Sesion clinica de la Dra Lorena Sanchez

1. TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (HDA)
Lorena Sánchez Andújar, R2 de MfyC
Centro de Salud Vistalegre-la Flota
Medicina Interna (Hospital Morales Meseguer)
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2. Objetivos

Identificar las causas más frecuentes de
HDA.

Importancia de la endoscopia.

Conocer el manejo inicial de la HDA.

Indicaciones del tratamiento conservador
VS cirugía.

Profundizar en el tratamiento de las
etiologías más frecuentes.
#

3. ESQUEMA
1- DEFINICIÓN.
2- ETIOLOGÍA.
3- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
4- MANEJO INICIAL. GENERALIDADES.
5- TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
#

4. DEFINICIÓN

Pérdida de sangre por el aparato digestivo en algún punto
entre el EES y el ángulo de Treitz.

Hematemesis o melenas; ocasionalmente en forma de
rectorragia o de shock, incluso sin hemorragia.

Complicación más frecuente del tracto gastrointestinal.

Una de las complicaciones más graves del aparato
digestivo.

Representa el 7-8% del total de las urgencias.

Frecuente motivo de hospitalización, mortalidad entre el
3% y el 14%.
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5. ETIOLOGÍA
El 80-90% son de causa NO VARICOSA,siendo la ÚLCERA
PÉPTICA la patología más frecuente (40-50%).
En un 5-8%, no se llega a determinar. #

6. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
1) ENDOSCOPIA digestiva alta:
- Exploración de elección: determina etiología e intensidad.
- Debe hacerse en todo paciente con HDA confirmada.
- Objetivos: diagnóstico, pronóstico y terapéutico.
2) ARTERIOGRAFÍA:
- Hemorragia persistente grave, de origen desconocido a pesar de endoscopia.
- Valor diagnóstico y terapéutico.
- Ejemplo: hemobilia.
3) OTROS (poco frecuentes): gamma-grafía con Tecnecio 99, enteroscopia,
cápsula endoscópica y la endoscopia perioperatoria.
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7. MANEJO INICIAL
PROTOCOLOS ESPECÍFICOS Y MANEJO
“MULTIDISCIPLINAR” (especialistas en urgencias,
gastroenterólogos, endocopista capacitado, cirujanos, radiólogos
intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y
profesionales de enfermería).
GENERALIDADES:
1- Confirmación de la HDA.
2- Evaluación hemodinámica..
3- Anamnesis y exploración física.
4- Otras pruebas complementarias (Urgencias)
5- Medidas generales.
6- Importancia de la gastroscopia.
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8. MANEJO INICIAL (I)
1- CONFIRMACIÓN DE LA HDA (hematemesis, melenas):
➢
Tiras reactivas y reacción con agua oxigenada: INESPECÍFICAS.
●
Melenas: falseado por contenido proteico de la alimentación.
●
Aspirado nasogástrico: falsos positivos y falsos negativos.
➢
Sonda nasogástrica: controvertido.
●
Rápido y sencillo.
●
Resultados normales, no excluyen HDA.
●
Resultados anormales por traumatismo del sondaje.
●
¿Mejora el diagnóstico?
●
¿Recidiva, valor pronóstico?
●
No sistemático; criterio del médico.
➢
Enema: eficaz.
●
Muy útil si tacto rectal limpio (ampolla vacía).
●
Periodo de evolución corto (< 8h).
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9. MANEJO INICIAL (II)
2- EVALUACIÓN HEMODINÁMICA: determinación de la TA y FC.

Causa más importante de MUERTE: complicaciones PATOLOGÍA CV de base.

Corrección precoz de la hipotensión: reduce significativamente la mortalidad.

Estabilización hemodinámica (soluciones cristaloides y expansores de volumen) y
corrección de la anemia (derivados hemáticos): primeras dos medidas en pacientes
inestables.

El tipo y la cantidad de fluidos i.v. dependen de la situación clínica.

Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre (gauge 14 ó 16).

