Infecciones del tracto respiratorio inferior

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Infecciones del tracto respiratorio inferior

  1. 1. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
  2. 2. BRONQUIOLITIS  “La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso del tracto respiratorio inferior, de etiología generalmente viral, que se presenta por primera vez en un lactante y produce broncoconstricción y atrapamiento de aire.”  Que se manifiesta clínicamente con tos, sibilancias y, en ocasiones, dificultad respiratoriaR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  3. 3. Factores de riesgo Agente El proceso es predominantemete de Otros agentes causales son etiología viral, y más de 50% los virus parainfliienzae 1 y de los casos son producidos 3, rinovinis y adenovirus por ei virus sincitial respiratorio (VSR) El VSR es capaz de sobrevivir hasta 24 h en la superficie de algunos materiales, y de 15 a 60 minutos en piel, manos y batas.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  4. 4. Factores de riesgo Huésped Tabaquismo pasivo Es más frecuente en Desnutrición menores de dos años. Es más Bajo peso al común en el nacer género masculino PrematurezR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  5. 5. Factores de riesgo  Ambiente  La enfermedad se presenta en brotes y tiene un predominio estacional. en invierno y a inicios de la primavera; en la época de lluvias  El hacinamiento favorece el contagio, al igual que acudir a guarderías, El tabaquismo pasivo, la contaminación ambiental y la utilización de calefactores de combustión  La hospitalización es factor de riesgo que favorece la presentación de infecciones de adquisición nosocomial, incluida la bronquiolitis.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  6. 6. Prevención Se debe propiciar el seno materno Una adecuada alimentación Evitar el tabaquismo pasivo Hacinamiento innecesario. Protección específica: No hay vacunas específicas.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  7. 7. Etapa subclinica El reservorio es el El agente ingresa al Alcanza el tracto hombre, la fuente El periodo de huésped a través de respiratorio inferiorde infección son las incubación es de 7- las vías respiratorias e inicia su secreciones 14 días. superiores y las replicación y dañonasofaríngeas de los conjuntivas estructural. enfermos.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  8. 8. Etapa clínicaSe inicia con rinorrea, Los síntomas persistenestornudos, infección fiebre de 38 " C por dos a tres días. conjuntival taquipnea con hipersonoridad bilateral y Posteriormente, la respiración superficial y disminución del murmullo fiebre desciende y disnea de predominio respiratorio, sibilancias, este aparece tos seca rtores finos, espiración espiratorio, en algunos paroxistica prolongada. casos cianosis.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  9. 9. Evolución y complicaciones  48-72 h después de la aparición de la dificultad respiratoria, la tos se vuelve húmeda, la insuficiencia respúatoria disminuye, pueden escucharse estertores finos y la enfermedad se resuelve satisfactoriamente. Las complicaciones como: Alteración del La insuficiencia equilibrio acido- Infección cardiaca básico se observan en un número de casos reducido.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  10. 10. Diagnóstico diferencial Asma bronquial Procesos respiratorios Cuerpo extraño bajos con hiperinsuflación TosferinaR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  11. 11. Gabinete : La Rx de tórax muestra:  hipersecreción pulmonar, horizontalización de las costillas, abatimiento de hemidiafragmas y aumento del diámetro anteroposterior. Se pueden apreciar zonas de condensación y en 10-30% de los casos, franca consolidación lobar. R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  12. 12. Tratamiento oportuno En los casos leves: adecuada hidratación por vía oral, realizar aseo frecuente de narinas, mantener al paciente semisentado. En cantidad Mantenerlo sin fiebre suficiente para con medios físicos o lograr saturaciones químicos, como acetaminofén, v.o., cad de oxígeno a 6 h. cercanas al 95%. Si se presenta dificultad respiratoria, se debe recurir a la hospitalización y proporcionar un aporte adicional de oxigeno, frio y húmedo, mediante halo cefálicoR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  13. 