La Universidad Nacional Mayor de San Marcos es la universidad más antigua de América. La facultad de medicina de esta universidad presenta información sobre el cáncer gástrico, incluyendo su etiología, epidemiología, patología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención.
5. Factores etiologicos del cancer gastrico
H. pylori Factores Geneticos
Cancer
Gastrico
Factores Ambientales Cambios
Precancerosos
6. El rol de la infeccion por H.
Pylori en la carcinogenesis
Estudios
Epidemiologicos
RR: 2.8~6 veces
Carcinogeno Grado I
1994 AIC
Riesgo Atribuible
35%~60%
CG tipo Intestinal
(zona antral)
Gastric Cancer
7. Factores Ambientales
Inmigrantes Japoneses en US: 25%
Segunda generacion: >50%
Subsecuentes generaciones: comparable a
Poblacion General de US
Los Factores Ambientales estan involucrados
8. Factores Ambientales
Bajo
status socioeconomico
Daño de la mucosa
Alimentacion de baja
calidad
Baja ingesta de Pre-carcinogen
frutas frescas / CG
micronutrientes
Tabaco / OH
Perdida
de antioxidant
Sal/
Alimentos a la
barbacoa
9. Factores Geneticos
• La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza
esporadica.
•RR: 2-3 en familiares de 1º grado.
• Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:
•Aneuploidia del DNA celular (70%)
•Perdida de genes supresores de tumores (P53)
•Mutaciones en el gen E – Caderina
•Amplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer
difuso// erb- B2 : tipo intestinal)
10. Cambios Pre - cancerosos
Lesiones
Precancerosas
Condiciones
Precancerosas
11. Lesiones Pre -cancerosas
Cambios patológicos que
Cambios patológicos que
predisponen a cáncer gástrico
predisponen a cáncer gástrico
Displasia
• 10% de pacientes pueden progresar en severidad.
• La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables.
• La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria
en la progresion a cancer gastrico.
• Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia
12. Historia natural de la displasia
gastrica
5 años
5 años
/ 10%
No
No Displasia Displasia
Displasia Displasia
Displasia leve
leve Moderada
Moderada
Displasia
60 % 60 %
5 años
/ 10%
10 %
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma Displasia
Displasia
Gastrico
Gastrico Severa
3 meses – 2 años Severa
50 % - 90%
13. Condiciones Pre - cancerosas
Entidad clínica con alto riesgo para
Entidad clínica con alto riesgo para
el desarrollo de cáncer gástrico
el desarrollo de cáncer gástrico
• Gastritis Cronica atrofica • Enfermedad de Menetrier
• Gastrectomia • Ulcera gastrica cronica
• Anemia Perniciosa • Polipos Gastricos
15. Epidemiologia
• 2º causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
• Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x año)
Chile, China, Japón y Colombia
• Predomina en varones y es mas frecuente en países poco
desarrollados
• Solo el 10% es diagnosticado en estadio I
• En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El
promedio de supervivencia a los 5 años fue de 23% en USA
(1995 – 2001)
17. Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.
Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.
18. Generalidades
• Puede localizarse en cualquier región del estomago,
clásicamente se destaca la localización antral (aprox 50%).
• Al momento del diagnostico:
– Forma vegetante: 40 -50%
– Forma ulcerada: 40 – 50 %
– Forma infiltrante (linitis plastica): 7%
– Carcinoma superficial “early cancer” : variable
• Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis
por via hematogena, principalmente al higado y menos
frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.
19. CLASIFICACIÓN
“Early cancer”
A) Incipiente o temprano
Tumores que comprometen la
mucosa y submucosa
- Protruido
-Superficial
– Elevado
– Plano
– Deprimido
-Excavado
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI
Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
20. B) Avanzado :
- Tumor polipoide o
fungoide.
- Tumor ulcerado con bordes
sobresalientes.
- Tumor ulcerado infiltrante.
- Linitis plástica
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
21. Clasificación de Lauren (1965):
• Intestinal : • Difusa:
– Zonas de alta – Frecuencia similar en
incidencia de CG regiones de alto y bajo
(ambiental) riesgo (Genetico)
– Asociado a gastritis – Pobremente
atrófica y metaplasia diferenciado, células
intestinal. infiltrantes (células
– Aprox 60 años en anillo de sello).
