1. FECHA DE NACIMIENTO
año
Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
+
globulina anti D
no
si
hizo
sem.
edad
gest.
año
mes
día
mes
CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
días
semana
total
año
ninguna
CARNÉ
si
no
NACIMIENTO
MUERTO
anteparto
TERMINACION
acostada
cuclillas
EPISIOTOMIA
POSICION PARTO
no DESGARROS
mes
LONGITUD cm
año
si
min
s/d
APGAR
(min)
1
er
peq.
5to
gde.
n/c
no se
hizo
fallece EDAD AL EGRESO
traslado
durante o
en lugar días completos
de traslado
<1 día
no si
lugar
Responsable
año
EMBARAZO PLANEADO no
no barrera DIU hormo emer natural
usaba
nal gencia
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
VDRL
perif. Tto.
n/c
no se
hizo
ALIMENTO
AL ALTA
lact.
excl.
artificial
Si
en emb.
20
sem
No
mes
<37 sem
año
n/c
OPER.
EDAD GEST.
al parto
semanas días
por FUM por Eco.
HTA previa no
si
ninguna
eclampsia
cardiopatía
nefropatía
I
diabetes
estimulac.
aspiración
máscara
oxígeno
masaje
tubo
no
si
FALLECE
en LUGAR
de PARTO
si
no
pelviana
II
no
si
infec. urinaria
amenaza
parto preter.
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
G
otra cond.
grave
no
si
s/d
n/c
no
si
n/c
próxima cita
P
familiar
otro
no si
ninguno
si
transversa
código
1 trim.
do
2 trim.
3er trim.
postparto
infec. puerperal
er
TDP
Prueba
Sífilis
+
n/r n/c
076
VIH
ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro
si
no
n/c
código
medic 1
medic 2
Apellido/No CJP
PARTO
NEONATO
REFERIDO
aloj. neona otro
conj. tolog. hosp.
Tto. de la
pareja
pareja
no
anest.
antibiot. analgesia anest. region. anest. transfusión otros no si
local
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si
ocitócicos
en TDP
no
si
si
ACOMPAÑANTE
TDP
TAMAÑO
FETAL
ACORDE
cefálica
infec. ovular
HTA inducida
embarazo
preeclampsia
s/d n/c
si
N o CJP
PRESENTACION
SITUACION
temp. 38ºC
min
s/d n/c
si
no
s/d n/c
s/d
signos de alarma, exámenes, tratamientos
fetos
día
hora
TºC
PUERPERIO
PA
pulso
invol. uter. loquios
Toxo Meconio
1er día
TSH Hbpatía Bilirrub IgM
no
si
n/c
no
no
s/d
<20
sem
TARV
Si
s/d
n/c
n/c
n/c
Prueba
No
s/d n/c
No
result
si
FRACASO METODO ANTICONCEP.
s/d
Si
s/d
n/c
solicitada
si
hora
TAMIZAJE NEONATAL
VDRL
cordón
parcial
Id.
RN
Nombre Recién Nacido
si
si
s/d
código
fallece
hora
adec.
ESTIMADA
076 en RN
VIH
Expuesto Tto.
no
no
precoz
PESO
E.G.
ECO
,
1 ó más
EGRESO RN vivo
FUM
,
LIGADURA
CORDON
no
retenida
ninguna
código
Carne Perinatal Nov-2011 MSP - Uruguay
mayor
día
si
0=único
INDUC.
si
result
18 hs.
MULTIPLE
órden
año
P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL
sem.
dias
4000 g
ENFERMEDADES
menor
OCITOCICOS
no
g
<2500 g
PLACENTA
no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa
si
PESO AL NACER
DEFECTOS
CONGENITOS
no
mes
día
cesar. elect.
ignora
momento
RECIEN NACIDO
no
definido
día
no
inducido
inicio
no
Notas
otra
vacuum
SEXO
f m
min
si
código
cesárea
mes
SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
Prueba
Tratamiento
en emb. no treponémica
treponémica
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
INICIO
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION
espont.
forceps
sentada
hora
parto
Si
movim. protei
fetales nuria
espontáneo
n/c
VIVO
no
altura presen FCF
uterina tación (lpm)
PA
A B O R TO
FECHA DE INGRESO
si
n/c
no
si
no se hizo
peso
,
,
,
,
,
PA R TO
muertos
ra.