13. Neumonía  CONCEPTO  La neumonía es la sustitución del aire de los alveolos y ductos alveolares por un proceso inflamatorio (alveolitis-neumonitis) Que es secundario a la respuesta orgánica del tejido pulmonar a la invasión de agentes físicos, químicos, inmunológicos o infecciosos.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  14. 14. Clasificación Localización Edad Estado inmunológico Lugar de adquisición anatómica Paciente Lobar inmunocompetente Comunitaria e intrahospitalaria o nosocomial Paciente multilobar inmunocomprometido Bronquial instertisialR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  15. 15. Presentación clínica que orienta hacia el agente Neumonía con consolidación pulmonar lobar o segmentaria, (neumococo y, en orden decreciente: Haemophylus influenzae, Klebsiella, Streptococcus y Mycoplasma) Neumonía con empiema. Debe sospecharse Staphylococus aureus o H. influenzae de acuerdo con la edad, y menos frecuente Klebsiella
  16. 16. Presentación clínica que orienta hacia el agente II Neumonía en pacientes inmunocomprometídos. Gérmenes habituales (neumococo, H. influenzae, etc.), más "opormnistas" gramnegativos, como Pseudomonas, E,coli, Proteus, o grampositivos del tipo estafilococo coagulasa negativo y epidermidis. Citomegalovirus u hongos como Pneumocistis carimi Neumonía de "focos múltiples". El Staphylococcus aureus es el principal microorganismo involucrado. La forma primaria de neumonía por este patógeno ocurre más en lactantes “menores de un año de edad”
  17. 17. Presentación clínica que orienta hacia el agente III Neumonía por H. influenzae. Debe sospecharse en niños de 6 meses a 3 años, tanto si presentan manifestaciones pulmonares o extrapulmonares como el empiema. Neumonía absedada con o sin derrame pleural. Es originada por anaerobios (peptoestreptococos, bacteroides, estreptococos anaerobios, Clostridia), estafilococo y gramnegativos principalmente. Neumonía atípica. Este término describe aquellas neumonías con manifestaciones clínicas poco habituales: presentación insidiosa, afebriles y sin leucocitosis. Participan principalmente Chlamydia trachomatis, que tiene un pico máximo de presentación entre la “quinta y sexta semana” de vida, Mycoplasma pneumoniae y algunos Virus.
  18. 18. Sin microorganismo aislado
  19. 19. Con microorganismo aislado
  20. 20. Agentes causales  Los agentes biológicos son los principales productores de la enfermedad y son de origen:  Viral  Bacteriano  Micótico  Parasitario.  La severidad de cada uno de ellos dependerá de su virulencia, patogenicidad y tamaño del inoculo.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  21. 21. Agente causal  Virus  Los virus respiratorios son los agentes causales más comunes de neumonia en niños (50 a 70%)  Principalmente por el virus sincitial respiratorio, al que le siguen en orden de frecuencia: parainfluenza tipos 1, 3 y 4, adenovirus, rinovirus e influenza.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  22. 22. Agente causal  Bacterias  La segunda causa mas común de neumonía  hasta en 70-90% de los casos es el Streptococcus pneumoniae, también llamado Diploccoccus pneumoniae o neumococo.  Le siguen en frecuencia. H. influenzae, y Staphylococcus aureus.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  23. 23. Factores de riesgo  Huésped •Factores subyacentes inherentes al  factores de riesgo, como son: huésped: •Alteraciones broncopulmonares o  Edad. Los RN de peso bajo al nacer y los lactantes sistémicas, como y en general, los menores de cuatro años. bronquiectasias.fibrosis quística, cardiopatías congénitas, enfermedad por reflujo  Estado nutrimental. La desnutrición gastroesofágico primaria o secundaria •Alteraciones del estado de conciencia y compromiso  Estado inmunitario. mecanismos de neurològicoretraso psicomotor defensa inmunitarios abatidos severo, que predisponen a broncoaspiraciones.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  24. 24. Factores de riesgo Ambiente Distribución estacional. predominan en el invierno, ademas del hacinamiento Medio ambiente: pobreza, medios insalubres, fumadores pasivos, enfriadores, inmunizaciones incompletas y nivel cultural bajo.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  25. 25. Prevención  Buena higiene personal. Evitar hacinamientos, cambios bruscos de temperatura y automedicación. detección de Inmunizaciones contra enfermedades transmisibles. Inmuzación contra bacterias especificas:  vacuna conjugada contra H. Influenzae (Hib).  