– Predomina en varones – Aprox 50 años
– Predomina en mujeres
22. SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)
CATEGORIA CRITERIO
Tumor primario (T)
TX Tumor no valorable
T0 No evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)
T1 Invasion hasta submucosa
T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa
T3 Penetracion a la serosa
T4 Tumor invades estructuras adyacentes
Adenopatias regionales (N)
NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. ser estudiadas
NX Adenopatias regionales no pueden
N0 - No evidencia evidencia de compromiso ganglionar
N0 No compromiso ganglionar.
N1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales CLASIFICACION
N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde
TNM (1970)
del tumor.
N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales
N2 - Ganglios positivos a másmas3de 15yganglios linfaticos regionales
N3 Metastasis en de cm. ganglios de los pedículos
vasculares gástricos afectados.
Metastasis a distancia (M)
MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia
M0 No evidencia de metastasis a distancia
M1 Metastasis a distancia
26. SIGNOS Y SINTOMAS
El cáncer gástrico no tiene una sintomatología específica.
- pérdida de peso - disfagia
- dolor abdominal - dolor torácico subesternal
- pérdida de apetito - vómitos
- saciedad precoz - plenitud postprandial
- hemorragia digestiva alta
27. EXAMEN FISICO
• Caquexia
• Masa epigástrica
• Signos de Metastatizacion:
– Ascitis
– Adenopatía clavicular (ganglio de Virchow)
– Adenopatía axilar izquierda (nodulo de Irish)
– Nódulo umbilical (nodulo de la Hna Maria
Jose)
– Hepatomegalia
– Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de
Blumer)
– Ovarios aumentados de tamaño (Tumor de
Krukemberg).
28. DESORDENES ASOCIADOS
• Varios desordenes paraneoplasicos están asociados a
la malignidad gástrica y se incluyen:
– Acantosis negricas
– Queratosis seborreica difusa (signo de Leser – Trelat)
– Dermatomiositis
– Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)
– Anemia Hemolitica microangiopatica
30. Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004
Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004
32. BIOPSIA
•Fuertemente asociado a la •Ulcera Péptica:
infección por H. Pilory Baja de peso marcada
•Epigastralgia •Tumor carcinoide:
•Rx similar ruborizacion, diarrea
A FAVOR EN CONTRA
34. METAS
• Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
• Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia
• Lograr una reseccion completa curativa si es posible
• Prevenir la diseminacion de la enfermedad
• Aumentar la supervivencia y calidad de vida
• Lograr un adecuado control del dolor
• Asegurar una adecuada nutricion
• Evaluar el soporte social
37. D1 : disección de G1-G7.
D2 : disección de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16
(mayor morbimortalidad).
38. CIRUGIA
• Estadios tumorales:
– Estadio 0,I, II: cirugía curativa
• Gastrectomía
• Reseccion del omento
• Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios
regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y
celiacos)
– Estadio III: resección del bazo y páncreas si están
afectados por la tumoración?
– Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía
paliativa
40. La gastrectomía
subtotal es para
tumores de localización
antral (Billroth I y II).
La gastrectomía total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a
Billroth II anastomosis.
B, Total gastrectomy with a Roux-
en-Y anastomosis.
41. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Técnicas Paliativas: En pacientes considerados
inoperables que precisan permeabilizar la luz
digestiva o control de una hemorragia
• Técnicas potencialmente curativas: En cáncer
gástricos superficiales.
42. TERAPIA ADYUVANTE
• Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el control
locorregional de la enfermedad, peo no
aumenta la supervivencia de los pacientes
• En determinados casos de enfermedad
metastásica avanzada, la radioterapia puede
paliar algunos de los síntomas, como dolores
óseos y sangrado tumoral.
46. Medidas preventivas
• Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion
de alto riesgo:
• Historia familiar de cancer
• Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
• Etapas precoces post- reseccion gastrica
• Ulcera gastrica.
• Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion
de sal y comidas ahumadas)
•Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
•Screening endoscopico
47. EL TUMOR MALIGNO DE ESTOMAGO
MAS FRECUENTE ES:
a) ADENOCARCINOMA
b) CARCINOMA ADENOESCAMOSO
c) CARCINOMA EPIDERMOIDE
d) LINFOMA
e) LEIOMIOMA
ENAM 2004
48. EL CANCER GASTRICO SE LOCALIZA
FRECUENTEMENTE EN:
a) PILORO
b) CUERPO
c) CARDIAS
d) ANTRO
e) FONDO
ENAM 2004
49. ¿CUAL DE LAS CONDICIONES PRE
CANCEROSAS ESTA MAS RELACIONADA AL
CANCER GASTRICO Y REQUIERE VIGILANCIA
ESTRICTA?
a) ULCERA PEPTICA
b) GASTRITIS CRONICA ATROFICA
c) METAPLASIA INTESTINAL
d) POLIPOS
e) DISPLASIA
ENAM 2004
50. PARA EL ESTADIAJE DEL CANCER GASTRICO,
EL EXAMEN AUXILIAR MAS UTIL ES:
a) TAC ABDOMINAL
b) GASTROSCOPIA CON BIOPSIA ENDOSCOPICA
c) ECOGRAFIA ABDOMINAL
d) RADIOGRAFIA CONTRASTADA
e) LAPAROSCOPIA
ENAM 2005
51. ¿CUALES SON LOS TUMORES PRIMARIOS
QUE MAS FRECUENTEMENTE PRODUCEN
METASTASIS CEREBRALES?
a) CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE PROSTATA
b) LINFOMA Y CARCINOMA GASTRICO
c) CANCER DE PULMON Y DE MAMA
d) CANCER GASTRICO Y DE PANCREAS
e) CANCER GASTRICO Y DE COLON
ENAM 2007
Notas del editor
The development of gastric cancer is a multi-factor process. A large number of risk factors have been associated with gastric cancer. These include dietary factor, smoking, H. pylori infection, low gastric acidity, genetic factors. Excessive intake of salt or salty food, low consumption of fresh fruits and vegetables are likely contribute to the development of gastric cancer. Studies had indicated there was a significant association between cigarette smoking and gastric cancer risk, particularly in male smokers. H. pylori is a definite carcinogen accounting for at least 300 000 new cases of gastric cancer each year worldwide. Familiar studies have found that the risk of developing gastric cancer for relatives of cases is increased two- to three-fold suggesting a role of genetic factors. Low gastric acidity may increase intraluminal formation of N-nitroso compounds which are carcinogens.
AIC: agencia para la investigacion del cancer (OMS)
Micronutrientes como el selenio Las bacterias presentes en la boca y el estomago reducirían los nitritos a nitratos, que pudieran dar lugar a la formacion de nitrosamidas y nitrosaminas, de conocido efecto mutagenico y oncogenico Tampoco se ha demostrado la aparicion de adenocarcinoma de estomago tras la administracion prolongada de medicacion antisecretora, como antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones.
2.3. - Displasia gástrica. Aunque el interés por identificar esta lesión data de antiguo, en la práctica el distinguir las alteraciones celulares atípicas reactivas, de las que parecen tener un significado displásico sigue siendo subjetivo, e incluso en reuniones del grupo de expertos mundiales miembros del ISGGC (Grupo internacional de estudio del CG), quedan hasta un 15% de los casos sin acuerdo. Tres criterios morfológicos simultáneos definen la displasia gástrica (DG). 1. - DISTORSION DE LA ARQUITECTURA GLANDULAR: Acúmulos de glándulas alargadas con criptas irregulares, que pueden presentar luces glandulares "espalda contra espalda" en un patrón cribiforme por proliferación excesiva del epitelio y desaparición del estroma. 2. - ALTERACIONES CITOLOGICAS: Anomalías de forma, tamaño, configuración y orientación, tanto en el núcleo como en el citoplasma. Esta atipia citológica es particularmente marcada en la DG de tipo metaplásico. En el caso de la DG no metaplásica, las células permanecerían cuboidales, sin llegar a transformarse en células intestinales. El tamaño nuclear parece ser el parámentro que mejor diferencia entre lesión displásica y benigna. Además del incremento de la relación núcleo-citoplasma, existe hipercromasia, pleomorfismo nuclear, pérdida de la polaridad del núcleo y pseudoestratificación (imagen global que resulta al observar los núcleos de las células a distinta altura, en lugar de permanecer uniformemente ordenados en la zona basal). 