ANALÍTICA (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática y renal y
coagulación) y PRUEBAS CRUZADAS.
- ↓Hb y Hto. Anemia normocítica, normocrómica. En las primeras horas no tienen
valor (hemoconcentración).
- UREA plasmática: ↑ 2-3 veces, con CREATININA plasmática normal.
- Cociente Urea/Creatinina ↑ (100:1, será HDA en el 90%).
- Transaminasa ↑AST y ↑ALT: hepatopatía crónica.
- Estudio de coagulación (hepatopatía crónica y diátesis hemorrágica):
Activ.Protrombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl.). #

10. MANEJO INICIAL (III)
3- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
a) ANAMNESIS:

Presentación, características, evolución, síntomas.

Episodios previos, hepatopatía, enfermedades de base.

Toma de gastrolesivos o tóxicos. Betabloqueantes.

Descartar falsos positivos.
b) EXPLORACIÓN:

Constantes (FC, TA, FR).

Cortejo vegetativo, signos clínicos (coloración, estigmas de enf. Hepática,
etc.),

TACTO RECTAL.
4- OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en Urgencias:

Rx PA y LAT TÓRAX

Rx SIMPLE ABDOMEN
#

11. MANEJO INICIAL (IV)
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12. MANEJO INICIAL (IV)
5- MEDIDAS GENERALES:
a) POSICIÓN: Decúbito supino/Trendelenburg (shock) o decúbito lateral (vómitos).
b) RESTAURACIÓN DE LA VOLEMIA.
c) ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (mascarilla tipo Venturi al 30%).
d) MONITORIZACIÓN (frecuente): signos vitales, diuresis horaria y ECG.
e) VALORAR INGRESO EN UCI: hemorragia grave o masiva.
f) CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: Indicaciones de TRANSFUSIÓN:
•
Si Hb < 70 g/l (cifras entre 80-90 g/l), cuando ausencia de hipoperfusión tisular,
enfermedad coronaria o hemorragia aguda.
• Si Hb < 90-100 g/l Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular o
hemorragia activa.
•
Si hematocrito < 20-25%.
•
Pérdida de >30% volumen circulante.
#

13. MANEJO INICIAL (V)
g) CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN:

Hepatópatas crónicos:

Si TP > 3 seg, respecto al control: plasma leucodepleccionado (10ml/kg) y
VITAMINA K i.v. o s.c.(10 mg/24h).

Si < 50000 plaquetas/ microl.: Valorar administrar una Unidad de Plaquetas.

Si tratamiento anticoagulante:

Si presentan valores de anticoagulación supra-terapéuticos. No hay evidencia si
INR (1,5-3).

VITAMINA K i.v. (10 mg).

Interconsulta a Hematología obligatoria.
h) ADMINISTRACIÓN DE PROCINÉTICOS (eritromicina). No se recomienda su uso
sistemático, puede ser útil en pacientes seleccionados.
i) IBP: Se recomienda la administración sistemática de IBP inmediatamente después del
ingreso y antes de la endoscopia. Aunque no debe retrasar la gastroscopia.
j) PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:

En hepatópatas crónicos, ↓riesgo de infección y la mortalidad.

Quinolona i.v. (Cipro 400 mg/12h).

Cefalosporina 3ªG i.v. (Ceftriaxona 2g/24h).
#

14. MANEJO INICIAL (VI)
6- LA IMPORTANCIA DE LA GASTROSCOPIA:

Gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de
hemostasia.

La endoscopia muy precoz (< 12 h): estancias más cortas y costes más bajos; y
reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en pacientes con
signos de hemorragia grave.

En pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación,
puede ser necesario diferir la endoscopia.

Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son:
- Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica.
- Inestabilidad hemodinámica, Hb < 80 g/l.
- Recuento de leucocitos > 12 x 109/l.
#

15. TRATAMIENTO
1) ÚLCERA PÉPTICA:

La mayoría de las úlceras dejan de sangrar de forma espontánea (75%-80%).