vacuna contra neumococoR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  26. 26. Etapa subclinica  Agentes causales de infección respiratoria pueden llegar al pulmón por diversas vías: Primaria. Los agentes alcanzan las Secundaria. La vía de entrada de los vías aéreas inferiores (vía gérmenes al tejido pulmonar puede descendente) á partir de nasofaringe ser aérea, pero siempre coexiste con sin tener una enfermedad de base. La alguna alteración inmunitaria o de mayoria son virales y en segundo los mecanismos naturales de lugar bacterianos defensaR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  27. 27. Etapa clínica Clínicamente, existe una infección respiratoria, con fiebre de poca cuantía, seguida por un cuadro respiratorio bajo, en el que predomina el componente broncoobstructivo, con tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  28. 28. Tratamiento Aporte de líquidos, caloñas y proteínas Aseo de fosas nasales Uso de vaporizaciones Medidas generales Uso de antitusivos y mucolíticos Manejo de la fiebre, y el dolor. Se deben administrar antipiréticos cuando la temperatura axilar sea > 38.5 °C o cuando el paciente tiene mucho malestar y no cede con medios físicosR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  29. 29. Medidas especificas  Terapia respiratoria. Está indicada en pacientes con tos productiva o con expectoración, más aún si hay un componente broncoobstructivo asociado La terapia tiene dos pasos básicos:  Hidratación de secreciones.  Técnicas de limpieza bronquial.  Uso de broncodilatadores. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que tengan un componente broncoobstructivo asociado se recomienda el uso de salbutamol a dosis 0.15-0.25 mg/kg/dosis cada 6 h.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  30. 30. Medidas especificas Menores de dos meses desnutrición severa o aguda enfermedad asociada Los pacientes con alguna de las siguientes estridor laríngeo agudo características deben trasladarse de inmediato a convulsiones; un especialista: fiebre persistente por más de cuatro días, o recurrente que no ceda al manejo; enfermedad diarreica aguda asociada a deshidrata-ción de segundo o tercer grado.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  31. 31. Medidas especificas II  Estos pacientes y los que han evolucionado a neumonía grave (dificultad respiratoria agregada) requieren en forma obligada de manejo hospitalario, donde además de las medidas anterio-res se adicionará: Oxigenoterapia: cánula nasal, no se reco-mienda usar a más de 3 L/min Posición del niño. La cabeza y los Soporte hombros deben estar más altos que hidroelectrolitico el resto del cuerpo y en una angulación de 20-30R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  32. 32. Tratamiento antimicrobiano Conocer la probable etiología de la neumonía es esencial para el uso racional de antibióticos. Debido a que sólo en pocas ocasiones se identifica el agente etíológico específico, en la práctica clinica frecuentemente se administra terapia empírica, porlo que los antibióticos que se seleccionen deben tener un espectro suficiente para cubrir los patógenos más frecuentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto el empleo de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMX) en consulta de primer contacto. R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  33. 33. Manejo de antibióticos en neumonía grave  Se debe administrar tratamiento parenteral a los niños con neumonía grave.  La elección por propiedades farmacocinétícas es penicilina cristalina. En menores de dos meses se combina con un aminoglucósido  Si se tiene la sospecha de estafilococo, se debe pensar en el uso de oxacilinasR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  34. 34. Manejo de antibiótico en máxima gravedad  De acuerdo con la OMS, en los casos sugeridos el cloranfenicol es el fármaco de elección para niños menores de dos meses de edad con neumonía grave (100 mg/kg/día vía intravenosa cada 5h) Es eficaz contra neumococo y H. injluenzae, y rara vez hay resistencia. La toxicidad ocurre en dos formas: una dependiente de la dosis, es reversible La otra forma es la anemia aplásica: no y se recomienda monitoreo de Bh cada relacionada con la dosis, irreversible y cinco días, se debe suspender si hay tiene una incidencia de 1:30 000-50 000. leucocitos < 3 000, o plaquetas < 100 000/mL.