1 sem.
nacidos
muertos
No
<11.0 g/dl
no
REANIMACION
CONSULTAS ANTENATALES
30
sem
20
no se hizo
día
solicitada
,
g
ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA
COCO B CION PARA LACTANCIA
MATERNA
105 mg/dl 35-37 semanas EL PARTO
sem
<20
Fe Folatos
<11.0 g/dl
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
PALUDISMO/ BACTERIURIA
no se
MALARIA
normal anormal
día
después
ra.
1 sem.
,
g
1a consulta IgM
n/c
FIN EMBARAZO ANTERIOR
viven
semanas semanas
PAP
COLP
N°
Identidad
si
VIH
Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem 076 - Diag -Tratamiento
indicados
TARV
<20 sem
Prueba
no se
hizo
<20sem IgG
20sem IgG
si
vive
sola no
nacidos vivos
cesáreas
1 ó más
Insp.
visual
no
partos
no si
MEDICACION
RECIBIDA
ANTECEDENTES
no se
normal anormal hizo
emb. ectópico
ENFERMEDADES
FUM
GRUPO
CERVIX
mes
otro
V.D.
FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA
EG CONFIABLE por
no si
no si
no si
no si
no si
previa no sabe
FUM Eco <20 s. 1er trim
vigente no
si
a
a
no
2
DOSIS 1
2° trim
embarazo
no
mes
er
si
3 trim
gestación
año
día
FPP
1
mes
vaginales
Lugar del
parto/aborto
soltera
menos de 1 año
<2500g
Antecedente
de gemelares
día
abortos
3 espont.
consecutivos
³ 4000g
VIH+
076
TALLA (cm)
Kg
n/c
normal
violencia
GESTACION ACTUAL
gestas previas
ULTIMO PREVIO
nefropatía
otra cond.
médica grave
PESO ANTERIOR
OBSTETRICOS
cardiopat.
preeclampsia
eclampsia
CHAGAS
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)
II
no si
cirugía
genito-urinaria
infertilidad
G
años en el
mayor nivel
otra
Lugar del
control
prenatal
casada
unión estable
semanas semanas
Este color significa ALERTA
PERSONALES
no si
TBC
I
diabetes
hipertensión
secund. univers.
si
negra
< de 15
> de 35
FAMILIARES
no si
no se
hizo
mestiza
EDAD (años)
LOCALIDAD
ESTUDIOS
blanca BETA
ninguno primaria
indígena no
TARV
TELEF.
ALFA
ETNIA
año
HEMORRAGIA
DOMICILIO
mes
día
APELLIDO
ESTADO CIVIL
CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
NOMBRE
no
si
s/d hizo
no se
Antirubeola
post parto
Boca
arriba no
si
EGRESO MATERNO
BCG no
si
día
mes
PESO AL EGRESO
no si n/c
traslado
globulina
anti D
no si n/c
lugar
año
fallece
viva fallece durante o no si
g
Responsable
en lugar
de traslado
días completos
desde el parto
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera
otro
hormonal
ninguno
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno según edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
si

2. 9
1
11
17
P10
25
27
11
29
P90
15
P90
35
9
P25
23
40
36
32
28
24
20
16
39
P10
7
21
13
33
3
15
kg
Técnica de medida
cm
0
7
5
19
ALTURA UTERINA
31
SEMANAS DE AMENORREA
SEMANAS DE AMENORREA
Mes
OBSERVACIONES
Día
Mes
INGRESO
HOSPITALIZACION
Día
Mes
EGRESO
La información aquí contenida es propiedad de la gestante y no podrá ser difundida a
terceros, al amparo de las disposiciones vigentes sobre privacidad de la información médica.
Día
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
CARNÉ PERINATAL
LOCALIDAD
TELEFONO
DOMICILIO
NOMBRE
www.clap.ops-oms.org
Centro Latinoamericano de Perinatología
Salud de la Mujer y Reproductiva
CLAP/SMR
En caso de extravío se ruega dirigirse a:
Este carné contiene información indispensable
para su salud y la de su hijo. Llévelo con Ud. en todo
momento y entréguelo al equipo de salud toda vez
que requiera una atención, ya sea para el embarazo,
parto, puerperio o control de crecimiento y
desarrollo de su hijo.
Cumpla con las citas y las recomendaciones que le
sean dadas.
Es importante que su primera consulta al
centro de salud sea lo más pronto posible.
El embarazo no es una enfermedad pero exige
vigilancia del equipo de salud para evitar
complicaciones.
Lugar del parto
Lugar de control prenatal
CPEESAVP-09/06
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
INCREMENTO DEL PESO MATERNO
13