Un pequeño subgrupo de pacientes (6-7%) tienen un pronóstico menos favorable.
Factores de riesgo asociados a peor pronóstico:
- Edad: La mortalidad se incrementa con la edad.
- Comorbilidad.
- Enfermedad hepática.
- Ingreso hospitalario.
- Inestabilidad hemodinámica: hipotensión y taquicardia.
- Hemorragia persistente después del ingreso.
- Hematemesis y hematoquecia.
- Aumento urea en sangre: aumento de la necesidad de cirugía.

El 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica.

Datos pronósticos endoscópicos (probabilidad de recidiva): Forrest.
#

16. TRATAMIENTO (I)
(ÚLCERA PÉPTICA)
CLASIFICACIÓN DE FORREST:

Forrest I y IIa: el tratamiento endoscópico reduce significativamente la
probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad.

Forrest IIb: lavado vigoroso y realizar ttº en función de la lesión subyacente.
Si no se desprende el coágulo, inyección a su través.

Forrest III: no ttº endoscópico. Probabilidad de recidiva muy baja (< 5%).
#

17. TRATAMIENTO (II)
(ÚLCERA PÉPTICA)
A) Tratamiento farmacológico de la úlcera péptica:
1- Omeprazol o Pantoprazol iv:

Bolo 80 mg, seguido de bomba de perfusión continua a 8 mg/hora,
durante 72 h.

Después, IBP a dosis estándar por vía oral durante, al menos, el tiempo
necesario para la cicatrización de la ulcera (4 semanas para una úlcera
duodenal y 8 para la gástrica).

Meta-análisis: 21 ensayos controlados aleatorios (IBP: reducción
resangrado y cirugía).

El uso de dosis estándar de IBP vía oral no es útil para disminuir el riesgo
de recidiva.

Si las formulaciones intravenosas no están disponibles, IBP oral dos veces
al día.

Si no nuevas hemorragias dentro de las primeras 24 horas: puede plantearse
pasar a vía oral (Pantoprazol 40 mg/día u Omeprazol 20 mg/día).
#

18. TRATAMIENTO (III)
(ÚLCERA PÉPTICA)
2- Antagonista H2 o Análogos de la Somatostatina: eficacia
limitada. No usarlos en hemorragia NO VARICOSA.
3- Erradicación H.Pylori:

Investigarse y tratar la infección en todos los pacientes.

Reducción de complicaciones y prevención del re-sangrado.

Realizar test para H. pylori (biopsia, test de urea en el aliento): tras
haber pasado, al menos, dos semanas desde el cese del ttºABS (4
semanas) e IBP.

Estrategia alternativa: Ttºempírico en todos los pacientes con HDA por
úlcera péptica (altamente coste-efectiva). Se recomienda comprobar la
ausencia de infección tras el Ttº.
#

19. TRATAMIENTO (IV)
(ÚLCERA PÉPTICA)
4- Suspender el Ttº con AINES, AAS o anticoagulantes.

Sólo se deben prescribir nuevamente si su indicación es clara.

Requieren el empleo concomitante de IBP.

Reiniciar el Ttº antiagregante (AAS o Clopidogrel) lo antes
posible, y como máximo a los 7 días de haberlo suspendido (si no,
aumento significativo de la mortalidad).
#

20. #

21. #

22. #

23. TRATAMIENTO (V)
(ÚLCERA PÉPTICA)
B) Hemostasia endoscópica inicial: tratamiento principal.

Recordar clasificación de Forrest (I, IIa y Iib).

No más allá de las primeras 24 horas.

No hay evidencia de que la endoscopia precoz reduzca la mortalidad.

Distintos métodos: térmicos, de inyección (más usado), mecánicos.

