Este documento describe la enfermedad del dengue, incluyendo: 1) El dengue es una enfermedad febril aguda causada por un arbovirus y transmitida por mosquitos del género Aedes, con un espectro clínico variable. 2) Su rápida expansión la ha convertido en un reto de salud pública a nivel global. 3) El documento proporciona información sobre la epidemiología, patogenia, diagnóstico, clasificación, tratamiento y manejo clínico del dengue.

1. DENGUE
OSCAR MANUEL PINILLOS SENIOROSCAR MANUEL PINILLOS SENIOR
Medicina interna – Cuidados intensivosMedicina interna – Cuidados intensivos

2. Enfermedad febril aguda causada por un
arbovirus y trasmitida por mosquitos del genero
AEDES.
Enfermedad dinámica con espectro clínico
variado.
Su rápida expansión la ha convertido en un reto
de salud publica.
.
DENGUE
Cameron P. Simmons. Dengue, Current concepts. N Engl J
Med 2012;366:1423-32.

3. Período de incubación
De 3 a 14 días.
Período de transmisibilidad
Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya
picado a una persona infectada con el virus del dengue durante el
período de viremia, que ocurre después de un período de incubación
de aproximadamente 7 días.
La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora después de un
período de 7 a 14 días de incubación. El mosquito hembra puede
trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de
10 días (rango: 1 - 42 días).
DENGUE

4. Susceptibilidad
Toda persona que no haya enfermado previamente por el
virus y se traslade a áreas endémicas.
Reservorio Humano.
Vector La hembra del mosquito A. aegypti.Enfermedad febril aguda
causada por un arbovirus y trasmitida por mosquitos del genero
AEDES.
DENGUE

5. Distribución de
Aedes aegypti en el
mundo

6. Re infestación del Aedes aegypti
1930s 1970 2002

7. Las primeras campañas de erradicación
tuvieron éxito
• Financiamiento interno y externo adecuado paraFinanciamiento interno y externo adecuado para
personal, insecticidas y equipo.personal, insecticidas y equipo.
• Énfasis en reducción de fuente.Énfasis en reducción de fuente.
• Insecticida residual eficiente.Insecticida residual eficiente.
• Programas centralizados, verticales con organizaciónProgramas centralizados, verticales con organización
militarista, supervisión estricta y disciplina.militarista, supervisión estricta y disciplina.

8. Razones por el fracaso de la erradicación
• No todos los países estaban dispuestos a erradicar alNo todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes aegypti.Aedes aegypti.
• El programa perdió importancia política en la mayoría de los paísesEl programa perdió importancia política en la mayoría de los países
que obtuvieron erradicación.que obtuvieron erradicación.
• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.
• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.
• Resistencia delResistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados.a los inseticidas organoclorados.
• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

9. La erradicación hemisférica del
Aedes aegypti ya no es realista
• El problema eses de mayor magnitud que el de las
campañas anteriores.
• Recursos insuficientes.
• Resistencia a los programas verticales así como al
uso de insecticidas.
• Falta de insecticidas efectivos.
• Baja prioridad y falta de sostenibilidad.

10. Factores contundentes
• La propia biología del Aedes aegypti
 Capacidad reproductiva
 Criaderos domiciliares
• Urbanización desordenada de centros urbanos.
• Industrialización de desechables.
• Persistencia de neumáticos y plásticos.
• Deterioro o falta de servicios básicos.

11. EPIDEMIOLOGIA
Cameron P. Simmons. Dengue, Current concepts. N Engl J
Med 2012;366:1423-32.

12. El Problema: Dengue
• Es un problema creciente.Es un problema creciente.
• El número de casos en las Américas haEl número de casos en las Américas ha
pasado depasado de 66,011 en 198066,011 en 1980, a más de, a más de
700,000 en 2000700,000 en 2000..
• Las acciones de control que se estánLas acciones de control que se están
implementando no están funcionando.implementando no están funcionando.

13. HCP/HCT/VBD
OPS/OMS
2002
JRA
Casos de dengue 1980–2001
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.0001980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

14. EPIDEMIOLOGIA
GLOBAL STRATEGY FOR DENGUE PREVENTION AND
CONTROL, 2012--2020

15. Epidemias de dengue en las Américas
9 países
2000 2001
Hawaii
11 países

16. Epidemias de dengue 2000–2002
Hawaii

17. Epidemias de dengue 2002
2002
DEN-
3
DEN-
1
DEN-
3
DEN-
?
DEN-
1 >250,000 casosDEN-
3

18. EPIDEMIOLOGIA
Average number of dengue cases in 30 most highly endemic
countries/territories as reported to WHO, 2004–2010
Average number of dengue cases in 30 most highly endemic
countries/territories as reported to WHO, 2004–2010

19. EPIDEMIOLOGIA
INS, DANE 2011INS, DANE 2011
Ciclos epidemicos cortosCiclos epidemicos cortos
90% de la poblacion < 2200 msnm
infestada por A. aegypti
90% de la poblacion < 2200 msnm
infestada por A. aegypti
25.177 casos por año25.177 casos por año
5.2 casos por 100.000 habitantes,
1990
5.2 casos por 100.000 habitantes,
1990
18.1 casos por 100.00 habitantes
en los últimos 5 años
18.1 casos por 100.00 habitantes
en los últimos 5 años