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  35. 35. Complicaciones y secuelas Las principales son: • Desequilibrio acidobásico con hipoxemia y acidosis respiratoria o mixta. • Insuficiencia cardiaca: taquicardia, ingurgitación venosa yugular, hepatomegalia, edema agudo del pulmón o ambos. • Obstrucción respiratoria que incrementa la insuficiencia respiratoria e hipercapnia. • Infección bacteriana agregada. • Atelectasias. La mayoria de las neumonitis virales, cursan hacia la mejoría en pocos díasR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  36. 36. R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  37. 37. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA • Indica la presencia de una infección general bacteriana, que casi siempre afecta al Neumonía parénquima pulmonar en el compartimiento alveolar. • Cuando las lesiones abarcan ambos pulmones, son multifocales y comprenden diferentes lobulillos Bronconeumonía con infiltrado inflamatorio y exudado intraalveolar.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  38. 38. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA  La neumonía localizada a un área anatómica es bacteriana generalmente y suele ir precedida de una infección viral. •Los pulmones poseen múltiples mecanismos de defensa que cuando se deterioran hacen posible la presentación de neumoníaR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  39. 39. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA 1. Etapa congestiva (12-24 hrs de inicio) Proceso 2. 4. inflamatorio Hepatizaci Resohicion infeccioso. on roja 3. Hepatizacio n gris (4º.5º día)R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  40. 40. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA DIAGNOSTICO  Una historia clínica donde se recopilen:  Antecedentes epidemio-lógicos  Edad  Tiempo de duración de los diversos signos y síntomas  Contacto con enfermos de vías respiratorias,  Tratamientos previos  Estados de inmunosupresión transitoria.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  41. 41. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA El Diagnostico se realiza con el interrogatorio unido a una radiografía de tórax. R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  42. 42. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA La Bh orienta sobre un proceso infeccioso, pero no especifica si el proceso es bacteriano, aunque ciertos hallazgos, como leucocitosis >15 000, neutrofilia y, ocasionalmente, leucopenia pueden orientar sobre esta probable etiología. La velocidad de sedimentación globular aumentada (VSG) > 30 mm/1 h también orienta en forma importante sobre un proceso infeccioso bacteriano más que viral, aunque en ambos casos puede estar elevados. La determinación de gases sanguíneos no sugiere ninguna etiología; sin embargo, permite valorar la severidad, Puede revelar hipoxemia e hipercapnea, que son causadas por perfusión y ventilación alteradas en zonas neumónicas.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  43. 43. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA El hemocultivo debe realizarse en todos los casos, ya que el aislamiento de un germen correlaciona frecuentemente con el agente patógeno del pulmón; sin embargo, su positividad es sólo de 20-40% y puede ser menor cuando ya se han utilizado antibióticos previos a su toma.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  44. 44. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA RECUPERACION COMPLICACIONES. Pleuropulmonares: Derrame Empiema pleural Imágenes Neumotórax Atelectacia Absceso hiperlucidas con pulmonar o sin carácter hipertensivoR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  45. 45. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA Las secuelas pulmonares: Bronquiectasias Disquinecia Estenosis bronquial bronquiales Paquipleuritis FibrosisR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  46. 46. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA *SÌNDROME COQUELUCHOIDE, TOS FERINA* Producido por Bordetella pertussis, Parapertussis, bronchiseptica y adenovirus (tipos 1, 2,3,5 y 6) Inflamación de vías aéreas superiores, siendo su más fiel exponente la tos ferina.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  47. 47. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA Se identifica por un periodo catarral de 1 a 3 semanas, caracterizada por tos, coriza y en forma ocasional, vomito. La contagiosidad es elevada, acercándose a la del sarampión y la varicela.