA
LA ELECCIÓN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO

39. AINEs
AINEs
Efectos adversos
GI fallo renal
hipersensibilidad
coagulopatía
cierre del ductus
hepatopatías

40. AINEs
Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES
1
IBUPROFENO
2,3
DICLOFENAC
DIFLUNISAL 3,5
FENOPROFENO 3,5
ASPIRINA 4,8
SULINDAC 6
7
NAPROXENO
INDOMETACINA
8
9
PIROXICAM 10,3
KETOPROFENO
11
TOLMETIN
11,7
AZAPROPAZONA
BMJ 1996; 312: 1563-1566

41. AINEs

42. AINEs
RIESGO DE EA GI
MENOR INCIDENCIA DE EA GI
RR: 0,39 ( IC 0,31 – 0,50 )
ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO

43. AINEs
RIESGO DE EA CV
Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV
Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV
Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs
Resto de AINEs no hay suficientes datos
Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs
increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trial
BMJ 2006;332:1302-8
MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of the
observational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenase
JAMA 2006;296:1633-44

44. AINEs
RIESGO EA GI Y CV

45. AINEs
RIESGO DE EA CV
“...se debe interpretar como un efecto de clase tanto para
los Coxib como para los AINEs clásicos..
FDA: 6 de abril de 2005

46. AINEs
PRECISION trial
(Prospective Randomized
Evaluation
of Celecoxib Integrated Safety Vs.
Ibuprofen or Naproxen

47. AINEs
Dolores agudos y crónicos leves a moderados:
PO -lumbalgias -dismenorreas -OA
I - paracetamol
II - sustituir por ibuprofeno
III - sumar paracetamol e ibuprofeno
IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE
Agregar un opioide “débil”
British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006

48. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINEs
OPIOIDES
ADYUVANTES

49. OPIOIDES
OPIOIDES
TRAMADOL
CODEÍNA
DEXTROPROPOXIFENO
MORFINA
OXICODONA
METADONA
FENTANILO

50. OPIOIDES
CARACTERÍSTICAS GENERALES
NO TIENEN EFECTO TECHO
DESARROLLAN TOLERANCIA
GENERAN DEPENDENCIA FÍSICA
ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES

51. MITOS DE LA MORFINA
La morfina es para pacientes terminales
La morfina da adicción al paciente que lo consume
Si se comienza con morfina luego que le daremos… ?

52. OPIOIDES
Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en
el dolor crónico no oncológi
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta,
con establecimiento imprescindible de la etiología
del dolor y valorado su intensidad y repercusión
funcional.
2. Haber descartado suficientemente toda posibilidad
de tratamiento etiológico.
3. No estar incluido en litigios o demandas económicas
que tengan relación directa con el dolor o que
puedan condicionar su existencia.
4. No presentar psicopatología; en el caso de pacientes
con antecedentes aditivos contar con autorización
psiquiátrica expresa.
5. Haber sido descartado por una Unidad del
Dolor la utilidad de otras terapias no
farmacológicas.
Aliaga L, Camba A, Carceller J, González-EscaladaJR, Marín M, Muriel C and Rodríguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding the
use of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.

53. OPIOIDES
Actualmente en EEUU, un 40-50 %
de paciente con dolor crónico
no oncológico, recibe tratamientos
con opioides.

54. El miedo a la fármacodependencia (tanto del
médico como del paciente), es probablemente el
hecho que más limita el uso de los opioides en el
tratamiento del dolor crónico no oncológico.

55. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINEs
OPIOIDES
ADYUVANTES

56. ADYUVANTES
ADYUVANTES
Cualquier droga con efecto primario no analgésico que se utiliza para:
 Dar analgesia en condiciones particulares
 Aumentar la analgesia combinada a v los analgésicos
 Reducir efectos adversos de los analgésicos

57. ADYUVANTES
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
CARBAMAZEPINA TOPIRAMATO VALPROICO GABAPENTINA PREGABALINA
ANTIDEPRESIVO
AMITRIPTILINA DULOXETINA VENLAFAXINA
RELAJANTES MUSCULARES
TINAZIDINA BACLOFENO
ANESTÉSICOS LOCALES
LIDOCAÍNA
OTROS
PAMHIDRONATO ZOLENDRÓMICO CALCITONINA ESTEROIDES
ANTIACIDOS ANTICONSTIPACIÓN

58. ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL
ANALGESIA MULTIMODAL
ABORDAJE MULTIDICIPLINARIO
RESILIENCIA

59. FRIDA KAHLO (1907 -1954)
DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR POR TRAUMATISMO
DOLOR POSTOPERATORIO
SDME. DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA
FIBROMIALGIA
SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II
MIEMBRO FANTASMA
EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LA MORFINA

60. “... Por casi 30 años he estudiado las
razones del incorrecto manejo del dolor
y ellas siguen siendo las mismas...
Inadecuada aplicación de la
información y los tratamientos
disponibles...”
Bonica J.J. (a principios de los 90’ )
Reflexión Final