3. - ANOMALIAS EN LA DIFERENCIACION: En el epitelio displásico de tipo metaplásico, se evidencia deplección y desigual distribución de las células caliciformes, desaparición de las células de Paneth y estratificación de las células epiteliales por disminución del citoplasma con pobre desarrollo del borde en cepillo. En el epitelio gástrico no metaplásico, se detecta disminución de la actividad mucosecretora. En función de la intensidad en la presentación de estos 3 grupos de parámetros, la DG se ha clasificado en leve, moderada y severa. No obstante, parece preferible establecer solamente 2 niveles: DG de bajo grado y de alto grado. La DG de bajo grado es difícil de distinguir de la atipia reactiva o reparativa, existiendo poco grado de acuerdo en este grupo de lesiones. Por el contrario la DG de alto grado ( Figura 5 ), presenta criterios más definidos, pero su frecuencia es muy baja y parece representar un fenómeno muy tardío en el proceso de carcinogénesis gástrica ( Sipponen, 1990 ). Además de la clasificación cuantitativa, también se han descrito tipos de DG cualitativamente diferentes, las denominadas tipo I o adenomatosa y tipo II o hiperplásica La baja frecuencia de la displasia, la subjetividad de su diagnóstico y su probable aparición tardía durante el proceso de carcinogénesis, son características que la hacen poco válida como biomarcador de estadío intermedio de carcinogénesis. La MI incompleta, especialmente la tipo III, es más válida para seleccionar grupos de riesgo de seguimiento, estando también la sulfomucin-secreción asociada con alteraciones en la expresión de grupos antigénicos Lewis, técnicas inmunohistoquímicas que han demostrado su validez en la definición del estadío intermedio de carcinogénesis gástrica
FORMA AVANZADA DE CANCER GASTRICO, QUE COMPROMETE TODAS LAS CAPAS DEL ESTOMAGO, Y PRODUCE RIGIDEZ Y FALTA DE EXPANSIBILIDAD DEL MISMO. TIENE MUY MAL PRONOSTICO. SU TRATAMIENTO PALIATIVO ES LA GASTRECTOMIA TOTAL.
FIGURE 21-2 Endoscopic classification of early gastric cancer.
El tipo intestinal se observa por lo general en áreas con una alta incidencia de cáncergástrico, motivo por el cual se le denomina también "ambiental", o de tipo "epidémico", mientras que el tipo difuso muestra una frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo para esta enfermedad, se relaciona más a factores genéticos y hereditarios, llamándosele también cáncer "endémico" (6) . El tipo intestinal, a menudo asociado con metaplasia intestinal, se encuentra en pacientes de más edad y predomina ligeramente entre los hombres, el tipo difuso afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a pacientes más jóvenes sin antecedentes de metaplasia
American Joint Cancer Commission (AJCC) Conjunto de la Comisión Americana del Cáncer (AJCC) COMITÉ DE LA UNION AMERICANA DE CANCER
Estadio 0 : el tumor se localiza sólo en la capa más interna del estómago llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama también carcinoma ‘in situ’. Estadio I : el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa. Estadio II : afecta a la mucosa y a los ganglios linfáticos cercanos al estómago. También son de este estadio los que afectan a las tres capas del estómago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos por el cáncer. Estadio III : el cáncer afecta a varias capas del estómago y a los ganglios linfáticos o bien no a los ganglios pero sí se ha extendido a órganos cercanos como el hígado. Estadio IV : el cáncer afecta a más de 15 ganglios o bien se ha extendido a órganos cercanos y lejanos al estómago (huesos, pulmón...).