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  48. 48. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA  El síndrome coqueluchoide es producido por varios tipos de bacilos; sin embargo, la forma típica de la tos ferina lo es por Bordetella pertussis en 91 % de los casos.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  49. 49. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA  La mayor frecuencia obedece alas malas condiciones de higiene y hacinamiento en determinadas poblaciones.  En los núcleos densos de población adquieren forma epidé-mica cada 2 a 4 años, brotes que se acentúan en otoño en el Distrito Federal y en verano en el resto de la República MexicanaR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  50. 50. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA  Protección específica. Vacunación  Para la inmunización activa se utiliza el toxoide triple DPT de la Secretaria de Salud, que contiene toxoide diftérico y tetánico, productos de caldo de cultivo de bacilos tratadas con formol y una suspensión de 10 000 millones de B. pertussis de fase I  La vacuna no protege contra el síndrome cuando es causado por B, parapertussis o B. bronchosepdcus.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  51. 51. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA Físiopatogenia En las cuatro variantes El periodo de incubación del sindrome oscila entre 5 y 14 días; coqueluchoide, la Es muy rara la por término medio una trans-misión se hace por transmisión indirecta por semana. La vía aérea por medio de intermedio de objetos contagiosidad en las goti tas de Pflüger; los contaminados, pues el ausencia de tratamiento bacilos penetran al bacilo es muy sus-ceptible se inicia desde el periodo catarral hasta la tercera organismo a través de las a la desecación. semana después del partes altas del aparato primer acceso, ò de 10 respiratorio. días en los adenovirusR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  52. 52. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIASíntomas y signos Periodo CatarralComienzo insidioso con síntomas de infección Durante los 10 días siguientes la tos es cada de vías respiratorias altas. vez más intensa hasta que se presentan los paroxismos Periodo paroxísticoHacia el fínal de la segunda semana la tos se seguidos de inspiración súbita y aguda queacentúa, se vuelve paroxística, con una serie recuerda el canto del gallo, porlo que se le ha de cinco, diez o más golpes de tos rápido llamado coqueluchoideR. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  53. 53. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA  Es frecuente que el ataque sea seguido de vómito y se acompañe de cianosis, que en el lactante menor puede requerir la ad-ministración de oxígeno. Puede producir epistaxis, hemorra-gias subconjuntivales y edema de párpados inferiores. Las crisis son más frecuentes de noche y en habitaciones cerradas.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  54. 54. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA PERIODO DE CONVALESCENCIA El número y la intensidad de los paroxismos .Una infección intercurrente, tal como el disminuyen, persistiendo la tos 2 a 3 semanas catarro común, puede ocasionar la repetición más. de los síntomas hasta semejar la enfermedad. PRONÓSTICO En los casos no complicados el pronóstico es Las muertes ocurren en RN o lactantes bueno; se ensombrece cuanto menor es la pequeños, por asfixia durante el acceso, edad del paciente y con las complica-ciones. neuropatía o encefalopatía.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez
  55. 55. NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA La neumonía es la complicación que causa mayor número de muertes (90%), principalmente en los lactantes menores. La neumomia intersticial es la forma más común. Las convulsiones son una complicación grave de la tos ferina y pueden ser producidas por lesión cerebral de origen hipó-xico en los paroxismos intensos, por hemorragias petequiales, hemorragia subaracnoidea masiva o encefalopatía difusa con atrofia cortical En ocasiones, las lesiones residuales en pulmón, comóbron- quiectasias y lesión cerebral por hemorragia o anoxia, pueden producir incapacidad permanente.R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez

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