UNEFM. Introduccion a la Practica Medica.. Historia Clinica Pediatrica. Diferencias con la Historia Clinica de Adulto

1. Universidad nacional Experimental Francisco de Miranda
Programa Medicina . Área Ciencias de la Salud
Unidad Curricular Introducción a la Practica Medica
Historia Clínica Pediátrica
Profesora
Mónica Pérez

2.  Apellidos y Nombres
 Edad
 Fecha y lugar de nacimiento
 Sexo
 Procedencia
 Nacionalidad
 Cédula de identidad
 Dirección actual y teléfono
 Profesión-Ocupación
 Religión
 Representante-Parentesco-Dirección y
teléfono

3.  Igual que para el adulto debe expresarse como
lo relata el paciente
 No es descripción solo se colocan las palabras
correspondientes a los signos y síntomas dados
por el paciente o su representante

4.  Deben clasificarse
de acuerdo a su
edad:
- Recién Nacido:
0 a 28 días
-Lactante menor:
29 días a 1 año
-Lactante mayor:
1 a 2 años

5.  Deben clasificarse de
acuerdo a su edad:
- Preescolar:
2 a 6 años
-Escolar:
6-12 años
-Adolescente:
12-19 años

6.  Recién Nacido: clasificar además según su peso
al nacer y a su edad gestacional
 Para edad gestacional se usan varios métodos,
mas usado BALLARD
 Ballard estima edad
gestacional tomando en
cuenta dos aspectos :
MADUREZ NEUROMUSCULAR
y MADUREZ FISICA

8. Según EG se clasifica a los RN como:
 Pretermito :
EG menor de 38 semanas
 A término :
EG entre 38 y 42 semanas
 Postermino:
EG mayor a 42 semanas

9. Según edad gestacional y peso se clasifica a los
RN como:
 Pequeño para su edad gestacional :peso por
debajo del percentil 10 del peso
 Adecuado para su edad
gestacional: peso entre percentiles
10 y 90
 Grande para su edad gestacional :
peso por encima del percentil 90

11. RNPRET RNAT
RNPOST
PEG AEG GEG

12. Ejemplo:
 Peso al nacer :3,500 Kg
 Ballard: 40 semanas

14. RNPRET RNAT
RNPOST
PEG AEG GEG

15.  Se trata de RnAT de 40 semanas por Ballard,
AEG , de 12 h de vida, producto de madre de
25 años, I gesta, embarazo controlado, sin
complicaciones, obtenido por vía vaginal, parto
eutócico simple, con APGAR de 8 y 10 ptos al
1`y5`respectivamente, quien al ser evaluado
en alojamiento conjunto presenta dificultad
respiratoria por lo que se ingresa

16.  Prenatales y obstétricos
 Periodo neonatal
 Crecimiento y desarrollo
 Alimentación
 Hábitos
 Inmunizaciones
 Antecedentes epidemiológicos y
socioeconómicos

17.  Edad materna
 Numero de gesta,
abortos, partos,
cesáreas previas
 Control del
embarazo: numero
de consultas,
complicaciones o no,
tratamiento recibido,
a termino o no

18.  Parto: vaginal o
cesárea,
instrumental,
eutócico o distócico,
simple o múltiple.
 Peso y talla al nacer.
 APGAR

20.  Respiración
espontánea o
artificial
 Ictericia
 Enfermedades
 Hospitalizaciones:
precisar causa y de
ser posible
tratamiento

21.  Peso
 Talla
 Circunferencia
Cefálica

22.  Sostuvo la cabeza______
 Se sentó______
 Se paró_____
 Caminó______
 Controló
esfínteres______
 Primer diente______
 Primeras palabras______
 Grado de escuela
 Progreso escolar

23.  Lactancia materna
 Lactancia materna
mas alimentación
complementaria
Dieta actual:
recordatorio de 24
horas

24.  Sueño y siestas
 Juegos
 Chupa dedos
 Come uñas
 Recreación
 Ocupación

27.  Cuadro similar en la
casa y áreas
cercanas
 Presencia de
animales en la casa
 Características de la
vivienda
 Ingreso familiar
 Graffar

29.  Eruptivas de la infancia
 Infecciones Respiratorias
 Enfermedades diarreicas
 Asma
 Alergias
 Traumatismos
 Cirugías
 Hospitalizaciones

30.  Asma, rinitis u otras alergias
 Diabetes
 Hipertensión
 Cáncer
 Enfermedades mentales
 Otras enfermedades con patrón hereditario

31.  Interrogatorio por
órganos y sistemas
de los diferentes
signos y síntomas

32. FRECUENCIA CARDIACA
 Recién nacido 120 – 160 lat/min
 Lactante menor 120 – 130 lat/min
 Lactante mayor 110 – 120 lat/min
 Niños de 2 a 4 años 100 – 120 lat/min
 Niños de 6 a 8 años 90 – 110 lat/min
 Niño de 8 a 12 años y adolescentes
60 – 100 lat/min

33. •Presión arterial

34. Datos antropométricos:
 Peso
 Talla
 Circunferencia Cefálica
 Otros

35. Peso normal del Rn: Promedio: 3,5 kg
Aumenta:
 30 grs/día los primeros 3 meses
 20 grs/día los segundos 3 meses: Duplica el
peso a los 6 meses
-15 grs/día los siguientes 6 meses: Triplica el
peso al año
Después del año:
 1-6 años: Edad (años) *2 +8
 7-12 años: Edad *3 +3

37. Talla al nacer: Promedio 50 cts
Aumenta:
 25 cts el primer año
 1-2 años: 10 cts
 2-12 años: edad(años)*6 +77

38. Confrontar con el peso para según los percentiles
conocer estado nutricional:
Peso/edad, talla/edad y peso/talla
 Entre P 10-90= normal
 < P 10= Desnutrición
 >P90= Sobrepeso-obesidad

39. Circunferencia Cefálica : Promedio 35 cts al nacer
Aumenta:
 12 cts el primer año
 1-2 años :2 cts
 2-3 años: 1 ct
 3-6 años: 0,5 cts/año
 7-12 años: 4 cts

40.  ORL: posición de examen
 Cardiopulmonar: aprovechar el llanto
Test de Silverman- Anderson:

41.  Abdomen: borde hepático palpable, bazo
palpable
 Genitales y región anal: buscar anomalías
 Osteomuscular: Ortolani, alteraciones
ortopédicas

42.  Neurológico: reflejos del Rn: prensión, moro,
succión, marcha automática, babinski.
Evaluación del desarrollo psicomotor