La mayor parte de lo casos cursa asintomatico hasta que el tumor afecta la parte muscular y pasa a ser avanzado La afectacion tumoral del cardias provocara un cuadro de disfagia y la del canal antro pilorico puede ocasionar halitosis y vomitos de retencion En ocasiones, la clinica inicial del paceinte se debria no ya al propio tumor, sino a la presencia de metastasis a distancia: ictericia , dolores oseos, alteraciones nuerologicas o a sd paraneoplasicos
Normal en estadios tempranos
Sd paraneoplasicos : Se definen como aquellos síndromes secundarios, no a la invasión local del tumor ni a sus metástasis, sino a la producción por parte de éste de sustancias biológicamente activas, que actúan a distancia como son hormonas ectópicas, etc Acantosis negricas: Se definen como aquellos síndromes secundarios, no a la invasión local del tumor ni a sus metástasis, sino a la producción por parte de éste de sustancias biológicamente activas, que actúan a distancia como son hormonas ectópicas, etc Queratosis seborreica difusa : por liberacion de factores de crecimiento epidermico o aumento de receptores de fx de crecimiento epidermico Dermatomiositis: reacción inmunitaria cruzada entre tUmor maligNO, músculo ypiel Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)//tromboflebitis migratoria// Llamado signo de Trousseau e históricamente se ha considerado un signo paraneoplásico. Es más frecuente en hombres y generalmente en relación a un cáncer avanzado. Se presenta como un nódulo doloroso sobre un trayecto venoso superficial, con fiebre y leucocitosis, generalmente regresan en 2 a 3 semanas pero otros nódulos reaparecen en el mismo lugar o en otros territorios venosos, en extremidades inferiores y superiores. Los cánceres asociados son digestivos o pulmonares Anemia Hemolitica microangiopatica es un sd paraneoplasico asociado a todos los adenocarcinomas productores de mucina Nefropatia membranosa
Ulcera péptica: enfermedad ulcerativa benigna del estomago y duodeno Polipos Gástricos: lesiones elevadas del estomago , benignas Linfoma gástrico primario: Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a las Mucosas Sarcoma Gástrico raro grupo de tumores representa 1 -3 % de tumores malignos de estomago Tumores carcinoides: tumores que se original de las celulas neuroendocrinas Enfermedad de Menetrier: forma de gastritis hipertrofica muy infrecuente
Estadiaje : cuando la biopsia ha confirmado que existe cáncer en el estómago es necesario saber cuánto de extendido está y cuál es su agresividad. Esta evaluación es imprescindible para saber cuál es el tratamiento apropiado de cada paciente: se llama ‘estadiar’ o conocer el estadio de un cáncer. Para ello se recurre a diferentes pruebas: La tomografía axial computerizada ( TAC ) permite ver si la enfermedad afecta a órganos cercanos al estómago como el hígado, el páncreas o los ganglios linfáticos y también otras zonas más distantes como el pulmón. Requiere la inyección de contraste por la vena para resaltar las imágenes. La ecografía abdominal es una prueba más rápida, sencilla e indolora que proporciona buena información sobre el hígado y el páncreas aunque las imágenes son a veces más difíciles de interpretar por el médico. Laparoscopia o cirugía : a veces es necesaria la inspección directa del interior del abdomen para conocer con exactitud la afectación del estómago y sobre todo de los ganglios linfáticos cercanos. El cirujano extrae todos los ganglios próximos al estómago que son analizados al microscopio por un patólogo. El número de ganglios invadidos por el tumor está directamente relacionado con la gravedad de cada caso y con el tipo de tratamiento que precisa
Del tronco celiaco: 1- La arteria gástrica izquierda se dirige entre las hojas del epiplón gastrohepático al borde derecho del estómago y se anastomosa con la arteria gástrica derecha. 2.- La arteria lineal (o esplénica) da: los vasos cortos la gastroepiploica izquierda 3.- La arteria hepática da la gástrica derecha y la gastroduodenal , esta última da los vasos pancreático duodenales superiores y la arteria gastroepiplóica derecha. Con esto se completa un círculo arterial por los dos bordes del estómago que se dirigen a las paredes por sus dos caras.
Roux-en-Y gastric bypass. Part of the stomach is detached from the rest to create a small pouch. The pouch is connected to a lower part of the small intestine by a piece of small intestine, resembling a Y. As a result, parts of the stomach and small intestine are bypassed. However, digestive juices (bile acids and pancreatic enzymes) can still mix with the food to enable the body to absorb vitamins and minerals, thereby reducing the risk for nutritional deficiencies.
Tecnicas paliativas: el cancer gastrico puede producir estenosis de la luz en la union gastroesofagica y del canal antropilorico
Creation of the gastrojejunostomy between the ileum and proximal part of the stomach.