20. EPIDEMIOLOGIA

24. CLASIFICACION DE CASOS
CASO CONFIRMADO
CONFIRMADO POR
LABORATORIO
CONFIRMADO POR NEXO
EPIDEMIOLOGICO
•Perimetro de 200 metros
•Confirmado en lapso de 21 dias

25. PATOGENESIS

26. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
PI: 3-14 DIAS
Fase Febril:
Cefalea, mialgias, artralgias
Mx hemorrágicas leves
Fase Febril:
Cefalea, mialgias, artralgias
Mx hemorrágicas leves
Fase Crítica:
Fuga Vascular sistemica
-Efusiones
-Hemoconcentracion
-Presion de Pulso
-Dolor Abdominal
-Sangrado
Fase Crítica:
Fuga Vascular sistemica
-Efusiones
-Hemoconcentracion
-Presion de Pulso
-Dolor Abdominal
-Sangrado
Fase de Recuperación:
-Reversión de
Permeabilidad
-Segundo Rash
-Fatiga
Primer Dia afebril, mayor riesgoPrimer Dia afebril, mayor riesgo

27. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
Signos de AlarmaSignos de Choque

28. DIAGNOSTICO
Peeling, R. W. et al. Evaluation of diagnostic tests: dengue. Nature Reviews
Microbiology 8, S30–S37 (2010).

29. DIAGNOSTICO
Tanto el aislamiento viral como la detección molecular del virus dengue puede
realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco días de inicio
del cuadro febril, aunque el tercer día de inicio de síntomas es el momento
óptimo.
La muestra debe obtenerse de pacientes que presenten cuadros febriles agudos
con menos de cinco días de evolución desde el inicio de los síntomas, de
acuerdo con las consideraciones dadas por el Laboratorio de Virología del INS.
Conservación y transporte: el tiempo entre la obtención de la muestra y la
remisión al laboratorio debe ser muy corto (pocas horas, máximo dentro de las
48 horas siguientes a la toma de la muestra) debido a que la viabilidad del virus
presente en una muestra, así como la estabilidad del RNA es afectada por los
cambios de temperatura o la conservación prolongada a temperatura ambiente.
Envio : preferiblemente congeladas (-70º C, hielo seco), pero también pueden
ser enviadas garantizando temperatura de refrigeración (4º C); cada envío de
muestras debe estar acompañado de un oficio de remisión en el cual se
especifique el número de muestras y el tipo de examen solicitado; además
deberá incluir la ficha epidemiológica o copia de la historia clínica de cada uno de
los pacientes.

30. DIAGNOSTICO
1. Aislamiento Viral1. Aislamiento Viral
Detección de NS1
A. Intracerebral de ratones
B. Células de mamíferos
C. Intratoracia en Aedes
D. Células de mosquito
A. Intracerebral de ratones
B. Células de mamíferos
C. Intratoracia en Aedes
D. Células de mosquito
2. Identificación Viral2. Identificación Viral IFAIFA
3. Detección del Antígeno3. Detección del Antígeno

31. DIAGNOSTICO
Se puede concluir que la determinación de la proteína viral NS1 es necesaria en
los casos sospechosos de dengue agudo y, junto con la determinación de IgM,
representa un complemento eficiente para el diagnóstico, agilizando la
instauración de un tratamiento

32. DIAGNOSTICO
Identificación de anticuerpos IgM para dengue: los anticuerpos IgM para
dengue aparecen en el suero aproximadamente al quinto día de iniciado el
cuadro febril y persisten dos o tres meses. Su presencia indica infección actual o
reciente.
La muestra debe obtenerse en los casos que presenten cuadro febril con más de
cinco días de evolución, teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratorio
de virología del INS.

33. Reacción en Cadena de Polimerasa-
Transcriptasa reversa RT-PCR
DIAGNOSTICO
Sonda de HibridaciónSonda de Hibridación
InmunoHistoquimica

34. DIAGNOSTICO
Peeling, R. W. et al. Evaluation of diagnostic tests: dengue. Nature Reviews
Microbiology 8, S30–S37 (2010).

35. CLASIFICACION OPERATIVA DE
CASOS
Caso Probable de
Dengue
Caso Probable de
Dengue
Dengue sin Signos de AlarmaDengue sin Signos de Alarma
Dengue con Signos de AlarmaDengue con Signos de Alarma
Dengue GraveDengue Grave
Caso Confirmado
de Dengue
Caso Confirmado
de Dengue
LaboratorioLaboratorio
Nexo EpidemiológicoNexo Epidemiológico

36. CLASIFICACION DE CASOS

37. CLASIFICACION DE CASOS
WHO, 2010WHO, 2010

38. TRATAMIENTO
Tiene Dengue…??Tiene Dengue…??
Tiene Comorbilidades o
signos de alarma…??
Esta en Shock o tiene alguna
otra complicacion…??
Esta en Shock o tiene alguna
otra complicacion…??

