Despliegue de políticas en Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud de España. Eduardo Sierra Pérez. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

1. Despliegue de la Estrategia
de Seguridad en el Sistema
Nacional de Salud
Eduardo Sierra
Agencia de Calidad del SNS
Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad

2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
44,108,530 Habitantes
17 CCAA
Profesionales 2004
Sanitarios
Médicos 194,668
Odontólogos 21,055
Farmacéuticas 57,945
2 ciudades autónomas
Consejo Interterritorial del SNS Enfermería 225,487

3. Seguridad del Paciente. Niveles actuación
MSC-CI Profesional
Consejeria y
Servicio de Salud
Político
Institución
Lineas Proyectos y Práctica clínica
Estrategicas Programas segura

4. PLAN DE CALIDAD PARA EL SNS
ESTRATEGIA Nº 8:
MEJORAR LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN EL SNS
http://www.msc.es/seguridaddelpaciente.es

5. LINEAS ESTRATEGICAS. SEGURIDAD PACIENTES
Alianzas y
estrategias Sistema Información
y Notificación
Sensibilización Prácticas clínicas
Y Cultura seguras Investigación
Información
Participación Participación de
internacional pacientes
Percepción
Formación

6. Agentes y colaboradores de la Estrategia
Universidades
Agencia
Calidad
SSCC
Agencias
Escuelas
Proyectos
Profesionales
CCAA
PACIENTES

7. Vías de financiación
CONVENIOS
FONDOS PARA LA
PRÁCTICAS SEGURAS
COHESIÓN
Comunidades
Autónomas

8. Objeto de los proyectos financiados
• Consecuencia de la función de coordinación
del SNS que tiene el MSC
• Contribuyen a fomentar la cohesión del SNS
• Pretenden garantizar la máxima calidad en la
atención a los ciudadanos.
• Pone a disposición de los profesionales
herramientas útiles para la mejora de
seguridad de pacientes.
SNS: Sistema Nacional de Salud
MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo

9. Metodología
• La Agencia de Calidad define las líneas de
actuación. Se aprueban en el CI del SNS
• Cada Comunidad Autónoma elige las líneas
de actuación más acordes con sus
necesidades, preferencias o que
complementen sus propias políticas.
• El diseño de los proyectos lo realizan los
profesionales implicados.
• La Agencia de Calidad evalúa y valida los
proyectos
• La participación es voluntaria
SNS: Sistema Nacional de Salud
CI: Consejo Interterritorial

10. Fondos para la Cohesión. Desarrollo
cronológico de las líneas
2007
2006
2005
Estudios de E Adversos
Proyectos de mejora Higiene manos
Sistemas de Identificación de pacientes
Información y Formación en Seguridad de Pacientes
Creación de U Funcionales de Gestión de Riesgos
Prácticas Seguras AP
6.000.000 € 5.053.521 € 5.000000 €
15 CCAA+Ingesa. Excluidos Navarra y País Vasco
por regímenes fiscales especiales.

11. Fondos de Cohesión 2005-2007. 16 CCAA
100% 94% 94% 94%
63%
56%
ón
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os
P
ón
s
A
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G
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U
ig
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E
P
f
H
In
Porcentaje CCAA

12. Convenios CCAA 2006/2007/2008
• Implantar Unidades Funcionales de
Gestión de Riesgos
• Conocer la percepción de los
profesionales sobre Seguridad
• Implantar Sistemas de Notificación de
Incidentes y Efectos Adversos
• Asegurar el cumplimiento de las últimas
voluntades de los pacientes
• Implantar 8 prácticas seguras.

13. Nº CCAA . Adherencia a cada línea.
16
14
12
10
8
16
13
12
6
4 8
8
2
0
U funcionales Percepcion S Notificació U voluntades P seguras

14. Convenios CCAA 2006/2007/2008
Prácticas Seguras
1. Prevenir las complicaciones de la anestesia.
2. Prevenir fracturas de cadera en pacientes
sometidos a cirugía.
3. Prevenir úlceras por presión en pacientes
ingresados.
4. Prevenir el Trombo-embolismo Pulmonar (TEP)/
Trombosis Venosa Profunda (TVP) en pacientes
intervenidos.
5. Prevenir la infección en herida quirúrgica.
6. Promover la práctica de manos limpias en todos
los centros asistenciales.
7. Prevenir la cirugía en lugar equivocado.
8. Prevenir los errores debidos a medicación.

15. Convenios Buenas Prácticas
2006-2008. 16 CCAA
10 10
8 8
7
5
4 4
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x
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a
M
g
In
Lu
Nº Proyectos
Firmados: 2006/07= 11 CCAA+ INGESA; 2007= País Vasco;
2007/08= Extremadura, Navarra, Rioja

16. An
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
0
500.000
3.000.000
da
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18.351.097€
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Total:
Ar
2006/2008
ag
ón
Ex
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ur
a
M
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c ia
Ba
le
ar
es
Ri
oj
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IN
G
ES
A
Presupuesto proyectos por CCAA
MSC:
13.175.346€

17. Reflexiones finales
• Todas las líneas están avaladas científicamente como
elementos que mejoran la seguridad.
• Coinciden con los programas de la Alianza de la OMS, y las
recomendaciones de otras organizaciones: UE, CE, OCDE…
• La cantidad de proyectos evaluados ha sido muy importante.
• Dentro de la misma línea, los proyectos aportan gran riqueza
y originalidad en los enfoques para conseguir los mismos
fines.
• El intercambio de información entre CCAA, y la difusión que
realiza la AC de herramientas y diseños para implementar
buenas prácticas, es un gran VALOR AÑADIDO de esta
estrategia.

18. Despliegue de la Estrategia
de Seguridad en las
Comunidades Autónomas
Eduardo Sierra
Agencia de Calidad del SNS
Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad