Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
Clase 8: Dolor Neuropático
1. www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
Dr. Roberto Rey
IADIN
Instituto Argentino de Investigación Neurológica
Asociación Argentina para el Estudio del Dolor
dolor neuropático
robertorey@iadin.com.ar
4. Dolor Neuropático
definición actual
dolor provocado por unadolor provocado por una
lesión o enfermedad que afecta allesión o enfermedad que afecta al
sistema somatosensorialsistema somatosensorial
Treede y col. Neurology 2008
5. dolor iniciado o causado pordolor iniciado o causado por
lesión primaria o disfunciónlesión primaria o disfunción
en el sistema nerviosoen el sistema nervioso
central o periféricocentral o periférico
Dolor Neuropático
antigua definición
Merskey H y col. (IASP), 1994
6. Dolor de “tipo mixto”
asociación de dolor somáticoasociación de dolor somático
y neuropáticoy neuropático
provocados por unaprovocados por una
misma causamisma causa
52. • derivado de la Coca
• estabilización de membranas
• bloqueo de canales de Sodio voltaje dependiente
• anestésico local
• geles y parches de alta concentración
• dolor neuropático localizado
Lidocaína
53. • derivado del chile o jitomate
• receptores vaniloides
• Sustancia P
• Capsaicina crema 0.075%
• Capsaicina parches 8 %
– NPH 1h efecto por 3 meses
Capsaicina
54. • estabilizador de los canales de Na+
• neuralgia del trigémino (1962)
• estudios antiguos
• validada por el uso
Carbamacepina
55. bloqueantes selectivos de receptor
α2δ de los canales de Ca++
antiepilépticos
ansiolíticos
efectividad comprobada en
dolor neuropático periférico y central
fibromialgia
trastornos del sueño relacionados al dolor
Pregabalina
Gabapentin
56. • Siddal L M. y col. Neurology, 2006
• doble ciego, contra placebo,
137 pacientes,
12 semanas, resultados
– mejoría significativa de:
• dolor, rápida (primera semana) y sostenida
• calidad de vida
• interferencia del sueño relacionada al dolor
• percepción de cambio
Dolor neuropático central
Pregabalina
57. • Cardenas DD, y col. Neurology 2013
• mayor estudio controlado contra placebo en
dolor neuropático central.
– 220 pacientes
– 17 semanas
– mejoría significativa de:
• dolor, rápida (primera semana) y sostenida
• interferencia del sueño relacionada al dolor
• percepción de cambio
Dolor neuropático central
Pregabalina
58. Pregabalina
Gabapentin
GBP PGB
Tomas 3 2
Dosis 600 – 1200 mg 150 a 600 mg
Estudios
controlados en DN
< >
Interacciones +++ -
Efectos
adversos
Mareos, sedación, edema en
miembros inferiores
59. Subunidad α2-δ
canal de Calcio
Arikkath y Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3):298-307.
α2δ
60. • Pregabalina
– Molécula pequeña
– No requiere carrier protéico para absorberse
– No presenta interacciones cinéticas
– Vida media más larga
– Fármaco más extensamente estudiado y
probado en dolor neuropático periférico y
central
Pregabalina
Gabapentin
67. Antidepresivos tricíclicos
– Amitriptilina
• Efectividad comprobada en Dolor neuropático
• Limitación en mayores de 5 años o cardiopatía
• Antidepresivos “selectivos duales”
– Duloxetina
• Efectividad comprobada en neuropatía diabética
dolorosa
Antidepresivos
68. receptores canabinoides CB1 – 2 – 3
agonista endógeno Anadamida
estudios dificultosos
efectividad no comprobada
ensayos en Esclerosis Múltiple y Neuropatía por HIV
Cannabinoides
70. Organismo
EFNS IASP CPS NICE
Año 2006 2007 2007 2010
País - Región Europa Multi Canadá UK
Autor Attal Dworkin Moulin Fox-
Rushby
1ª elección PGB
GBP
TCA
PGB
GBP
TCA
ISRSN
PGB
GBP
TCA
PGB
GBP
TCA
2ª elección ISRSN OP-TRAM ISRSN
LIDO
PGB
GBP
TCA
3ª elección TRAM
LMT
TRAM
OTRAS
AEDS
CAPS
TRAM TRAM
LIDO
71. Organismo EFNS IASP DIN MO AAN LATAM
Año 2010 2010 2010 2010 2011 2011
País - Región Europa Multi Denmark Medio
Oriente
EEUU America
Latina
Autor Attal Dworkin Finnerup Bohlega Bril Rey
1ª elección
En Dolor
Neuropático
Pregabalina
72. CARBAMACEPINACARBAMACEPINA
OPIOIDESOPIOIDES3ª3ª TRAMADOLTRAMADOL
1ª1ª
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
PREGABALINA - GABAPENTINPREGABALINA - GABAPENTIN
2ª2ª DULOXETINADULOXETINA
4ª4ª
CAPSAICINACAPSAICINA
ANTIDEPRESIVOS ISRSANTIDEPRESIVOS ISRS
CANNABINOIDESCANNABINOIDES
Rey R, Arizaga E, Verdugo R et al. Drugs of today 2011
LIDOCAINALIDOCAINA
PNDBTPNDBTDULOXETINADULOXETINA
Dolor agudoDolor agudoTRAMADOLTRAMADOL
Dolor localizadoDolor localizadoLIDOCAINLIDOCAIN
AA
Neuralgia del TrigéminoNeuralgia del TrigéminoCARBAMACEPINACARBAMACEPINA
CAPSAICINACAPSAICINA
Recomendaciones
Esta diapositiva ilustra las 3 categorías del dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico), y mixto que comprende ambos componentes el neuropático y el nociceptivo, con ejemplos de las causas más comunes de cada tipo de dolor.
Los puntos principales de esta diapositiva son los siguientes:
El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain) como “el dolor iniciado o causado por lesión o disfunción primaria del sistema nervioso”.1 Dependiendo de donde ocurre la lesión o disfunción del sistema nervioso, el dolor neuropático puede ser central o periférico.
Las causas de dolor neuropático periférico incluyen: neuralgia posherpética (NPH) y neuropatía periférica diabética (NPD). Dada la prevalencia y características de la NPH y la NPD, estos estados pueden ser considerados representativos del dolor neuropático periférico.
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando las neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector ya que su respuesta refleja y conductual tratan de que el daño tisular sea mínimo.
El dolor agudo, tal como se ve en el tejido inflamado, como el que acompaña a la osteoartritis, es ejemplo de dolor nociceptivo.
Aunque no existen descriptores específicos para cada tipo de dolor, el dolor neuropático es frecuentemente descripto como “ quemante o como hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo es a menudo descripto como “continuo sordo o punzante”.
Hay casos en los cuales un individuo experimenta sensaciones dolorosas que tienen tanto origen nociceptivo como neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano, es común experimentar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca, y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos).
Referencias
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
Palabra clave: descriptor
Esta diapositiva ilustra las 3 categorías del dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico), y mixto que comprende ambos componentes el neuropático y el nociceptivo, con ejemplos de las causas más comunes de cada tipo de dolor.
Los puntos principales de esta diapositiva son los siguientes:
El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain) como “el dolor iniciado o causado por lesión o disfunción primaria del sistema nervioso”.1 Dependiendo de donde ocurre la lesión o disfunción del sistema nervioso, el dolor neuropático puede ser central o periférico.
Las causas de dolor neuropático periférico incluyen: neuralgia posherpética (NPH) y neuropatía periférica diabética (NPD). Dada la prevalencia y características de la NPH y la NPD, estos estados pueden ser considerados representativos del dolor neuropático periférico.
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando las neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector ya que su respuesta refleja y conductual tratan de que el daño tisular sea mínimo.
El dolor agudo, tal como se ve en el tejido inflamado, como el que acompaña a la osteoartritis, es ejemplo de dolor nociceptivo.
Aunque no existen descriptores específicos para cada tipo de dolor, el dolor neuropático es frecuentemente descripto como “ quemante o como hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo es a menudo descripto como “continuo sordo o punzante”.
Hay casos en los cuales un individuo experimenta sensaciones dolorosas que tienen tanto origen nociceptivo como neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano, es común experimentar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca, y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos).
Referencias
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
Palabra clave: descriptor
Esta diapositiva ilustra las 3 categorías del dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico), y mixto que comprende ambos componentes el neuropático y el nociceptivo, con ejemplos de las causas más comunes de cada tipo de dolor.
Los puntos principales de esta diapositiva son los siguientes:
El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain) como “el dolor iniciado o causado por lesión o disfunción primaria del sistema nervioso”.1 Dependiendo de donde ocurre la lesión o disfunción del sistema nervioso, el dolor neuropático puede ser central o periférico.
Las causas de dolor neuropático periférico incluyen: neuralgia posherpética (NPH) y neuropatía periférica diabética (NPD). Dada la prevalencia y características de la NPH y la NPD, estos estados pueden ser considerados representativos del dolor neuropático periférico.
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando las neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector ya que su respuesta refleja y conductual tratan de que el daño tisular sea mínimo.
El dolor agudo, tal como se ve en el tejido inflamado, como el que acompaña a la osteoartritis, es ejemplo de dolor nociceptivo.
Aunque no existen descriptores específicos para cada tipo de dolor, el dolor neuropático es frecuentemente descripto como “ quemante o como hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo es a menudo descripto como “continuo sordo o punzante”.
Hay casos en los cuales un individuo experimenta sensaciones dolorosas que tienen tanto origen nociceptivo como neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano, es común experimentar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca, y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos).