39. Caso probable de dengue
Sin signos de alarma
GRUPO A
TRATAMIENTO
• Tolera VO
• Diuresis Cada 6 horas
• NO signos de alarma
1. Reposo
2. Acetaminofen max 3g/dia
3. Abundantes liquidos (2L)
4. Evitar ASA, AINES
5. Revalorar cada 24 horas
1. Reposo
2. Acetaminofen max 3g/dia
3. Abundantes liquidos (2L)
4. Evitar ASA, AINES
5. Revalorar cada 24 horas
• CH
• NS1
• Ig G-M
• CH
• NS1
• Ig G-M
AmbulatorioAmbulatorio

40. TRATAMIENTO
HOSPITALIZARHOSPITALIZAR
• Signos de Alarma
• Comorbilidades (FC, IR, HTA,
DM,Inmunologica, Ca)
• Riesgo Social
1. HTO antes de LEV
2. Cristaloides asi:
• 5-7 cc/kg/hora por 1-2 h.
• 3-5 cc/kg/hora por 2-4 h.
.
1. HTO antes de LEV
2. Cristaloides asi:
• 5-7 cc/kg/hora por 1-2 h.
• 3-5 cc/kg/hora por 2-4 h.
.
Revalorar estado y HTO:
•Si HTO = o Aumenta
LEV 2-3 cc/kg/hora por 2-4 h.
•Si HTO aumenta en Exceso
LEV 5-10 cc/kg/hora por 1-2 h.
Revalorar estado y HTO:
•Si HTO = o Aumenta
LEV 2-3 cc/kg/hora por 2-4 h.
•Si HTO aumenta en Exceso
LEV 5-10 cc/kg/hora por 1-2 h.
Caso probable de dengue
Con signos de alarma
GRUPO B

41. TRATAMIENTO
GRUPO B
HOSPITALIZARHOSPITALIZAR
1. HTO antes de LEV
2. Cristaloides
3. SV cada 1-4 h.
4. HTO cada 6-12h
5. Laboratorio cada 12-24h
• Perfil Renal
• Perfil Hepatico
• Tiempos de Coagulacion
1. HTO antes de LEV
2. Cristaloides
3. SV cada 1-4 h.
4. HTO cada 6-12h
5. Laboratorio cada 12-24h
• Perfil Renal
• Perfil Hepatico
• Tiempos de Coagulacion
Mantener perfusión de órganos, Disminuir LEV
luego de Fase Critica, continuar con VO

42. Metas de ReanimacionMetas de Reanimacion
TRATAMIENTO
U C IU C I
• Severa fuga plasmática
• Hemorragia Severa
• Daño severo de Órgano
• Severa fuga plasmática
• Hemorragia Severa
• Daño severo de Órgano
1. Mejorar Perfusión Central y
periférica
• Signos vitales
• Extremidades calientes
• Llenado capilar < 2 seg.
2. Mejorar Perfusión de Órgano
• Estado de conciencia
• Diuresis > 0.5 cc/kg/hora
Caso probable de dengue
GRAVE
GRUPO C

43. Handbook for Clinical Management of Dengue, WHO 2012

44. CRITERIOS DE EGRESO

45. Control de casos y contactos
Todo paciente con dengue y dengue grave que sea hospitalizado debe
permanecer bajo toldillo durante los primeros ocho días de la fiebre, período en él
cual el ser humano es infectante para el mosquito.
Esta medida inmediata permite cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.
Todo paciente que consulte tempranamente a los servicios de salud y no requiera
hospitalización deberá recibir instrucción sobre la importancia del uso del toldillo
en los primeros ocho días de la enfermedad y el uso de medidas de protección
individual para evitar la infección de nuevos mosquitos. Además, deberá recibir
información sobre los principales signos y síntomas de alarma de la enfermedad
(manifestaciones hemorrágicas, dolor abdominal generalizado, vómito, entre otros)
y la importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente una
complicación u otro enfermo entre la familia o los vecinos.

46. Conducta a seguir cuando hay
fallecimiento del paciente
En caso de mortalidad probable por dengue se deben garantizar muestras de
hígado, bazo, pulmón, cerebro, miocardio, médula ósea y riñón, idealmente.
teniendo en cuenta la diversidad de las complicaciones por dengue y que el
análisis histopatológico de hígado únicamente no es concluyente.
No existe peligro de transmisión de dengue de un cadáver al personal
encargado de realizar procedimiento

47. Para recordar :
Es obligatorio llenar la ficha epidemiológica
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente como va a evolucionar
El 100% de los casos probables de dengue grave y probables de mortalidad
por dengue deben ser confirmados serológicamente por laboratorio
A todo caso probable de muerte por dengue se le debe tomar además de suero
muestras de tejido.
Los salicilatos y AINES están contraindicados en pacientes con dengue
No suministrar medicamentos vía intramuscular
Dipirona puede ser manejado en segundo y tercer nivel
Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en cuidados intensivos