Fracaso de la endoscopia inicial (20%). Se han planteado diversas estrategias:
1. Second-look endoscópico a las 12-24 h: no coste-efectivo; restringido según
el caso:
• Si visualización inicial limitada por la sangre o residuos.
• Si preocupación del endoscopista (¿terapia endoscópica antes fue
subóptima?).
• Si sangrado recurrente, para excluir lesiones que previamente no se han
visto y/o retiro de la úlcera sangrante.
2. “Sonda Doppler” transendoscópica: No disponible.
#

24. TRATAMIENTO (VI)
(ÚLCERA PÉPTICA)
C) Reanudación de la dieta

En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo, o incluso en los de alto riesgo,
puede iniciarse inmediatamente la dieta.

Si riesgo muy alto de recidiva: es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o
líquida durante las primeras 24-48 h, por si fuera necesario repetir la endoscopia
urgente o la cirugía.

IBP a dosis estándar vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la
úlcera.

Plantearse el alta hospitalaria precoz.

No aumenta el riesgo de recidiva.
D) Tratamiento quirúrgico (7% urgente). Reservardo para:

Fracaso endoscópico.

Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (Transf. >3
unidades).

Hemorragia inicial masiva o no controlada.

Dos recidivas leves o una recidiva grave tras la endoscopia.

Hemorragia complicada (obstrucción o perforación). #

25. TRATAMIENTO (VII)
(Varices)
2) HIPERTENSIÓN PORTAL (VARICES ESOFÁGICAS):

Presiones varicosas > 18 mms Hg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz.

MEDIDAS HEMOSTÁSICAS:

Fármacos VASOCONSTRICTORES: pueden iniciarse inmediatamente sin esperar a
realizar endoscopia, si alta sospecha de HDA por varices.
1. TERLIPRESINA (derivado de vasopresina): 1ª elección. Único que reduce mortalidad.
Bolo iv/24h, hasta conseguir 24h sin sangrado. Dosis según peso:
- Si >70kg, 2mg
- Si <50 kg, 1 mg
- Si 50-70 kg, 1.5 mg

Después, 1mg/4h iv, hasta el 5ºdía.

Contraindicaciones: >70 años, asma, IRC, shock séptico, Insuf.Respiratoria, embarazo
y lactancia.

¡OJO! Puede causar necrosis cutánea circundante (extravasación).
2. Somatostatina y su análogo sintético (octreótido) presentan una efectividad similar a la
escleroterapia en el control de la hemorragia por varices (eficacia del 80-90% en el
control inicial). (METOCLOPRAMIDA previa).
#

26. TRATAMIENTO (VIII)
(Varices)

Sonda balón Sengstaken-Blakemore: cuando fracasan los
vasoconstrictores o hemorragia exanguinante.

ESCLEROTERAPIA (Transendoscópica): hasta hace pocos años el
tratamiento de elección (tasa de éxitos inicial:70-90%).

LIGADURA DE BANDAS (Transendoscópica): tratamiento de primera
línea. Misma efectividad en el control del sangrado; menos tasa de
complicaciones.

DPPI (stent transyugular).

CIRUGÍA DE DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA: si fallan las
anteriores.
#

27. TRATAMIENTO (IX)
(Otros)
3) OTRAS CAUSAS DE HDA:
a) ENDOSCOPIA:
1. LESIÓN DE DIEULAFOY
2. SÍNDROME DE MALLORY WEISS (en 1/3 de los casos)
3. ESOFAGITIS (raramente)
4. ANGIODISPLASIAS O MAV (aunque frecuentemente autolimitada)
5. HEMORRAGIA POSTPAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA (suele ser autolimitada)
b) OTROS:
1. HEMOBILIA (embolización transarterial; si no, ligadura quirúrgica)
2. FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS (cirugía urgente obligatoria)
#

28. BIBLIOGRAFÍA
• UpToDate: Treatment of bleeding peptic ulcers. Authors: Rome Jutabha, MD; Dennis M
Jensen, MD. Last literature review version 19.1: enero 2011 | This topic last updated:
noviembre 24, 2010.
• Libro Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de
actuación. 4ª Edición. Luis Jiménez Murillo. F. Javier Montero.
• Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Directores: P. Parrilla
Paricio; E. Jaurrieta Mas; M. Morena Azcoita.
• Fisterrae
• http://www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf
#

29. #

30. #