Referencias
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
Palabra clave: descriptor
Esta diapositiva ilustra las 3 categorías del dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico), y mixto que comprende ambos componentes el neuropático y el nociceptivo, con ejemplos de las causas más comunes de cada tipo de dolor.
Los puntos principales de esta diapositiva son los siguientes:
El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain) como “el dolor iniciado o causado por lesión o disfunción primaria del sistema nervioso”.1 Dependiendo de donde ocurre la lesión o disfunción del sistema nervioso, el dolor neuropático puede ser central o periférico.
Las causas de dolor neuropático periférico incluyen: neuralgia posherpética (NPH) y neuropatía periférica diabética (NPD). Dada la prevalencia y características de la NPH y la NPD, estos estados pueden ser considerados representativos del dolor neuropático periférico.
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando las neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector ya que su respuesta refleja y conductual tratan de que el daño tisular sea mínimo.
El dolor agudo, tal como se ve en el tejido inflamado, como el que acompaña a la osteoartritis, es ejemplo de dolor nociceptivo.
Aunque no existen descriptores específicos para cada tipo de dolor, el dolor neuropático es frecuentemente descripto como “ quemante o como hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo es a menudo descripto como “continuo sordo o punzante”.
Hay casos en los cuales un individuo experimenta sensaciones dolorosas que tienen tanto origen nociceptivo como neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano, es común experimentar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca, y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos).
Referencias
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
Palabra clave: descriptor
Note to speaker: this slide contains 4 animated builds to illustrate that neuropathic pain can be initiated in different parts of the peripheral or central nervous system. Subsequent components of this build appear automatically every few seconds.
Los puntos principales en esta diapositiva son los siguientes:
Representación esquemática de un canal de Ca2+ (130 Å). La principal proteína que actúa como poro por el cual se desplaza el ión es la subunidad alfa1 (), de la cual existen por lo menos diez tipos diferentes. Por lo menos 8 tipos están presentes en el sistema nervioso central, pero solamente tres tipos (Cav2.1 = Tipo N, 2.1= Tipo P/Q y 2.3 = Tipo R) existen adyacentes a las vesículas sinápticas neuronales. Las subunidades beta se encuentran solamente en el citoplasma celular, y se asocian a las subunidades , formando una proteína plegable apropiada que transita en la membrana celular y modula la función de en respuesta a la fosforilación por la enzimas quinasas celulares (Arikkath 2003, Catterall 1996)
Las subunidades Alfa2-delta (), además de ser el sitio de unión de la pregabalina, funcionan permitiendo un plegado apropiado y la incorporación de las subunidades , dentro de las membranas celulares. También modulan la función del canal (ver también la próxima diapositiva; Arikkath 2003).
Note: Las subunidades () de los canales de calcio vasculares y cardíacos son de tipo dihidropiridina sensibles (tipo L o Cav1.1, 1.2, 1.3), las cuales son blancos de drogas para el tratamiento de la hipertensión. Los bloqueantes de los canales de calcio usados en enfermedades cardiovasculares (ej: verapamilo) bloquean el poro por el cual se conduce el ión en los canales de calcio tipo L. Por el contrario, pregabalina no bloquea o reduce la corriente de los canales de calcio tipo L y no está asociada con una reducción en la presión arterial o cambios en la frecuencia cardiaca in vivo.
La proteína a la que se une pregabalina ha sido identificada por técnicas biológicas moleculares y bioquímicas como la proteína auxiliar asociada con los canales de calcio voltaje dependientes (Gee et al. 1996). La proteína se encuentra también asociada a canales de calcio de otros tejido, tales como músculo esquelético, pero se cree que la unión a tejidos no neuronales no resulta en ninguna actividad farmacológica.
Detalles adicionales que ayudan a responder a preguntas
Los estudios de mutaciones de reemplazo y deleción de la proteína muestran que las mutaciones cercanas a la terminal N son las que más alteran la unión del gabapentin (Wang et al. 2001).
Las toxinas proteicas (conopéptidos, agatoxina) y los bloqueantes de calcio no peptídicos (ej. verapamilo) bloquean el poro de la subunidad aún si las proteínas no están presentes. Pregabalina no bloquea el poro de conducción del ion.
Pregabalina y gabapentin son las únicas drogas comercializadas que se conocen que se unen a la subunidad . Otros analgésicos, anticonvulsivantes, ansiolíticos y una variedad de otros compuestos activos e SNC no se unen a este sitio.
Deleción total de la proteína 1 tipo es letal en ratón.
Referencias
Arikkath and Campbell. Curr.Opin.Neurobiol. 2003;13(3):298-307.
Catterall and Bioenerg. Biomembr. 1996; 28:219-230.
Gee et al., J Biol.Chem. 1996; 271:5768-5776.
Wang et al., Biochem.J. 1999; 342:313-320.
Palabras clave adicionales: mecanismo de acción, MOA, farmacología, antiepiléptico
